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社区药学服务 红云龙泉社区卫生服务中心 大纲 社区药学服务概述 优良药品调剂规范 社区药师与合理用药 临床药理 服务礼仪和沟通技巧 社区药学服务概述 社区药学服务概述 一、药学服务的基本概念 1、定义 药学服务（PC）：是指药师运用药学专业知识向公众（含医务人员、病人及其家属）提供直接的，负责的，与药物使用有关的服务（包括药物选择、药物使用知识和药物信息），以期提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，改善和提高人类生活质量。社区药学服务概述 2、基本内涵 （1）与药物有关 不仅提供治疗药品，还包括对病人个体的药 物使用决策和制定提供服务。（2）服务 贯穿于整个用药过程中的全程服务，包括药物品种的选择、剂量、给药方法和途径，药品的提供和给予，患者的依从性，治疗效果的判断以及药品信息的提供等。社区药学服务概述（3）药学服务的结果 治愈疾病。消除或减轻症状。阻止或延缓疾病进程。防止疾病或症状的发生。（4）药师的责任 发现潜在的或实际存在的用药问题。解决实际发生的用药问题。防止潜在的用药问题发生。社区药学服务概述 3、药学服务的对象。患者、患者家属、医生、护士、同行 4、药学服务队社区药师的要求（1）具有良好的职业道德 高度的责任心，提供精湛的技术服务（2）具有一定的专业知识 应该是全科的 （3）具有良好的沟通能力 是提供药学服务的基础 社区药学服务概述（4）具有继续学习的能力 应不断进取、终生保持学习能力 （5）具有发现问题和解决问题的能力 具备通过各种渠道获取医药学信息的能力，搜集病人信息，与医生进行有效沟通，协助医生制定或修订药物治疗方案。社区药学服务概述 二、药学服务的基本内容 1、药品的供应保障。科学的药品管理是保障供应的前提 2、解决药物治疗中存在的问题。结合药物、疾病、实验室及特殊患者的有关资料对药物治疗中存在的问题进行解决。社区药学服务概述 3、药物治疗干预。（1）、确定药物治疗目标；（2）、设计药物治疗方案；（3）、为药物治疗方案的事实制订监测（4）、实施药物治疗方案；（5）、监测药物治疗方的临床效果；（6）、再设计药物治疗方案及监测计划（7）、对患者进行用药教育及愈后随访。社区药学服务概述 4、药物咨询。方式多种多样，比如患者方面想知道药品是否正确，用法用量，是否受食物影响，不良反应及药品报销情况等。医生可能咨询药代动力学数据、药物相互作用、替代药品及不良反应的处理、抗生素耐药问题、是否在医保范围等。护士可能咨询药物是否需要皮试，输液的注意事项等。药师要凭自己的专业知识提供迅捷、准确的药物信息。社区药学服务概述 5、用药教育 包括公众、医务人员、药师自身 药学服务的目的是保障公众健康、改善患者的生活和生存质量 优良药品调剂规范 优良药品调剂规范 一、药品调剂的概念 指自接受处方到交付药品的全过程，既是具有专业性、技术性、管理性、法律性、事务性、经济性综合一体的活动过程，也是药师与医师、护士、患者（或其家属）及药剂人员之间等相互沟通的过程。特点是随机性，紧急性，终端性，咨询服务性。二、药品请领 一次领药数量一般以本部门1周德消耗量为宜。优良药品调剂规范 三、处方和处方的审核 处方由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的，由药学技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。处方内容包括，前记，正文，后记。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色，并在右上角注明。普通处方7日用量，急诊处方3日用量。处方的审核应做到“四查十对”，即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药品、剂型、规格、数量，查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。处方的审核包括审核处方的合法性、完整性和合理性。优良药品调剂规范 四、调剂规范 调剂流程调剂规范 接收处方、审阅处方、调配处方、复核发药并向病人交代用法用量及注意事项。五、调剂质量管理和服务质量管理 确立岗位责任制：明确各个岗位和人员的责任和义务。标准操作程序和操作规范：严格执行，防止差错发生。人员：强调人员的再培训。医疗风险及事故处理预案：流程 第一发现人-组长-科主任，逐级上报。建立差错分享制度，避免出现同样的差错。处理投诉技巧不要总为自己辩护；社区药师与合理用药 社区药师与合理用药 一、合理用药的概念 世界卫生组织把合理用药定义为：“合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要，药物的剂量符合他们的个体需要，疗程足够，药价对患者及其社区最为低廉”，即合适的适应证，合适的药品，合适的用药方法、剂量、疗程，合适的病人，病人得到正确的药品信息，正确的评价和价格适宜或低廉。合理处方必须符合下列标准适当的适应证；适当的药物：适当的患者适当的信息；适当的观察;社区药师与合理用药 二、常见不合理用药问题 1、适应证选择不当如病毒感染使用抗生素，预防用药无指证等 2、在需要药物治疗时未选用最佳药物或选用错误药物。对感染菌种不熟悉，经验用药等 3、种类、剂量、用法、疗程、给药途径错误 4、使用药效可疑或未被证实疗效的药物 5、使用安全性不确切的药物 6、重复给药，如上呼吸道感染即给予阿莫西林有给 予头孢拉定。7、未体现个体化给药。社区药师与合理用药 三、如何促进合理用药 1、完善用药管理的基本规章制度：医院基本药物目录，处方集，合理使用抗生素规定等。2、改善用药状况的基本策略，如培训医生和医师，印制处方集，小讲座等 临 床 药 理 临床药理 药物的体内过程及影响因素 临床给药方针的设计 肝肾功能不全时对临床用药的影响 药物的体内过程及影响因素 药代动力学 是运用动力学的原理研究药物及其代谢产物的体内过程，即机体对药物的吸收、分布、代谢和排泄的过程与时间之间的关系。临床药代动力学 将药物代谢动力学基本原理和方法应用于人体对药物的吸收和处置的动力学过程。药物的体内过程及影响因素 药物的吸收 药物从给药部位进入血液循环的过程 药物的分布 药物随血液循环到达组织器官的过程 药物的代谢 药物分子发生变化的过程 药物的体内过程及影响因素 药物的排泄 药物及其代谢产物通过不同途径排除体外的过程 药物的消除过程 药物的代谢和排泄都是使体内原形药物的减少过程，统称为药物的消除过程 药物的体内过程及影响因素 药物的转运 药物在体内吸收、分布和排泄过程只是药物在体内的位置发生了改变，统称药物的转运。药物的转化 药物在代谢过程中，分子结构发生变化，成药物的转化。药物的体内过程及影响因素 药物的吸收 消化道给药：口服、舌下、直肠 影响因素 药物理化性质 消化液的分泌 胃肠道PH值 肠蠕动情况 胃内容物及首过效应等 药物的体内过程及影响因素 药物的吸收 非消化道吸收：肌肉注射、皮下注射 影响因素 注射部位的血流量 药物的理化性质 药物的剂型 药物的体内过程及影响因素 药物的分布 药物与血浆蛋白的结合 1、器官血流量 2、组织亲和力 3、体液PH值和药物的理化性质 4、体内屏障：血脑屏障 胎盘屏障 药物的体内过程及影响因素 代谢影响因素 遗传因素 年龄 性别 生理及病理条件等 药物的体内过程及影响因素 药物的排泄（1）肾排泄 肾小球滤过率 肾小管的分泌 肾小管的重吸收（2）胆汁排泄 肝肠循环 临床给药方针的设计 包括三方面内容 每次给药剂量 两次给药之间的时间间隔 给药途径 依据半衰期确定 临床给药方针的设计 半衰期短的药物（20分钟）采用静滴 允许脉冲式血药浓度（血药浓度有波动）的条件下采用多次给药 否则，只好放弃 临床给药方针的设计 半衰期适中的药物（20分钟8小时）主要考虑治疗指数和用药方便 治疗指数：最小中毒浓度和最小有效浓度 的比值 指数大，则每隔13个半衰期给药 指数小，则每隔1个或小于1个半衰期给药 临床给药方针的设计 对于半衰期较长的药物（8小时12小时）最方便而比较理想的给药方案 每隔1个半衰期给一次药 如果希望一下达到有效水平，则首剂量加倍，快速达到稳态并维持在稳态 临床给药方针的设计 对于半衰期很长的药物（1天）最方便而理想的给药方案 可每天给一次药 若需获得即时的疗效，则首剂量应用负荷量，迅速达到有效浓度，然后维持剂量 肝肾功能不全对药代动力学的影响 肝功能不全对药代动力学的影响 药物代谢酶活性：P450酶活性 药物血浆蛋白结合：白蛋白和-酸性糖蛋白合成减少，血浆蛋白结合率下降，游离药物浓度升高，作用增强。胆排泄：胆管闭塞症 肝肾功能不全对药代动力学的影响 肝功能不全时药代动力学特点 血中游离型药物增多 药物分布容积增大 药物生物转化减慢 药物排泄减慢 肝肾功能不全对药代动力学的影响 肾功能不全对药代动力学的影响 1、吸收：肾功能变化不影响药物吸收，但有继 发性影响。如：盐的消耗和脱水影 响肠腔对药物的吸收肾衰时抗菌药 吸收速率降低，吸收程度减慢，口服、肌内注射吸收减少，应静脉 给药 肝肾功能不全对药代动力学的影响 肾功能不全对药代动力学的影响 2、分布 改变酸碱平衡 水肿，脱水，血浆蛋白降低，药物与血浆蛋 白结合减少，游离部分增加，分布容积增大血药浓度值比正常肾功能值略低 肝肾功能不全对药代动力学的影响 肾功能不全对药代动力学的影响 3、代谢 肾功能低下：药物的体内转化速度与途径改变 尿毒症：还原与水解药物反应减慢，氧化反应多于正常，但也有可能减慢或加速 肝肾功能不全对药代动力学的影响 肾功能不全对药代动力学的影响 4、排泄 肾功能低下：经肾排泄的药物消除减慢，血浆半衰期延长，血药浓度升高 肝肾功能不全对药代动力学的影响 肾功能不全时药动学的特点 影响药物吸收、代谢、分布 肾功能不全特别是肾衰时，主要经肾脏排泄的药物消除减慢，影响药物疗效，甚至导致药物中毒 肝肾功能不全时药物应用原则 肝功能正常，肾功能不全：具有双通道排泄的药物 肾功能正常，肝功能不全：对肝脏毒性小并从肾脏排泄的药物 肝肾功能不全：对肝肾毒性较小的药物或调整给药方法 肾衰：减少药物剂量，延长给药间隔时间 肝肾功能不全时对临床用药的影响 肝功能不全时，药物代谢受影响，易中毒 肾功能不全时，肾脏排泄药物能力减弱 肝肾功能不全时，影响药物效应和增加毒性 须酌减用药剂量及用药次数，特别是给予具有肝肾毒性的药物时更须慎重 肝肾功能不全时对临床用药的影响 肝功能不全时抗菌药的应用 药物以原型经肾脏排泄，不经肝脏代谢，肝功能减退者不需要调整剂量 常见药物 1、氨基糖苷类 2、喹诺酮类 3、万古霉素类 4、青霉素 头孢唑林 头孢他啶 肝肾功能不全时对临床用药的影响 肝功能不全时抗菌药的应用 主要由肝脏清除，肝功能减退时，清除减少。无明显毒性反应的药物，肝病时仍可正常应用，必要时减量，用药过程中检测肝功能。林可霉素 克林霉素 肝肾功能不全时对临床用药的影响 肝功能不全时抗菌药的应用 药物经肝、肾两个途径清除，肝肾功能减退时血药浓度升高，但药物本身毒性不大，使用时应调整剂量，减量 哌拉西林 头孢三嗪 头孢哌酮 头孢噻肟 肝肾功能不全时对临床用药的影响 肝功能不全时抗菌药的应用 主要由肝脏清除，肝功能减退时，清除减少，可致毒性反应，应避免使用 氯霉素、利福平、红霉素酯化物、四环素类、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类药 肝肾功能不全时对临床用药的影响 肾功能不全时抗菌药物的应用 选择肝胆系统排泄，或经肾脏和肝脏系统同时排出的药物，用原治疗量或剂量略减。肝肾功能不全时对临床用药的影响 肾排泄，但无肾毒性或肾毒性小的药物 青霉素类：青霉素 羧苄西林 阿洛西林 头孢菌素类：头孢唑林 头孢噻吩 头孢氨苄 头孢西丁 头孢他啶 头孢唑肟 头孢吡肟 氨曲南 亚胺培南 美罗培南 喹诺酮类：氧氟沙星 左氧氟沙星 加替沙星 环丙沙星 其他：磺胺甲恶唑 甲氧苄啶 氟康唑 吡嗪酰胺 肝肾功能不全时对临床用药的影响 必须选择肾毒性抗微生物药物时，需进行血药浓度监测，达到个体化给药，也可用肌酐清除率指标，调整给药方案。肾毒性药物：氨基糖苷类 四环素类 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 伊曲康唑注射剂 肾功能不全时抗菌药物给药量：轻度：2/31/2 正常剂量 中度：1/31/