神内三教学查房.ppt

神内三教学查房 病例特点 少年男性，隐袭起病隐袭起病 既往：既往：否认肝炎病史和关节疼痛史，否认肝炎病史和关节疼痛史，父母非近亲，否认家族成员类似病父母非近亲，否认家族成员类似病史。史。临床表现：临床表现：行走困难、学习成绩下行走困难、学习成绩下降一年，言语不利、右手抖动半年。降一年，言语不利、右手抖动半年。病例特点 查体：查体：轻度构音障碍，计算力差100-7仅能算对3步，双眼侧视有不持续水平眼震，双角膜KF环阳性，四肢肌力级，肌张力高，右肢著，四肢腱反射基本对称，病理征未引出，偶有双手不自主细小震颤，步基稍宽，双上肢协调动作少，指鼻、跟膝胫准稳，Romberg征睁闭眼稳，感觉对称。肝脾未及肿大。辅助检查辅助检查 血清铜氧化酶吸光度血清铜氧化酶吸光度cup 10u/Lcup 10u/L 腹部腹部B B超：超：肝回声粗糙，脾大肋缘下肝回声粗糙，脾大肋缘下1.5cm1.5cm 智商智商8686分，记忆商分，记忆商9595分分 血生化：血生化：ALP329U/L BUN8.3mmol/L ALP329U/L BUN8.3mmol/L UA84umol/LUA84umol/L 诱发电位：诱发电位：BAEPBAEP右侧脑干上段传导障碍；右侧脑干上段传导障碍；VEPVEP潜伏期延长；潜伏期延长；SEPSEP双顶异常。双顶异常。EEGEEG：广泛轻度异广泛轻度异常常 2424小时尿铜、锌含量，小时尿铜、锌含量，血铜锌未回报血铜锌未回报 CT及MRI 头头CTCT：双基底节对称低密度双基底节对称低密度 头头MRIMRI：双尾状核、豆状核对称不规则稍长双尾状核、豆状核对称不规则稍长T T1 1长长T T2 2信号，桥脑片状略长信号，桥脑片状略长T T2 2信号，中脑、桥脑信号，中脑、桥脑萎缩。萎缩。定位诊断 锥体外系：依据行走困难、肢体抖动、言语不利，查体构音障碍、肌张力障碍。考虑纹状体受累；患者步基宽，眼震，考虑小脑或与之的联系纤维受累。大脑皮层：智能障碍、计算力差，可能额、颞叶皮层受累。角膜：K-F环阳性。脑干：诱发电位提示脑干上段传导障碍，头MRI提示中脑萎缩，桥脑长T2信号。定性诊断 定性诊断：Wilson病 临床特点 少年隐袭起病少年隐袭起病 临床表现：以锥体外系为主的神经症状、肝临床表现：以锥体外系为主的神经症状、肝损害和精神症状损害和精神症状 角膜角膜K K-F F环阳性环阳性 血清铜代谢异常：血清铜氧化酶吸光度降低血清铜氧化酶吸光度降低 头头CTCT：双基底节对称低密度双基底节对称低密度 头头MRIMRI：双尾状核、豆状核对称不规则稍长双尾状核、豆状核对称不规则稍长T T1 1长长T T2 2信号，桥脑片状略长信号，桥脑片状略长T T2 2信号，中脑、桥脑信号，中脑、桥脑萎缩。萎缩。肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration HLD)肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration HLD），又称Wilson病(WD),是常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，也是少数几种治疗效果较好的神经遗传病之一。发展史 19121912年由年由WilsonWilson首先详细描述首先详细描述 19211921年年HallHall通过家系调查提出为通过家系调查提出为ARAR 19481948年年CumingCuming提出本病与铜代谢有关提出本病与铜代谢有关 19561956年年WalsheWalshe首次应用青霉胺治疗首次应用青霉胺治疗 19851985年年WDWD基因被定位于基因被定位于1313号染色体长臂（号染色体长臂（13q13q）19911991年进一步定位于年进一步定位于13q14.313q14.3 19931993年底，美国及加拿大三个研究小组同时年底，美国及加拿大三个研究小组同时克克隆到隆到WDWD基因基因 临床表现 5 5-4040岁多发，男性多于女性岁多发，男性多于女性 起病缓慢隐袭，少数急性发病起病缓慢隐袭，少数急性发病 1010岁以下起病多以肝损害为首发症状，岁以下起病多以肝损害为首发症状，1010岁以上以神经系统损害为多岁以上以神经系统损害为多 少数病人以精神症状、肾损害、急性溶少数病人以精神症状、肾损害、急性溶血性贫血、骨关节畸形等为首发症状血性贫血、骨关节畸形等为首发症状 神经系统症状和体征（1）锥体外系症状和体征：多于730岁出现，最早4岁，最迟65 岁。震颤：通常见于成年期起病的患者 姿势性震颤、意向性震颤、静止性震颤 肌张力障碍：肌张力增高 舞蹈运动：舞蹈样动作或舞蹈手足徐动，通常伴有肌张力减低。可伴有头、颈、脸的舞蹈样不自主运动 步行障碍和运动障碍：神经系统症状和体征（2）锥体束损害：HLD可广泛侵及大脑皮质各部、小脑、脑干等，可出现深反射亢进，病理征阳性。（3）癫痫：少见，2.6-6.5%。（4）精神症状：焦虑、抑郁或精神分裂症样症状。可有不同程度的痴呆。（5）自主神经系统症状：皮肤改变，体位性低血压，血管运动障碍，大、小便障碍。肝脏损害的临床表现 肝症状也是HLD的主要的基本临床表现，5岁以前一般不出现症状，称无症状期。暴发性肝炎：多见于青少年发病的HLD 肝性脑病 急性肝炎 慢性活动性肝炎 肝硬变 其他系统损害的临床表现 泌尿系统：早期出现血尿，晚期肾功能衰竭。心血管系统：心律失常、心肌病、心源性猝死 造血系统：溶血性贫血多见，血小板减少。内分泌系统：女性闭经，男性性功能减退。K-F环与眼症状：约97K-F环阳性，、还有白内障、晶体浑浊等。临床分型 无症状型无症状型：可出现铜代谢异常，K-F环阳性。脑型：脑型：锥体外系症状和精神症状为首发或较突出的症状。内脏型：肝型和肾型。内脏型：肝型和肾型。以肝损害或肾损害为首发症状而无典型的神经症状。骨骨肌型：肌型：以佝偻病样骨骼改变和肌病样表现为主。混合型：脑肝型、脑肾型混合型：脑肝型、脑肾型 HLD的早期诊断 凡青少年出现的各种不自主运动，特别是震颤，应首先考虑HLD。凡少年儿童出现的肝损害，均需排除HLD。临床表现、角膜K-F环，铜生化检查是必不可少的诊断依据，头颅CT、MRI检查也有助于HLD的诊断，近年开展了基因诊断。鉴别诊断 脑型WD：帕金森病 小舞蹈病 手足徐动症、扭转痉挛 肝型WD：门脉性肝硬变 慢性活动性肝炎 骨-肌型WD：风湿性关节炎 佝偻病