神经根性颈椎病.ppt

神经根型颈椎病 Cervical Radiculopathy 2/26/2023 中国现行颈椎病分型法 颈型颈型 神经根型神经根型 脊髓型脊髓型 椎动脉型椎动脉型 食道压迫型食道压迫型 混合型混合型 脊髓前中央动脉受压型脊髓前中央动脉受压型 2/26/2023 颈椎病X线片特征 神经根型颈椎病临床特点 多有间歇性发作的病程多有间歇性发作的病程 神经根牵拉试验阳性神经根牵拉试验阳性 一侧性颈臂神经根痛与牵拉有关一侧性颈臂神经根痛与牵拉有关 颈椎横突处压痛颈椎横突处压痛 2/26/2023 头、颈、肩、上胸背臂痛或串麻，感觉及运动障碍与颈脊神经根分布相一致。颈椎僵硬，活动受限，头后仰压颈试验阳性及椎间孔挤压试验阳性。臂丛牵拉试验阳性，头后仰时在病变相应节段的项韧带可触及囊性变。X片显示颈椎生理弧度变直或反弓，椎间隙变窄，椎体骨质增生，相应节段有时出现项韧带钙化。应与颈肩背筋膜炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、颈椎结核、腕管综合症，肿瘤等疾病相鉴别。2/26/2023 病例分析 主诉：反复颈项不适20余年，突然加重伴右肩背及右上肢剧烈疼痛5天 5天前无明显诱因下出现右侧颈部疼痛，下连肩臂，疼痛一夜间尤为剧烈，连续数天夜晚不能入睡。右侧肩背部压痛，右上肢麻木无力，右肩活动不受限 疼痛情况：右侧颈部疼痛，下连肩臂，夜间尤为剧烈，连续数天夜晚不能入睡。右侧肩背部压痛。活动受限情况：右肩及上肢活动不受限 其他情况：右上肢麻木无力 压痛情况：右侧颈项部约颈3、4体旁及右肩胛骨外侧缘 2/26/2023 病例分析 颈部生理弧度尚在，颈部稍僵硬，右侧斜方肌及颈4-颈6棘突旁及右肩胛骨外侧缘有明显压痛。但双上肢活动自如，臂丛牵拉试验（），转颈试验（-），右手肌力IV级，皮肤感觉正常。桡骨膜反射、肱二头肌、肱三头肌肌腱反射正常，霍夫曼征（-）。病理反射未引出。右肩活动基本正常。影像学 2/26/2023 本型亦较为多见，在急性期，患者颈部因疼痛本型亦较为多见，在急性期，患者颈部因疼痛活动明显受限。主要原因是受累关节突关节呈活动明显受限。主要原因是受累关节突关节呈急性炎症，关节滑膜及关节囊炎性肿胀，常合急性炎症，关节滑膜及关节囊炎性肿胀，常合并关节积液，邻近的神经根及并关节积液，邻近的神经根及窦椎神经窦椎神经支受到支受到刺激，病人多有颈肩部肌紧张，部分病人颈肩刺激，病人多有颈肩部肌紧张，部分病人颈肩部肿胀。部肿胀。慢性发病病人，颈部向患侧旋转活动时，慢性发病病人，颈部向患侧旋转活动时，由于受累关节移位，故常呈不同程度活动受限，由于受累关节移位，故常呈不同程度活动受限，颈部后伸运动因单侧或双侧颈部后伸运动因单侧或双侧脊神经脊神经根受刺激或根受刺激或受压所致，其表现为与脊神经根分布区相一致受压所致，其表现为与脊神经根分布区相一致的感觉运动及反射障碍，预后大多较好。的感觉运动及反射障碍，预后大多较好。概述概述 2/26/2023 本型颈椎病引起各种临床症状本型颈椎病引起各种临床症状的机制有三：的机制有三：一是各种致压物直接对脊神经根造成压迫牵拉以及局部继发的反应性水肿等，此时表现为根性症状；二是通过根袖处硬膜囊壁上的窦椎神经末梢支而表现出颈部症状；三是在前两者基础上引起颈椎内外平衡失调，以致椎节局部的韧带、肌肉及关节囊等组织遭受牵连产生症状(例如受累椎节局部及相互依附的颈长肌、前斜角肌和胸锁乳突肌等均参与构成整个病理过程的一个环节)。2/26/2023 临床表现临床表现 颈部症状颈部症状 视引起根性受压的原因不同而可轻重不一。主要因髓核突出所致者，由于局部窦椎神经直接遭受刺激而多伴有明显的颈部痛、椎旁肌肉压痛及颈部立正式体位，颈椎棘突或棘突间的直接压痛或叩痛多为阳性，且这些表现尤以急性期为明显。如系单纯性钩椎关节退变及骨质增生所致者，则颈部症状较轻微，甚至可无特殊发现。2/26/2023 根性痛 最为多见，其范围与受累椎节的脊神经根分布区域相一致(图1)。此时必须将其与干性痛(主要是桡神经干、尺神经干与正中神经干)和丛性痛(主要指颈丛、臂丛和腋丛)相区别。与根性痛相伴随的是该神经根分布区的其他感觉障碍，其中以手指麻木、指尖感觉过敏及皮肤感觉减退等为多见。2/26/2023 根性肌力障碍根性肌力障碍 以前根先受压者为明显早期肌张力增高，但很快即减弱并出现肌萎缩。其受累范围也仅局限于该脊神经根所支配的肌组。在手部以大、小鱼际肌及骨间肌为明显。亦需与干性及丛性肌萎缩相区别并应与脊髓病变所引起的肌力改变相区别。必要时可行肌电图或皮质诱发电位等检查以资鉴别。2/26/2023 腱反射改变 即受累脊神经根所参与的反射弧出现异常(图2)早期呈现活跃，而中、后期则减退或消失，检查时应与对侧相比较。单纯根性受累不应有病理反射，如伴有病理反射，则表示脊髓同时受累。2/26/2023 定位诊断定位诊断 颈颈3神经根神经根 由于颈3神经根后根神经节靠近硬膜囊，易受增生肥大的颈3钩突和上关节突压迫，而颈23椎间盘突出则不易对神经根形成压迫。疼痛剧烈、表浅，由颈部向耳廓、眼及颞部放射，患侧头部、耳及下颌可有烧灼、麻木感。体检有时可发现颈后、耳周及下颌部感觉障碍。无明显肌力减退。颈颈4神经根神经根 常见，以疼痛症状为主，疼痛由颈后向肩胛区及胸前区放射，颈椎后伸可使疼痛加剧。体检时可见上提肩胛力量减弱。2/26/2023 颈颈5神经根神经根 感觉障碍区位于肩部及上臂外侧，相当于肩章所在部位。主诉多为肩部疼痛、麻木、上肢上举困难，难以完成穿衣、吃饭、梳头等动作。体检时可发现三角肌肌力减退，其他肌肉如冈下肌、冈上肌及部分屈肘肌也可受累，但体检时难以发现。肱二头肌反射也可减弱 颈颈6神经根神经根 常见，仅次于颈7神经根受累。疼痛由颈部沿肱二头肌放射至前臂外侧、手背侧(拇指与食指之间)及指尖。早期即可出现肱二头肌肌力减退及肱二头肌反射减弱，其他肌肉如冈上肌、冈下肌、前锯肌、旋后肌、拇伸肌及桡侧腕伸肌等也可受累。感觉障碍区位于前臂外侧及手背“虎口区”。2/26/2023 颈颈7神经根神经根 最为常见。患者主诉疼痛由颈部沿肩后、肱三头肌放射至前臂后外侧及中指，肱三头肌肌力在早期即可减弱，但常不被注意，偶尔在用力伸肘时方可察觉。有时胸大肌受累并发生萎缩，其他可能受累的肌肉有旋前肌、腕伸肌、指伸肌及背阔肌等。感觉障碍区位于中指末节。颈颈8神经根神经根 感觉障碍主要发生于环指及小指尺侧，患者主诉该区麻木感，但很少超过腕部以下部位。疼痛症状常不明显，体检时可发现手内在肌肌力减退。2/26/2023 神经根型颈椎病的症状有以下几点神经根型颈椎病的症状有以下几点 疼痛；主要发生在颈肩、颈项、肩背及头部、上肢和手部。疼痛多为钝痛、酸痛、灼痛、或隐隐作痛，或触电样串痛。个别急性发作者疼痛剧烈，以致病人坐卧不安，日夜不眠，甚至将头和手向墙壁撞去。咳嗽、打喷嚏、大便、深呼吸，以及枕头不当和颈部疲劳均可使疼痛加重。头颈部的活动，或某种姿势或体位的改变，往往能加重或缓解疼痛，并可引起突然的窜痛。有的病人可有胸部及乳房部的疼痛。麻木：麻木往往和疼痛部位相同，二者常相伴随，但麻木多出现在手指和前臂。麻木的程度不同，有的仅有指尖发胀、麻木，严重的手、前臂、上臂、肩背部和头颈部都可出现麻木感，因而易被烧伤和烫伤。颈部活、动或某一姿势时麻木加重，有的病人夜里加重，麻木的同时病人往往感到肢体酸困不适。其它如头晕、头沉、颈项部酸困、发僵以及背部有重物压迫感。伴有植物神经和血管功能不全者，可出现手及上肢发凉发热、皮肤潮湿、潮红、苍白、发绀或肿胀，以及指甲无光泽、变形等表现。2/26/2023 医生检查时可有以下体征出现 颈部僵硬，活动不便或受限。肌肉痉挛，在病变相应的棘突周围或相应区域出现压痛点，如耳后、肩背部等。头部可有偏歪或强制体位。病变棘突偏斜，棘间不等宽；上肢肌肉如手内在肌和前臂肌可萎缩变细；棘上韧带压痛，或有肿胀、钝厚、条索状剥离感等。压头试验、上肢牵拉试验阳性，前屈转头试验阳性。手指及前臂的感觉减退，少数出现感觉过敏区，往往为病变节段受刺激引起。手指及前臂的肌力减退，肌张力降低及肌肉萎缩，以手内在肌最为明显。肱二头肌反射、肱三头肌反射及挠骨骨膜反射减弱或消失，亢进者少见。正位X线上可见颈椎侧弯、钩椎关节不对称、骨质增生、椎间隙狭窄等；侧位片上可见颈椎生理曲度的改变，如变直、中断、成角、反张等变化，也可见颈椎间滑移，椎间隙变窄、骨刺形成，椎管韧带骨化等表现；斜位片可以见到椎间孔有骨刺存在，椎间孔狭小、钩椎关节增生等改变。2/26/2023 触诊 后颈部棘突及软组织检查所见，在对寰椎横突及颈2颈7棘突触诊检查时，可发现患椎多有病理性移位。在寰椎，表现为患椎横突向一侧后方旋转移位，压痛；对侧横突移向前方，局部有空虚感。在颈2颈7，患椎横突向一侧呈旋转和侧方移位，患侧叉沟部骨片压痛；移位侧患部上一颈椎的下关节突隆起，关节囊肿胀、压痛。患侧颈肌紧张，移位对侧下关节突关节有轻度压痛。寰、枢椎旋转时，从其后弓穿出的枕大神经如受累，寰、枢椎后弓中线外侧2横指部有压痛。一小部位病人并无颈椎关节突关节移位，引起临床症状的主要病因为颈肩部软组织的炎症性病变，手指触诊检查可发现一些体征：1.附于颈椎棘突部周围的腱膜剥离，压痛。2.一侧或多侧颈椎棘突旁回旋肌有砾轧感，压痛。3.一侧关节突关节囊部肿胀、压痛。2/26/2023 臂丛牵拉试验臂丛牵拉试验：检查者站于患者侧方，一手扶患者头颈，一手握患者手臂外展，同时两手向相反方向牵拉，若患者感放射痛，或疼痛加重，即为阳性。压颈试验压颈试验：患者坐位，检查者站患者身后，将患者头颅后伸或侧偏，下压头颅出现颈肩痛或放射痛，即为阳性。上肢腱反射检查上肢腱反射检查：主要检查肱二头肌及肱三头肌腱反射。支配肱二头肌的主要神经为颈6神经，肱三头肌为颈7神经。在早期病变，这些神经根如受到刺激可呈现腱反射活跃，损害性病变则腱反射减退或消失。2/26/2023 感觉检查感觉检查：痛觉改变及肌萎缩根性病变时病人浅部痛觉改变及肌萎缩体征局限于相应的皮节和肌节。多数病人表现为颈肩部及上肢肌肉呈轻度肌力减弱和肌萎缩。影像学检查：X线片线片：可发现病变椎间隙狭窄或增生，颈椎曲度改变。伸屈位片可见病变节段出现椎间不稳，斜位片可见骨刺造成椎间孔狭小；核磁共振核磁共振：对脊髓和椎间盘可清楚显示，可以显示退变椎间盘或增生的骨刺对神经根的挤压，但有时压迫神经根的突出物较小，不易看清，必须仔细辨认。非手术治疗基本方法 良好的睡眠体位良好的睡眠体位 颈部制动颈部制动 有节奏调节的工作体位有节奏调节的工作体位 轻量级头颈牵引轻量级头颈牵引 2/26/2023 颈椎牵引法颈椎牵引法 牵引作用牵引作用:制动制动 解痉解痉 减压减压 牵引方式牵引方式:间断、持续间断、持续 牵引体位牵引体位：坐位、卧位：坐位、卧位 头颈位置头颈位置:颈略伸颈略伸1520度度 牵引重量牵引重量：23kg 牵引时间牵引时间：34周周 2/26/2023 颈椎牵引作用机制颈椎牵引作用机制 增宽椎间隙、恢复颈推的稳定性及其正常生理功能。缓解肌肉痉挛，剥离、松解粘连组织，消除炎症、水肿。牵开嵌顿的关节囊，以促进椎体滑脱和钩椎关节错位的整复。增大推间孔、椎间隙，牵开有皱褶或骨化的韧带，使受压的神经根、脊髓得以缓解，改善其血液供应，有助于神经组织功能的恢复。牵引后每个椎间隙可增宽2.5-5毫米，有利于突出椎间盘（髓核及其纤维环组织）复位。牵开迂曲的椎动脉，恢复颈椎与椎动脉长度的比例关系，保持推动脉通畅，维持正常脑血液供应，恢复正常脑组织功能。2/26/2023 颈部制动颈部制动 颈部围领颈部围领 颌胸支架（石膏）颌胸支架（石膏）头环石膏背心（头颈胸石膏头环石膏背心（头颈胸石膏 2/26/2023 理疗问题 理疗作用理疗作用 减轻炎性水肿、改善血供减轻炎性水肿、改善血供 解除肌痉挛、延缓退变解除肌痉挛、延缓退变 治疗方法治疗方法 透热、感应电、直流电、高频电透热、感应电、直流电、高频电 药物导入（醋疗）、波和磁等药物导入（醋疗）、波和磁等 2/26/2023 药物治疗 药物作用药物作用