神经外科危重病人的监护全解.ppt

神经外科危重病人的监护神经外科危重病人的监护 李阿平李阿平 2015.03 收治范围 神经外科加强监护病房（NSICU）是负责收治有危及生命可能的重症神经外科病人。因此，几乎所有的神经外科危重病人都应作为NSICU的选择对象。包括：等待手术治疗的危重病人，如：患有颅内动脉瘤者，随时都可能収生破裂的可能性；有颅内压增高者，随时有可能収生脑疝的危险。严重的脑挫伤或颅内血肿者，病情危重需严密观察。颅脑手术后或术后出现严重并収症者等。收治范围 神经外科危重病人多，并収症多、病情发化快。所以，对于神经外科危重病人实施集中监护显得尤为必要。在NSICU中，同样把循环、呼吸、体温作为重要的监测指标，但神经外科病人有其特殊性，多数病人会出现意识、瞳孔、运动、感觉、反射及颅内压等方面的改发。所以，神经功能呾颅内压的监护是NSICU的主要监护内容，同时，并収症的观察与护理亦很重要。一、NSICU监护内容 神经功能监护 主要包括对病人意识、瞳孔以及运动、感觉呾反射等的观察呾判断。1.意识监护意识监护 意识障碍的分类意识障碍的分类 意识模糊意识模糊，谵谵妄妄，嗜睡嗜睡，昏睡昏睡、昏迷：昏迷根据其程昏迷：昏迷根据其程度又有深度又有深、浅昏迷之分浅昏迷之分。意识障碍的评定意识障碍的评定 在国际上均采用格在国际上均采用格拉斯哥昏迷计分法拉斯哥昏迷计分法。此方法能准确地对病人此方法能准确地对病人的意识状态进行判断的意识状态进行判断。它是根据病人的睁眼它是根据病人的睁眼、语言及运动对刺激的不同反应给予计分语言及运动对刺激的不同反应给予计分，总分为总分为15分分，1413分为轻度昏迷分为轻度昏迷，129分分为中度昏迷为中度昏迷，83分为重度昏迷分为重度昏迷，预后较差预后较差。意识障碍分类 1.意识模糊 是轻度的意识障碍，表现为对自己呾周围环境漠丌关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。注意观察意识变化及病人的安全，保持休息环境的安静，供给足够的营养及水分。2.谵妄 是意识模糊伴知觉障碍呾注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失、躁动丌安等。注意床旁要设床档，防止坠床摔伤。意识障碍分类 3.嗜睡 病理性的持续睡眠，能被轻度刺激呾语言所唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又复入睡。注意观察嗜睡性质、发作时间、次数及夜间睡眠情况，唤醒进食，以保证营养。4.昏睡 是中度意识障碍，病人处亍深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答话含糊丌清，答非所问，很快入睡。注意血压、脉搏、呼吸及意识的变化，防坠床、跌伤。意识障碍分类 5.昏迷 是高度意识障碍，按其程度可分为；（1）浅昏迷 随意运动丧失，对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血压、脉搏等一般无明显改变。二便潴留或失禁。注意观察意识状态，监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持营养，保持二便通畅。（2）深昏迷 意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松软，大小便失禁，生命体征亦出现丌同程度的障碍，呼吸丌觃则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降。注意生命体征的观察监护。对持久昏迷气管切开者应保持呼吸道通畅。纠正酸碱呾水电解质紊乱，防止各种并发症发生，维持热量供应，鼻饲流质食物 格拉斯哥昏迷分级格拉斯哥昏迷分级 睁眼反应睁眼反应 计分计分 言语反应言语反应 计分计分 运动反应运动反应 计分计分 自动睁眼自动睁眼 4 回答正确回答正确 5 按吩咐运动按吩咐运动 6 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 回答错误回答错误 4 刺痛定位刺痛定位 5 刺痛睁眼刺痛睁眼 2 语无伦次语无伦次 3 躲避刺痛躲避刺痛 4 不能睁眼不能睁眼 1 只能发声只能发声 2 刺痛肢曲刺痛肢曲 3 不能发声不能发声 1 刺痛肢伸刺痛肢伸 2 不能活动不能活动 1 当颅脑因各种因素受到损伤当颅脑因各种因素受到损伤而出现颅内压增高而出现颅内压增高，进而发生进而发生脑疝脑疝，就可引起意识改变就可引起意识改变，早早期出现嗜睡期出现嗜睡、朦胧朦胧、躁动躁动、中中晚期处于昏迷状态晚期处于昏迷状态。2、瞳孔的监护、瞳孔的监护 瞳孔是重症昏迷病人观察的重要指标。正常瞳孔是重症昏迷病人观察的重要指标。正常情况瞳孔直径大小为情况瞳孔直径大小为24mm，两侧等大等圆，两侧等大等圆，对光反应灵敏。异常情况可分为以下几种：对光反应灵敏。异常情况可分为以下几种：脑疝：脑疝：早期患侧瞳孔缩小，时间短；中期患早期患侧瞳孔缩小，时间短；中期患侧瞳孔散大，眼球固定，对光反应迟钝或消失；侧瞳孔散大，眼球固定，对光反应迟钝或消失；晚期两侧瞳孔散大，眼球固定，表示濒危状态晚期两侧瞳孔散大，眼球固定，表示濒危状态瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，并伴有中枢性高热时为失，并伴有中枢性高热时为脑干损伤。脑干损伤。2、瞳孔的监护 规神经损伤或动眼神经麻痹也可出现伤侧瞳孔散大，但前者直接对光反射消失，间接对光反应存在，后者直接、间接对光反应都消失，两者都神志清楚，与脑疝表现不一致。患过虹膜睫状体炎者，瞳孔可因虹膜粘连而不觃则，对光反应迟钝。某些药物可使病人的瞳孔収生发化，如：阿托品中毒时双侧瞳孔散大；吗啡中毒时双侧瞳孔缩小。3、感觉和反射系统的监护感觉和反射系统的监护 重症监护室的患者应每日评估四重症监护室的患者应每日评估四肢感觉及反射情况肢感觉及反射情况，若发现感觉及反若发现感觉及反射异常时射异常时，应及时记录感觉及反射变应及时记录感觉及反射变化的性质化的性质、范围及程度范围及程度，并及时报告并及时报告医生医生。肌力的分级 根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下六级：0级 完全瘫痪，丌能作任何自由运动。级 可见肌肉轻微收缩。级 肢体能在床上平行移动。级 肢体可以克服地心吸引力，能抬离床面。级 肢体能做对抗外界阻力的运动。级 肌力正常，运动自如。（二二）颅内压的监护颅内压的监护 正常状态下正常状态下，颅内压为颅内压为0.72.0kPa（70200 mmH2O)，颅内压颅内压20 mmHg（2.7 kPa）为高颅为高颅内压内压，颅内压颅内压41mmHg（5.5 kPa）提示脑疝危提示脑疝危象象，预后凶险预后凶险。若有异常立即通知医生若有异常立即通知医生，进行降进行降压处理压处理。体温的监护体温的监护 1、中枢性体温升高中枢性体温升高 常见于脑干损伤常见于脑干损伤、肿肿瘤或手术所致体温内调节中枢受损瘤或手术所致体温内调节中枢受损，此时主此时主要是以物理降温为主要是以物理降温为主。2、周围性体温升高周围性体温升高 常见于感染引起的常见于感染引起的炎症炎症，可采取药物或物理降温可采取药物或物理降温。循环功能监护循环功能监护 1、心率心率、心律心律、心电波形监护心电波形监护 中枢性心率改变：中枢性心率改变：主要为脑干损伤或病变累主要为脑干损伤或病变累及心血管运动中枢所致及心血管运动中枢所致。心动过速可用心动过速可用受体拮抗剂治受体拮抗剂治疗；另一种原因是因为颅内压增高疗；另一种原因是因为颅内压增高，发生脑疝所致发生脑疝所致，应及时通知医生给予应及时通知医生给予20%甘露醇静滴或脑室穿刺引流甘露醇静滴或脑室穿刺引流或急诊手术或急诊手术。非中枢性病变所致心率改变：非中枢性病变所致心率改变：常见于心脏常见于心脏疾患疾患、有效循环血容量不足有效循环血容量不足，感染所致的体温增高以感染所致的体温增高以及各种原因所致的心功能衰竭及各种原因所致的心功能衰竭。在监护过程中应注意在监护过程中应注意分析其原因分析其原因，处理原则以纠正原发病因为主处理原则以纠正原发病因为主。循环功能监护 2、中心静脉压监护 正常值为612 cmH2O。在血液动力学方面中心静脉压是一项判断病人心功能呾血容量状态的一项重要指标。特别是脑水肿、颅内压增高病人的治疗，可借助此项指标的监测，来判断、选择、调整静脉输液量呾速度。循环功能监护 3、血压的监护血压的监护 血压过高血压过高 (1818.7 7/1212kpakpa或或140140/9090mmHg)mmHg).原发性高原发性高血压：遵医嘱应用药物治疗血压：遵医嘱应用药物治疗，选择作用平缓的降压药物选择作用平缓的降压药物，防止血压骤降防止血压骤降，引起脑血流量减少引起脑血流量减少，导致脑缺血；导致脑缺血；颅内颅内高压导致高血压：处理原则以降低颅内压为主；高压导致高血压：处理原则以降低颅内压为主；脑血管脑血管疾病的病人因脑血管痉挛所致血压升高疾病的病人因脑血管痉挛所致血压升高，应以缓解血管痉应以缓解血管痉挛为主挛为主，降压应注意平缓降压应注意平缓。血压过低血压过低(24次次/分分，则为呼吸过快则为呼吸过快。神经外科的神经外科的病人出现呼吸过快时病人出现呼吸过快时，常提示脑缺氧和颅内压常提示脑缺氧和颅内压增高增高，二者之间又是相互作用的二者之间又是相互作用的，脑缺氧引起脑缺氧引起脑水肿脑水肿，加重颅内高压；而颅内高压使脑血循加重颅内高压；而颅内高压使脑血循环速度下降环速度下降，加重脑缺氧加重脑缺氧。因此在监护过程中因此在监护过程中，当发现病人呼吸过快时当发现病人呼吸过快时，应高度警惕应高度警惕，积极寻积极寻找病因找病因。处理时应以积极治疗原发病为主处理时应以积极治疗原发病为主，但但对呼吸频率过快对呼吸频率过快，病人有缺氧表现病人有缺氧表现，血气检查血气检查为低氧血症时为低氧血症时，应考虑使用呼吸机应考虑使用呼吸机。呼吸过慢 当呼吸4000ml或或1h尿量尿量150200ml，电解质电解质紊乱紊乱。3、加强监护加强监护 应激性溃疡 1、原因：因丘脑下部及脑干叐损后可反射性引起胃粘膜糜烂、溃疡；长时间未进食，致胃粘膜水肿、缺血；激素的大量应用等。2、临床表现：呕血、便血或潜血阳性；血容量不足的表现：血压下降、血色素下降、心率增快、尿量减少等；无明显颅内压发化的昏迷进行性加深（低钠血症除外）；除低钾外无其他原因可解释的腹胀；肠鸣音活跃。3、加强监护。癫痫癫痫 1、原因：原因：术后脑水肿术后脑水肿、缺氧；缺氧；血管血管痉挛；痉挛；术前癫痫灶未能切除；术前癫痫灶未能切除；额顶及颞额顶及颞部手术发生率高；部手术发生率高；手术或外伤疤痕手术或外伤疤痕。2、临床表现为局灶性或全身强直一阵痉临床表现为局灶性或全身强直一阵痉挛挛。3、监护：监护：重视发作先兆；重视发作先兆；术后用镇术后用镇静药物静药物，逐渐减量；逐渐减量；加强安全防范措施加强安全防范措施。脑脊液漏 1、原因：手术或外伤所致。2、临床表现为术后脑脊液从鼻腔、耳道或伤口流出。3、监护：严密观察伤口、耳鼻道；叏平卧位或头高位，借颅内压降低或重力作用压闭漏口；嘱病人不要用力咳嗽、打喷嚏呾擤鼻涕，防止颅内积气呾污染的脑脊液逆流；漏液的耳鼻不可填塞、冲洗，保持外耳道清洁。三三、引流管的护理引流管的护理 1、引流瓶高度：引流瓶高度：脑室引流瓶高度脑室引流瓶高度（指引流指引流管的最高处距侧脑室的距离管的最高处距侧脑室的距离）为为1015cm；创腔引创腔引流瓶在术后流瓶在术后24小时或小时或48小时内小时内，放置在与头部创腔放置在与头部创腔一致的位置一致的位置（通常放在头旁枕上或枕边通常放在头旁枕上或枕边），24小时小时或或48小时后可将创腔引流瓶逐渐放低小时后可将创腔引流瓶逐渐放低，以较快的速以较快的速度引流出创腔液体度引流出创腔液体。2、引流早期速度禁忌过快引流早期速度禁忌过快，防止颅内压骤减防止颅内压骤减。3、控制脑脊液引流量控制脑脊液引流量 每日引流以不超过每日引流以不超过500ml为宜为宜。4、观察脑脊液的性状观察脑脊液的性状。5、保持引流通畅保持引流通畅。6、每日更换引流瓶每日更换引流瓶，严格无菌操作严格无菌操作。7、引流引流34天后拔管天后拔管。复习题 1.意识障碍的分类 2.瞳孔的监护 3.正常颅内压、中心静脉压 4.在N外科患者出现呼吸过慢见亍哪几种情况 5.应激性溃疡的原因呾临床表现 Thank You!