神经外科医院感染.ppt

神经外科医院感染抗菌药物应神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（用专家共识（2012）医院感染（医院感染（hospital-acquired infection,HAI）是神经外科患者常见并发症，不仅影）是神经外科患者常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住院时间，给患者和社会带来巨大的延长住院时间，给患者和社会带来巨大的经济负担。经济负担。为规范神经外科患者医院感染的诊治工作，中华为规范神经外科患者医院感染的诊治工作，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会重症医学医学会神经外科学分会、中国医师协会重症医学医师分会和中国病理生理学会危重病医学专业委医师分会和中国病理生理学会危重病医学专业委员会共同发起该共识的撰写，组织了国内员会共同发起该共识的撰写，组织了国内34位相位相关领域专家学者，成立了关领域专家学者，成立了5位专家组成的共识编写位专家组成的共识编写秘书组，对近年来神经外科医院感染的流行病学、秘书组，对近年来神经外科医院感染的流行病学、病原学及耐药现状、临床诊断和治疗的最新文献病原学及耐药现状、临床诊断和治疗的最新文献进行整理分析，经进行整理分析，经2次共识制定会及次共识制定会及2轮函审，反轮函审，反复讨论，最终形成复讨论，最终形成神经外科医院感染抗菌药物神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识应用专家共识，供临床医务人员参考。，供临床医务人员参考。神经外科医院感染总论神经外科医院感染总论 神经外科医院感染发生率与常见部位神经外科医院感染发生率与常见部位 我国神经外科医院感染患病率在我国神经外科医院感染患病率在6.37%9.6%，高于同期平均医院感染患，高于同期平均医院感染患病率的病率的3.23%。神经外科。神经外科ICU的医院感染的医院感染患病率更高，约为患病率更高，约为20%，这是因为，这是因为ICU患患者病情更重，侵入性医疗操作更多，且者病情更重，侵入性医疗操作更多，且ICU病房较易发生耐药菌株流行，更易发病房较易发生耐药菌株流行，更易发生感染。生感染。神经外科医院感染主要包括下呼吸道感神经外科医院感染主要包括下呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染等。一项染、泌尿道感染、手术部位感染等。一项荟萃分析对荟萃分析对38834例神经外科住院患者的分例神经外科住院患者的分析显示：呼吸道感染占神经外科医院感染析显示：呼吸道感染占神经外科医院感染的的54%，泌尿道感染占，泌尿道感染占14.0%，手术部位感，手术部位感染为染为13.2%，血源性感染为，血源性感染为2.8%。神经外科常见病原菌 神经外科医院感染病原菌包括革兰阴性菌、神经外科医院感染病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌，以前二者为主。革兰阳性菌和真菌，以前二者为主。革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌的的59.8%80.3%，其中铜绿假单胞菌、大，其中铜绿假单胞菌、大肠埃希菌最常见，其次为肺炎克雷伯菌、肠埃希菌最常见，其次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等；鲍曼不动杆菌等；革兰阳性菌占神经外科医院感染病原菌的革兰阳性菌占神经外科医院感染病原菌的15.1%43.1%，主要是凝固酶阴性葡萄球，主要是凝固酶阴性葡萄球菌以及金黄色葡萄球菌。菌以及金黄色葡萄球菌。医院获得性肺炎的主要致病菌中，革兰阴医院获得性肺炎的主要致病菌中，革兰阴性菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不性菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属最常见动杆菌属最常见,革兰阳性菌以金黄色葡萄革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌最为常见。球菌最为常见。术后颅内感染以革兰阳性菌多见，占颅内术后颅内感染以革兰阳性菌多见，占颅内感染分离菌的比例可达感染分离菌的比例可达47.2%，革兰阴性菌，革兰阴性菌约为约为45.7%。脑脊液分离菌中最常见的包括。脑脊液分离菌中最常见的包括凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和金凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌等。黄色葡萄球菌等。神经外科常见病原菌耐药现状 革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌和凝固酶革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对甲氧西林耐药率分别高达阴性葡萄球菌对甲氧西林耐药率分别高达68%和和93.3%，对常用抗菌药物均高度耐药，对常用抗菌药物均高度耐药，但对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺仍保但对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺仍保持高度敏感性。持高度敏感性。神经外科常见病原菌耐药现状 革兰阴性病原菌中肠杆菌科细菌产生革兰阴性病原菌中肠杆菌科细菌产生ESBL的比例可高达的比例可高达75%，大肠埃希菌、肺炎克，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对阿莫西林、环丙沙星、庆大霉素、雷伯菌对阿莫西林、环丙沙星、庆大霉素、多数三代、四代头孢菌素均显示较高的耐多数三代、四代头孢菌素均显示较高的耐药率，对碳青霉烯类、头孢哌酮药率，对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等耐药率低。他唑巴坦、阿米卡星等耐药率低。神经外科常见病原菌耐药现状 铜绿假单胞菌对碳青霉烯类、头孢哌酮铜绿假单胞菌对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒舒巴坦、哌拉西林巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、阿他唑巴坦、头孢他啶、阿米卡星、环丙沙星的耐药率较低米卡星、环丙沙星的耐药率较低 神经外科常见病原菌耐药现状 鲍曼不动杆菌对多数临床常用抗菌药物的鲍曼不动杆菌对多数临床常用抗菌药物的耐药率均超过耐药率均超过30%，仅对头孢哌酮，仅对头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、米诺环素和替加环素等保持较低的耐药率。米诺环素和替加环素等保持较低的耐药率。感染危险因素 侵入性操作是神经外科医院感染的首要危侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素。侵入性操作造成机械性损伤，破险因素。侵入性操作造成机械性损伤，破坏机体正常的防御和屏障机制，使得医院坏机体正常的防御和屏障机制，使得医院感染的风险增加。有报道神经外科置管感染的风险增加。有报道神经外科置管28天（导尿管、口插管、气切插管），天（导尿管、口插管、气切插管），医院感染发生率达医院感染发生率达100%。感染危险因素 意识障碍患者呼吸道保护性反射减弱，且意识障碍患者呼吸道保护性反射减弱，且存在食道下段括约肌功能损害和胃排空延存在食道下段括约肌功能损害和胃排空延迟以及呼吸和吞咽协调障碍，迟以及呼吸和吞咽协调障碍，另外意识障另外意识障碍患者常因颅内压增高发生呕吐，更增高碍患者常因颅内压增高发生呕吐，更增高误吸的风险，极易并发肺部感染。误吸的风险，极易并发肺部感染。感染危险因素 年龄与住院日也是医院感染的危险因素。年龄与住院日也是医院感染的危险因素。老年患者免疫力低下，易发生医院感染。老年患者免疫力低下，易发生医院感染。据报道重症监护病房神经外科据报道重症监护病房神经外科60岁以上老岁以上老人医院感染发生率为人医院感染发生率为30.3%，明显高于重症，明显高于重症监护病房平均医院感染发生率监护病房平均医院感染发生率19.1%。而随。而随着住院时间的延长，医院感染发生率明显着住院时间的延长，医院感染发生率明显增加。另有研究显示，当住院时间增加。另有研究显示，当住院时间30天时，天时，医院感染发生率显著增加（医院感染发生率显著增加（P4小时），再次手术者，小时），再次手术者，NNIS（National Nosocomial.Infection Surveillance，国家医院感染监测）危险，国家医院感染监测）危险评分评分0分等。分等。神经外科抗菌药物选择依据 1）有效；）有效；2）不良反应少；）不良反应少；3）给药方便；）给药方便；4）价格低。）价格低。神经外科医院感染治疗策略 对出现感染症状或体征，临床诊断为医院对出现感染症状或体征，临床诊断为医院感染的患者，在送检病原学标本后，立即感染的患者，在送检病原学标本后，立即进行抗感染经验治疗，针对不同感染部位进行抗感染经验治疗，针对不同感染部位选择可覆盖主要致病菌的抗菌药物。再根选择可覆盖主要致病菌的抗菌药物。再根据疗效，参考细菌培养和药敏结果，决定据疗效，参考细菌培养和药敏结果，决定是否调整用药。是否调整用药。神经外科手术部位感染（神经外科手术部位感染（SSI）神经外科手术部位感染（神经外科手术部位感染（SSI）定义：神经外科定义：神经外科SSI是指围手术期（个别是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切口感染、脑深部器官或腔隙的感染（如切口感染、脑脓肿、脑膜炎）。手术后脓肿、脑膜炎）。手术后30天内发生的感天内发生的感染以及体内植入人工材料（或装置）的手染以及体内植入人工材料（或装置）的手术后术后1年内发生的感染，都属于年内发生的感染，都属于SSI。发病率 我国颅脑手术后颅内感染发生率为我国颅脑手术后颅内感染发生率为2.6%，病死率高达病死率高达21%。与国外数据略有差异。与国外数据略有差异（北美发生率为（北美发生率为2.2%，在欧洲发生率则高，在欧洲发生率则高达达5.7%）发病率 神经外科手术按照切口污染程度可分为神经外科手术按照切口污染程度可分为4类：类：1）感染手术：包括脑脓肿、硬脑膜）感染手术：包括脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎等手术，手术后感染发生下脓肿、骨髓炎等手术，手术后感染发生率为率为30%80%；2）污染手术：包括伴有开放性颅骨骨折、）污染手术：包括伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手的手术，感染发生率术，感染发生率10%25%；发病率 3）清洁污染手术：包括进入鼻旁窦或乳突）清洁污染手术：包括进入鼻旁窦或乳突的手术，修补颅骨骨折或无菌技术有明显的手术，修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为缺陷者，感染发生率为6.8%15%；4）清洁手术：为选择性非急症手术，手术）清洁手术：为选择性非急症手术，手术感染率为感染率为2.6%5%。神经外科SSI的诊断 外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官切口深部组织感染、器官/腔隙感染。腔隙感染。神经外科SSI的诊断 切口浅部组织感染指手术后切口浅部组织感染指手术后30天以内发生天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：并符合下列条件之一：1.切口浅部组织有化脓性液体。切口浅部组织有化脓性液体。2.从切口浅部组织的液体或者组织中培养从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。出病原体。3.具有感染的症状或者体征，包括局部发具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛。红、肿胀、发热、疼痛和触痛。神经外科SSI的诊断 切口深部组织感染指无植入物者手术后切口深部组织感染指无植入物者手术后30天以天以内、有植入物者手术后内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：条件之一：1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官来自器官/腔隙部分。腔隙部分。2.切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。包括局部发热，肿胀及疼痛。3.经直接检查、再次手术探查、病理学或者影经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。染证据。神经外科SSI的诊断 器官器官/腔隙感染指无植入物者手术后腔隙感染指无植入物者手术后30天以内、天以内、有植入物者手术后有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：条件之一：1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。器官或者腔隙穿刺引流或穿刺