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社区获得性肺炎社区获得性肺炎 community acquired pneumonia 炎症与感染炎症与感染 炎症炎症（inflammation）具有血管系统的活体组织对损伤因子所具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应发生的防御反应 基本病理变化是变质、渗出、增生基本病理变化是变质、渗出、增生 感染（感染（infection）由病原体的侵入、繁殖并对机体造成一由病原体的侵入、繁殖并对机体造成一定影响的病理过程定影响的病理过程 炎症的常见病因炎症的常见病因 微生物感染微生物感染 物理因素物理因素 过敏过敏 缺血缺血 神经因素神经因素 肺炎肺炎(pneumonia)的概念的概念 指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症 病因以感染最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；理化因素；免疫损伤；过敏；药物等 肺炎分类肺炎分类 按发生场所按发生场所 按病因分类按病因分类 按解剖分类按解剖分类 按发病机理按发病机理 社区获得性肺炎社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)医院获得性肺炎医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia,HAP)护理院获得性肺炎护理院获得性肺炎(nursing home acquired pneumonia,NHAP)监狱囚犯所患肺炎监狱囚犯所患肺炎 细苗性肺炎细苗性肺炎 病毒性肺炎病毒性肺炎 支原体肺炎支原体肺炎 真菌性肺炎真菌性肺炎 衣原体肺炎衣原体肺炎 立克次体肺炎立克次体肺炎 寄生虫肺炎寄生虫肺炎 其他其他 放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等 大叶性（肺泡性）肺炎大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎间质性肺炎 吸入性吸入性 继发性继发性 血源性血源性 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 CAP流行病学资料流行病学资料 住院率住院率 17173535 死亡率死亡率 门诊病人门诊病人 15%住院病人住院病人 624%，平均，平均12%入入ICU病人病人 2257%，接近，接近40%CAP病原体病原体 国外国外CAP常见病原体常见病原体 0 5 10 15 20 25 30 肺炎链球菌肺炎链球菌 肺炎衣原体肺炎衣原体 病毒病毒 肺炎支原体肺炎支原体 军团菌属军团菌属 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 革兰阴性菌革兰阴性菌 鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体 伯奈德衣原体伯奈德衣原体 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 其它其它 资料来源于10个国家26个前瞻性研究(5961 例)Woodhead MA,1998 中国城市成人中国城市成人CAPCAP病原谱流行病学调查病原谱流行病学调查 （20052005年年2 2月最新报告月最新报告）6855502717131147624010203040506070肺炎链球菌流感嗜血杆菌副流感与其他嗜血杆菌肺炎克雷白杆菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌不动杆菌其他链球菌其他肠杆菌科细菌其他非发酵菌其他病原菌其他病原菌：军其他病原菌：军团菌、脑膜炎奈团菌、脑膜炎奈瑟菌、支气管鲍瑟菌、支气管鲍特菌和克柔念珠特菌和克柔念珠菌各菌各1 1株株 混合感染混合感染CAP的混合感染率高达混合感染率高达15%15%-38%38%左右，尤其是肺炎链球菌合并左右，尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体感染肺炎衣原体感染Lim等报道1998-1999英国CAP的混合感染率为28%Kauppinen MT,et al.JID,1995;172:1330-1335.在肺炎链球菌感染患者中，约有47%患者存在多重感染，其中1/3合并肺炎衣原体感染；在肺炎衣原体感染患者中，74%患者为混合感染，其中80%合并肺炎链球菌感染。在肺炎链球菌感染患者中，约有在肺炎链球菌感染患者中，约有47%47%患者存在多重感染，其中患者存在多重感染，其中1/31/3合并肺炎衣原体感染；合并肺炎衣原体感染；在肺炎衣原体感染患者中，在肺炎衣原体感染患者中，74%74%患者为混合感染，其中患者为混合感染，其中80%80%合并合并肺炎链球菌感染。肺炎链球菌感染。青壮年、无基础疾病患者：青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌 老年人或有基础疾病患者：老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等菌、卡他莫拉菌等 需要住院患者：需要住院患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌复合菌(包括厌氧菌包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒 重症患者：重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等感嗜血杆菌等 社区获得性肺炎诊断和社区获得性肺炎诊断和 治疗指南治疗指南(草案草案)三兄弟三兄弟 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 三姐妹三姐妹 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 肺炎支原体肺炎支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体 肺炎链球菌耐药情况肺炎链球菌耐药情况 上世纪上世纪6060年代出现青霉素耐药菌株年代出现青霉素耐药菌株(PRSP)(PRSP)9090年代以来耐药率迅速上升，美国年代以来耐药率迅速上升，美国PRSPPRSP达达40%40%我国我国9090年代年代PRSPPRSP很低，但近年耐药率迅速上升很低，但近年耐药率迅速上升 韩国、日本、香港地区韩国、日本、香港地区PRSPPRSP流行率达流行率达6080%PRSPPRSP成为全球性问题成为全球性问题 PRSPPRSP不仅对不仅对青霉素青霉素耐药，对耐药，对大环内酯类大环内酯类、四环素、四环素类、类、SMZSMZ-TMPTMP、部分头孢菌素部分头孢菌素、甚至、甚至奎诺酮类奎诺酮类耐耐药，并有交叉耐药，现在药，并有交叉耐药，现在PRSPPRSP又称又称DRSP(drug resistance streptococcus pneumonia)CAP临床特征临床特征 咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、乏力等等清、乏力等等 气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸腔积液体征腔积液体征 肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、腹膜炎、脑膜炎等等）腹膜炎、脑膜炎等等）无特异性无特异性 典型肺炎与非典型肺炎典型肺炎与非典型肺炎症状比较症状比较 典型肺炎：典型肺炎：通常起病急骤，有高热、寒战、咳通常起病急骤，有高热、寒战、咳嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，常见病原体为肺炎链球菌常见病原体为肺炎链球菌 非典型肺炎：非典型肺炎：亚急性起病，有干咳、头痛、腹亚急性起病，有干咳、头痛、腹泻或其他系统的症状，常见病原体为肺炎支原泻或其他系统的症状，常见病原体为肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功能低下的病人能低下的病人 CAP 诊诊 断断 CAP诊断目标诊断目标 从临床处理的要求出发，诊断应包括从临床处理的要求出发，诊断应包括3项项目标目标 1.是否存在肺炎是否存在肺炎 2.病情严重程度的最初评估病情严重程度的最初评估 3.确凿的病原微生物学诊断确凿的病原微生物学诊断 CAP诊断依据诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热发热 肺实变体征和肺实变体征和(或或)湿性罗音湿性罗音 WBC10109/L或或50%50%；感染性休克或需要使感染性休克或需要使用升压药用升压药4h4h；急性肾衰急性肾衰4h4h内尿量内尿量80ml2mg/dL2mg/dL）次要标准次要标准 呼吸频率呼吸频率30次次/min；PaO2/FiO2250；胸片显示双侧或多肺胸片显示双侧或多肺叶受累；叶受累；收缩压收缩压90mmHg 舒张压舒张压6565岁岁 2.2.存在基础疾病或相关状态：存在基础疾病或相关状态：慢阻肺、糖尿病、心肾功能不全、吸入或易致吸入慢阻肺、糖尿病、心肾功能不全、吸入或易致吸入因素、因素、1 1年内年内CAPCAP住院史、精神状态改变、脾切除、慢性住院史、精神状态改变、脾切除、慢性酗酒或营养不良酗酒或营养不良 3.3.体征异常：体征异常：呼吸呼吸30/min30/min，脉搏，脉搏120/min120/min，血压，血压12/8kPa12/8kPa，体，体温温4040或或3520WBC2010109 9/L/L，或，或3310109 9/L/L，或，或PMN1PMN110109 9/L/L 呼吸空气时呼吸空气时PaOPaO2 28kPa8kPa、PaOPaO2 2/FIO/FIO2 2300,6.7kPa6.7kPa Scr1.2mg/dLScr1.2mg/dL，或，或BUN20mg/dLBUN20mg/dL Hb9g/dLHb9g/dL，或，或Hct30Hct30 血浆蛋白血浆蛋白2.5g/L25/LPFWBC25/LPF 接种两种培养基：血琼脂、巧克力接种两种培养基：血琼脂、巧克力 半定量培养半定量培养 检测结果（细菌、非典型病原体）判定检测结果（细菌、非典型病原体）判定 1.1.确定确定:血或胸液培养到病原菌血或胸液培养到病原菌 纤支镜或人工气道吸引标本：纤支镜或人工气道吸引标本：细菌细菌10105 5cfu/mlcfu/ml（2+2+）BALFBALF：细菌：细菌10104 4cfu/mlcfu/ml（1 1-2+2+）PSBPSB、PBALFPBALF：细菌：细菌10103 3cfu/mlcfu/ml（1+1+）肺炎衣原体抗体滴度升高肺炎衣原体抗体滴度升高4 4倍倍 LPLP直接荧光抗体阳性抗体滴度升高直接荧光抗体阳性抗体滴度升高 2.2.有意义有意义:合格痰标本培养细菌合格痰标本培养细菌3+3+细菌少量生长细菌少量生长，但与镜检结果一致但与镜检结果一致 （肺球肺球、流感流感、卡他莫拉菌卡他莫拉菌）入院入院3 3天内多次培养到相同细菌天内多次培养到相同细菌 血清肺炎衣原体抗体升高血清肺炎衣原体抗体升高1 1：3232 LPLP抗体升高抗体升高1 1：320320（ELISAELISA），或间接荧光抗体或间接荧光抗体1 1：512512 3.3.无意义无意义 痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表 葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）多种病原菌少量生长多种病原菌少量生长 不符上述不符上述“确定确定”和和“有意义有意义”条款条款 CAP 治治 疗疗 CAP经验性治疗推荐方案几个经验性治疗推荐方案几个 主要指南的比较（门诊）主要指南的比较（门诊）CDC美国疾美国疾病控制中心病控制中心 IDSA美国美国感染病协会感染病协会 CIDS/CTS加拿大胸科和感染加拿大胸科和感染协会协会 ATS 大环类大环类 多西环素多西环素*内酰胺内酰胺类类 大环类大环类 多西环素多西环素 FQ 原健康者：原健康者：大环类大环类 有合并症：有合并症：a.COPD抗生素抗生素/激素激素(-)大环类大环类 b.COPD抗生素抗生素/激素激素(+)(呼吸呼吸)喹诺酮喹诺酮 内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂酶抑制剂-CS+大环类大环类 c.吸入吸入 阿莫西林阿莫西林/克拉克拉+大环类大环类 原健康者：原健康者：大环大环类类 有合并症：有合并症：内酰胺类内酰胺类+大环大环/多西环素多西环素 FQ(单用单用)CAP经验性治疗推荐方案几个经验性治疗推荐方案几个主要指南的比较