社区高血压规范管810-附件.ppt

高血压社区综合防治工作规范高血压社区综合防治工作规范 绩效考核指标绩效考核指标 高血压总发现率高血压总发现率8%8%以上（常住人口计）；以上（常住人口计）；实现辖区常住人群管理达实现辖区常住人群管理达60%60%以上以上;开展高血压病人基线调查、季度自我评估、年度效果评估；开展高血压病人基线调查、季度自我评估、年度效果评估；开展开展3535岁以上人群首诊测量血压工作；岁以上人群首诊测量血压工作；高血压控制率高血压控制率30%,30%,高血压服药率高血压服药率60%60%；检出的高血压患者管理率达到检出的高血压患者管理率达到90%90%以上；以上；高血压病人规范管理率达高血压病人规范管理率达60%60%以上；以上；高血压知晓率达高血压知晓率达70%70%以上；以上；针对性指导健康干预针对性指导健康干预55项；项；开展高血压高危人群调查与管理；开展高血压高危人群调查与管理；开展普通人群健康教育及行为干预；开展普通人群健康教育及行为干预；开展高血压病人自我保健与自我管理；开展高血压病人自我保健与自我管理；有危急高血压病人转诊制度；有危急高血压病人转诊制度；常住人群健康教育覆盖率达到常住人群健康教育覆盖率达到95%95%以上；以上；脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降；脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降；高血压防治专业报表及时率高血压防治专业报表及时率100%100%。目前存在的主要问题目前存在的主要问题 1、发现率低，没有严格进行、发现率低，没有严格进行3535岁以上测血压制度、主动筛查不足；岁以上测血压制度、主动筛查不足；2 2、评估能力低，没有及时进行效果评估；、评估能力低，没有及时进行效果评估；3 3、服药率低：不能坚持服药、不能遵医嘱服药等；、服药率低：不能坚持服药、不能遵医嘱服药等；4 4、规范管理率低：高血压分级不正确、危险因素分类错误、干预内容不、规范管理率低：高血压分级不正确、危险因素分类错误、干预内容不正确、随访内容单一等；随访管理形式单一，没有进行综合模式随访；正确、随访内容单一等；随访管理形式单一，没有进行综合模式随访；5 5、控制率低：时期控制率与时点控制率不一致、没有进行有效目标管、控制率低：时期控制率与时点控制率不一致、没有进行有效目标管理；。理；。6 6、专项报表问题较多，主要是对各项指标理解错误，责任心不强，数据、专项报表问题较多，主要是对各项指标理解错误，责任心不强，数据没有认真核实等。没有认真核实等。二、人群分类管理二、人群分类管理 管理人群分为：管理人群分为：一般人群一般人群 高血压高危人群高血压高危人群 患病人群三类患病人群三类（一）不同人群的识别和检出（一）不同人群的识别和检出 1.健康体检健康体检 结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。2.机会性筛查机会性筛查 通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊高血压患者。3.重点人群筛查重点人群筛查 通过对35岁以上首诊病人测量血压和社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者。一般人群管理一般人群管理 1.一般人群判定标准一般人群判定标准 血压正常（120/80mmHg），或正常高值血压（收缩压120-139 mmHg和/或舒张压80-89 mmHg）不伴有任何危险因素者。2.管理对象与要求管理对象与要求 年龄35周岁及以上的社区常住居民；组织开展多种形式的健康教育；开展健康档案建档工作，动态掌握一般人群健康信息，至少每两年测量1次血压。（三）高危人群管理（三）高危人群管理 1.高血压高危人群判定标准高血压高危人群判定标准 正常高值血压（收缩压120139mmHg和/或舒张压8089mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者：男性55岁，女性65岁；超重或肥胖（体重指数BMI24 kg/m2和/或腰围男性85cm，女性80cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；吸烟；长期过量饮酒（每日饮白酒100m1且每周饮酒4次）；长期膳食高盐（食盐量10克/日）；缺乏体力活动;血脂异常：胆固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)；(9)糖调节异常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。2.高危人群健康指导和干预高危人群健康指导和干预 对检出的高危人群进行登记造册。有条件的地区可建立高危人群信息库，进行定期随访和管理；利用社区门诊、上门随访等，给予个体化生活方式的指导，开具“高血压健康教育处方”，进行危险因素干预，具体内容见患病人群非药物干预；每半年至少测量1次血压。（四）患病人群管理（四）患病人群管理 1.高血压诊断和分级标准高血压诊断和分级标准 高血压定义：在未服用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg者；或既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者；按我国18岁以上成人血压水平的定义和分类（详见附件1），将高血压分为1、2、3级，若收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高的分级为准；收缩压140mmHg和舒张压90mmHg者为单纯收缩期高血压，可按照收缩压水平分级。18岁以上成人血压水平定义与分类 类类 别别 收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)正常血压正常血压 120 和和 80 正常高值正常高值 120139 或或 8089 高血压高血压 140 或或 90 1级高血压级高血压(轻度轻度)140159 或或 9099 2级高血压级高血压(中度中度)160179 或或 100109 3级高血压级高血压(重度重度)180 或或 110单纯单纯收缩期高血压收缩期高血压 140 和和 90 2.高血压危险分层依据和标准 血压水平和危险因素不同的高血压患者，发生心血管事件和死亡的危险程度不同，通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨。根据高血压患者的血压分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素（详见附件2），确定危险因素量化估计预后危险分层（详见附件3），将危险量化为低危、中危、高危和很高危四层。3.患病人群分级随访管理患病人群分级随访管理 一级管理：针对1级高血压无其它危险因素者，至少3个月随访1次，监测病情控制情况，以健康教育和非药物干预为主，36个月无效再进行药物治疗；二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者，至少2个月随访一次，监测病情控制情况，以健康教育和用药指导为重点，有针对性行为干预技能指导和规范用药指导；三级管理：除纳入一、二级管理以外的患者，至少1个月随访1次，监测病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育和行为干预技能指导；使血压降至目标水平。4.患病人群非药物干预患病人群非药物干预 干预原则 非药物干预应终身进行，循序渐进，持之以恒；除高血压急症和继发性高血压外,应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用；干预措施应具体化和个体化并与日常生活相结合；针对各种不健康生活方式进行综合干预。干预内容干预内容 合理膳食；合理膳食；适量运动；适量运动；控制体重；控制体重；戒烟；戒烟；缓解精神压力。缓解精神压力。干预方法和步骤干预方法和步骤 针对个体生活方式进行评价，了解其行为改变状况、知识和态度，针对个体生活方式进行评价，了解其行为改变状况、知识和态度，确定其主要危险因素，提出生活方式干预建议；确定其主要危险因素，提出生活方式干预建议；制定个体化的目标和计划，提高个体参与程度和依从性；制定个体化的目标和计划，提高个体参与程度和依从性；创造社区支持性环境，提供咨询和指导；创造社区支持性环境，提供咨询和指导；通过门诊、电话、入户随访等形式进行随访和评估。通过门诊、电话、入户随访等形式进行随访和评估。5.药物治疗药物治疗 治疗原则 小剂量开始：若患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够耐受的情况下增加该药物的剂量或联合用药。合理联合：通常联合用小剂量的两种或两种以上抗高血压药物，尽可能减少不良反应。避免频繁换药：在治疗过程中不要频繁更换药物。若患者不能耐受，或用药46周后疗效反应很差，可换用另一种药物。24小时平稳降压：尽可能使用一天一次的具有24小时降压疗效的长效药物。个体化治疗：兼顾相关疾病及其它危险因素。降压药物的种类 降压药物主要有五大类，即利尿药、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂（CCB）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。每一类药物有各自的作用特点，另外还有一些复方制剂。降压药物的选择 降压药物选择要注意个体化，根据患者个体状况、药物作用、代谢、不良反应和药物相互作用而定，应综合考虑下列因素：患者存在的其它心血管病危险因素；有无靶器官损害、心血管病、肾脏病及糖尿病等；有无影响降压药物使用的其他伴随疾病；与现用的其它药物有无相互作用；所选药物的疗效如何；患者长期治疗的经济承受能力等。药物的联合应用 多数患者需要服用2种或2种以上降压药物才能使血压达标，因此建议血压水平160/100mmHg或低危、中危患者初始用小剂量单药治疗或使用固定复方制剂；血压水平160/100mmHg或高危患者初始用小剂量两种药联合治疗。持续治疗中血压未达标者，可增加原用药的剂量或加用小剂量其它种类降压药。6.患者自我管理患者自我管理 帮助患者树立对健康负责的信念，学习和掌握自我管理能力：帮助患者树立对健康负责的信念，学习和掌握自我管理能力：自我监测和评估血压技能；自我监测和评估血压技能；简单了解药物作用与副作用；简单了解药物作用与副作用；药物治疗、随访管理依从性能力；药物治疗、随访管理依从性能力；行为矫正基本技能（合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体行为矫正基本技能（合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、心理平衡等）；重、心理平衡等）；寻求健康知识和就医能力。寻求健康知识和就医能力。为患者自我管理提供支持：自我管理技术和基本管理工具（血压计、体重称、盐匙、油壶、体重指数计算器等）；对患者自我管理水平进行综合评价（包括患者文化程度、对高血压防治知识知晓、态度和技能等）；根据患者情况和意愿，帮助设立个体化的自我管理目标，制定自我管理计划；制定自我管理教育材料、自我管理手册，通过培训、专家咨询、小组就诊、讲座、患者俱乐部、热线电话、医生随访等途径，为患者自我管理提供连续性支持；定期随访患者自我管理情况，帮助解决自我管理中出现的问题。7.血压控制目标与评估血压控制目标与评估 血压控制目标血压控制目标 普通高血压患者应将血压控制在普通高血压患者应将血压控制在140/90mmHg以下，老年高血压患者以下，老年高血压患者收缩压应控制在收缩压应控制在150mmHg以下，合并糖尿病、脑血管病、冠心病或以下，合并糖尿病、脑血管病、冠心病或慢性肾脏疾病患者应将血压控制在慢性肾脏疾病患者应将血压控制在130/80mmHg以下，注意血压控制以下，注意血压控制一般不应低于一般不应低于110/70mmHg。血压控制效果评估 群体评估（时点评估）：根据管理高血压患者年度未次血压监测情况，采用血压控制率为指标，对所有管理患者血压控制情况进行群体评估。个体评估（时期评估）：根据患者全年血压监测情况，将血压控制效果分为优良、尚可、不良三个等级。优良：全年有9个月以上血压记录在140/90mmHg以下；尚可：全年有6个月9个月血压记录在140/90mmHg以下；不良：全年有6个月以下血压记录在140/90mmHg以下。8.高血压的转诊 对初诊高血压患者，有下列情况之一者须向上级医院转诊：合并严重的临床情况或靶器官的损害；患者年轻且血压水平在3级；妊娠和哺乳期妇女；发作性血压升高