社区医院全面控糖PPT.ppt

1 2 2型糖尿病的全面血糖控制型糖尿病的全面血糖控制 杭州市中医院杭州市中医院 内分泌科胡卫芬主任内分泌科胡卫芬主任 2 主主 要要 内内 容容 糖尿病全面控糖的重要性糖尿病全面控糖的重要性(有效？有否拐点？远期？有效？有否拐点？远期？)血糖控制现状与达标面临的潜在风险血糖控制现状与达标面临的潜在风险（收益（收益/风险）风险）格列吡嗪在全面控糖中的作用格列吡嗪在全面控糖中的作用 3 2 2型糖尿病型糖尿病:多重危险因素群聚的状态多重危险因素群聚的状态 脂代谢紊乱脂代谢紊乱 胰岛素分泌胰岛素分泌 缺陷缺陷 大血管大血管 并发症并发症 中心性肥胖中心性肥胖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 微血管微血管 并发症并发症 高血压高血压 2 2型糖尿病型糖尿病 4 2型糖尿病的治疗要求 避免药物相互作用避免药物相互作用 改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗 药物安全性高药物安全性高 保护保护B B细胞功能细胞功能 以血糖控制为基础的多重危险因素干预以血糖控制为基础的多重危险因素干预 合理合理 联合用药联合用药 提高依从性提高依从性和耐受性和耐受性 针对针对 糖尿病病因糖尿病病因 延缓糖尿病延缓糖尿病 进展进展 降低并发症危险降低并发症危险 5 糖尿病治疗的首要目标糖尿病治疗的首要目标 全面控制血糖长期达标全面控制血糖长期达标 6 ADA1 IDF2 AACE/ACE3 中国糖尿病中国糖尿病 防治指南防治指南4 HbA1c (%)7.0 6.5 6.5 6.5 FPG(mg/dL)130 110 110 110 2 小时血糖小时血糖(mg/dL)180 140 140 140 不同糖尿病防治指南不同糖尿病防治指南 一致强调：血糖的全面达标一致强调：血糖的全面达标 1.1.ADA statement,Diabetes care,2004,27(1):s15ADA statement,Diabetes care,2004,27(1):s15-s35 s35 2.2.Type 2 diabetes mellitus Practical targets and treatments,AsiaType 2 diabetes mellitus Practical targets and treatments,Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group,2002Pacific Type 2 Diabetes Policy Group,2002 3.3.The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for the anagement of Diabetes Mellitus:The The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for the anagement of Diabetes Mellitus:The AACE System of Intensive Diabetes SelfAACE System of Intensive Diabetes Self-Management 2002 updateManagement 2002 update 4.4.中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南,中华医学会糖尿病学会中华医学会糖尿病学会,2003,2003 7 UKPDS 35.BMJ 2000;321:405412.UKPDS 35 平均平均HbA1c每降低每降低1%带来的收益带来的收益*p0.0001 p=0.016 p0.0001 p0.0001 p0.0001 p0.0001 相相对危险下降对危险下降(%)At 7.5 to 6.1 mmol/L的患者比例的患者比例 84%82%77%2369 1711 2462 亚洲地区有关血糖治疗目标的共识亚洲地区有关血糖治疗目标的共识(2002)6.1 mmol/L 7.9 8.7 9.1 2001 中国中国2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 绝大多数空腹血糖不达标绝大多数空腹血糖不达标 Pan CY.Diabcare in China:Meeting in Challenge IDF Voice 2005;25(5):9-11 16 2005IDF 2005IDF 口服降糖药口服降糖药-标准保健标准保健 OA4加用格列酮类药物：可在二甲双胍基础上，磺脲类药物基础上，或在二甲双胍联合磺脲类药物治加用格列酮类药物：可在二甲双胍基础上，磺脲类药物基础上，或在二甲双胍联合磺脲类药物治疗的基础上加用。疗的基础上加用。(注意：格列酮类药物在心衰方面的禁忌，及患者可能发生的水肿情况。注意：格列酮类药物在心衰方面的禁忌，及患者可能发生的水肿情况。)OA5加用加用 葡萄糖苷酶抑制剂。葡萄糖苷酶抑制剂。OA6要逐步增加药物剂量及逐步增加其它的口服降糖药，直到血糖达到控制目标。要逐步增加药物剂量及逐步增加其它的口服降糖药，直到血糖达到控制目标。当饮食运动等方式干预失败当饮食运动等方式干预失败 OA1 HbA1c 6.5%正常体重的正常体重的 2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 肥胖的肥胖的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 无肾功能损伤危险无肾功能损伤危险 当有肾损伤危险或当有肾损伤危险或 二甲双胍不能耐受时二甲双胍不能耐受时 仍控制不佳仍控制不佳 HbAHbA1c1c 6.5%6.5%开始二甲双胍治疗开始二甲双胍治疗 换用换用磺脲类药物磺脲类药物治疗治疗 开始开始磺脲类药物磺脲类药物及及/或或二甲双胍治疗二甲双胍治疗 采用采用一天一次磺脲类药物一天一次磺脲类药物 以改善依从性或采用格列奈类以改善依从性或采用格列奈类 以适应生活方式的灵活性以适应生活方式的灵活性 OA3 OA2 17 ADA/EASD：2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗 18 临床选择口服降糖药物要考虑的因素临床选择口服降糖药物要考虑的因素 控制空腹及餐后高血糖的效果控制空腹及餐后高血糖的效果 餐间低血糖的风险餐间低血糖的风险 患者的依从性患者的依从性 药物经济学的考虑药物经济学的考虑 Targeting Postprandial Hyperglycemia:A ComparativeStudy of Insulinotropic Agents in Type 2 Diabetes The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism 88(11):52485254 19 20 提高提高2 2型糖尿病病人顺应性型糖尿病病人顺应性 的重要性的重要性 病程长病程长，多为，多为1010年以上年以上 并发症与血糖控制密切相关并发症与血糖控制密切相关 症状轻、慢性并发症发生是逐渐的，常症状轻、慢性并发症发生是逐渐的，常 被人忽略被人忽略 治疗药物多、用药方式、联合治疗治疗药物多、用药方式、联合治疗方案方案 多多，病人难以遵守，病人难以遵守 21 影响糖尿病患者坚持治疗的因素影响糖尿病患者坚持治疗的因素 血糖降低的满意度血糖降低的满意度 副作用的严重度和频率副作用的严重度和频率 低血糖反应低血糖反应 给药的方式和频率给药的方式和频率 对生活质量的影响对生活质量的影响 治疗费用治疗费用 22 确保血糖全面控制的理想药物确保血糖全面控制的理想药物 更佳的血糖控制更佳的血糖控制 更低的血胰岛素浓度更低的血胰岛素浓度 更少的低血糖发生率更少的低血糖发生率 更少的体重增加更少的体重增加 更方便的给药方式更方便的给药方式 更少的费用更少的费用 23 主主 要要 内内 容容 糖尿病全面控糖的重要性糖尿病全面控糖的重要性(有效？有否拐点？远期？有效？有否拐点？远期？)血糖控制现状与达标面临的潜在风险血糖控制现状与达标面临的潜在风险（收益（收益/风险）风险）格列吡嗪在全面控糖中的作用格列吡嗪在全面控糖中的作用 24 格列吡嗪在全面控糖中的作用格列吡嗪在全面控糖中的作用 格列吡嗪（格列吡嗪控释片）格列吡嗪（格列吡嗪控释片）有效控制餐后、空腹血糖和有效控制餐后、空腹血糖和HbA1c 联合其它类别药物更有效治疗联合其它类别药物更有效治疗2型糖尿病型糖尿病 良好的安全性良好的安全性 25 单一干预的降糖效力单一干预的降糖效力-磺脲类药物是降糖能力最强的口服药物之一磺脲类药物是降糖能力最强的口服药物之一 干预措施干预措施 预期预期HbAHbA1c1c降低降低(%)(%)生活方式生活方式(降低体重和增加活降低体重和增加活动动)1 1-2 2 二甲双胍二甲双胍 1.51.5 磺脲类磺脲类 1.51.5 格列奈类格列奈类 1 1-1.51.5 TZDsTZDs 0.50.5-1.41.4 -糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂 0.50.5-0.80.8 胰岛素胰岛素 1.51.5-2.52.5 ExenatideExenatide 0.50.5-1.01.0 普兰林肽普兰林肽（pramlintidepramlintide）0.50.5-1.01.0 DIABETES CARE.2006;29(8):1964 26 磺脲类药物降糖作用的特点磺脲类药物降糖作用的特点 空腹血糖越高，降糖幅度越大空腹血糖越高，降糖幅度越大 在一定剂量范围内，磺脲药物降糖作用呈剂在一定剂量范围内，磺脲药物降糖作用呈剂量依赖性量依赖性 FPG14mmol/L、有较好的胰岛残余功能、新、有较好的胰岛残余功能、新诊断糖尿病、诊断糖尿病、ICA和和GADA阴性的糖尿病患者对阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好磺脲药物反应良好 27 早相胰岛素分泌与刺激后的血糖水平之间存在负早相胰岛素分泌与刺激后的血糖水平之间存在负 相关关系相关关系 几乎所有的几乎所有的IGT和糖尿病患者的早相胰岛素分泌和糖尿病患者的早相胰岛素分泌均消失均消失/延迟延迟 磺脲类药物与早时相胰岛素分泌磺脲类药物与早时相胰岛素分泌 J Clin Endocrinol Metab 2003,88:52485254 格列吡嗪具有促进早相胰岛素分泌作用格列吡嗪具有促进早相胰岛素分泌作用 29 J Clin Endocrinol Metab 2003,88:52485254 格列吡嗪可显著降低餐后高血糖格列吡嗪可显著降低餐后高血糖 30 格列吡嗪具备开发控释制剂特点格列吡嗪具备开发控释制剂特点 格列吡嗪具有一定的治疗血药浓度范围格列吡嗪具有一定的治疗血药浓度范围 50-1000ng/ml 最佳浓度范围：最佳浓度范围：50-300ng/ml 格列吡嗪促泌作用的形式为“按需分泌”格列吡嗪促泌作用的形式为“按需分泌”有高血糖信号时，增加胰岛素释放有高血糖信号时，增加胰岛素释放 无高血糖信号时并不过度增加血清胰岛素水平无高血糖信号时并不过度增加血清胰岛素水平 尚具有一定胰外作用尚具有一定胰外作用 抑制肝糖产生抑制肝糖产生 增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性 格列吡嗪的理想血药浓度：格列吡嗪的理想血药浓度：5050-300ng/ml300ng/ml 过高的血药浓度不能增加降糖效果过高的血药浓度不能增加降糖效果-80-60-40-200200100200300400500600700格列吡嗪血药浓度(ng/ml)空腹血糖的改变(mg/dl)理想血药浓度理想血药浓度 Simonson DC.et al.Diabetes Care.1997；20：597-606 50 32 33 格列吡嗪比格列吡嗪普通片血糖浓度格列吡嗪比格列吡嗪普通片血糖浓度 更加稳定更加稳定 男性男性2 2型糖尿病患者服用格列吡嗪普通片或每天一次格列吡嗪型糖尿病患者服用格列吡嗪普通片或每天一次格列吡嗪5 5天后在天后在2424小时内的平均（小时内的平均（标准误标准误）血浆格列吡嗪浓度）血浆格列吡嗪浓度 时间（小时）时间（小时）0 0 100100 200200 300300 400400 500500 600600 700700 800800 900900 10001000 0