社保-医保基本知识简介.ppt

社保医保 基础知识介绍(佛山为例)指社会通过立法指社会通过立法,采取强制手段对国民收入进行采取强制手段对国民收入进行分配和再分配分配和再分配,形成一种专门的消费基金形成一种专门的消费基金,当劳动者暂当劳动者暂时或永久丧失劳动能力以及失去工作机会时时或永久丧失劳动能力以及失去工作机会时,能够从能够从社会（国家）获得物质帮助。社会（国家）获得物质帮助。什么是社会保险？养老保险养老保险 医疗保险医疗保险 工伤保险工伤保险 生育保险生育保险 社会保险 社会保险的种类 企业 社会团体 机关 事业单位 民办非企业单位 社会医疗保险 个体经营者、退休人员个体经营者、退休人员 基本医疗保险基本医疗保险 重大疾病医疗保险重大疾病医疗保险 补充性医疗保险补充性医疗保险 公务员医疗补助公务员医疗补助 社会医疗补助社会医疗补助 医疗保障种类 强制性强制性 社会医疗保险 佛山重大疾病 归并在补充医疗 强制性 一一 一般疾病门诊费用一般疾病门诊费用 二二 住院的医疗费用住院的医疗费用 三三 门诊特定项目的医疗费用门诊特定项目的医疗费用 社会基本医疗保险 个人缴费 单位缴费 社会统筹基金 个人医疗帐户 6.5%上年度在岗工人人均工资的上年度在岗工人人均工资的80%，2008年即年即2361的的80%=1889为基数，其为基数，其中包括了中包括了2007年开通的生育险，年开通的生育险，0.5%进入。进入。2%计数基数同左计数基数同左 社会基本医疗保险 37.78元 52.89元 退休和在职人员医疗帐户中的存款退休和在职人员医疗帐户中的存款:社会基本医疗保险 是否在职 五区 医保卡每月入帐 在职 缴费工资的2.8%52.89元 退休 缴费工资的3%56.67元 个人医疗帐户个人医疗帐户 社会基本医疗保险 1)基础金基础金 2)个人缴费的全部个人缴费的全部 3)单位缴费划入的部分单位缴费划入的部分 4)利息等合法收入利息等合法收入 基础金：基础金：在参保人首次参保缴费即在参保人首次参保缴费即按比例按比例划入个人帐户。划入个人帐户。利利 息：息：当年筹集的，按活期存款利率计息，上年结转的，按当年筹集的，按活期存款利率计息，上年结转的，按3个月整存整取个月整存整取 银行存款利率计息。银行存款利率计息。个人医疗帐户个人医疗帐户 1)门诊、急诊的基本医疗费用。门诊、急诊的基本医疗费用。2)住院及门诊特定项目基本医疗费用中，住院及门诊特定项目基本医疗费用中，应由个人自付的费用。应由个人自付的费用。3)持医院外配处方到医保定点零售药店配持医院外配处方到医保定点零售药店配基本医疗保险用药范围内的药，或者购基本医疗保险用药范围内的药，或者购买基本医疗保险用药范围内的非处方药买基本医疗保险用药范围内的非处方药的费用。的费用。个人医疗帐户中的资金不足支付时，由个人支付。个人医疗帐户中的资金不足支付时，由个人支付。社会基本医疗保险 支付范围支付范围 社会医疗保险 持持出院通知单、医疗保出院通知单、医疗保险卡险卡办理出院结算办理出院结算 住院治疗住院治疗 参保人员入院、出院流程图 办理住院登记办理住院登记 入院通知单、入院通知单、身份证、身份证、医疗保险卡。医疗保险卡。本市定点医疗机构本市定点医疗机构 出院出院 参保人员参保人员 住院医疗费用及重大疾病补助支付比例住院医疗费用及重大疾病补助支付比例 起付标准起付标准 自付自付 注意！禅城禅城 南海南海 顺德顺德 三水三水 高明高明 重大疾病医疗补助金支付比重大疾病医疗补助金支付比例（佛山无另外的重大疾病，例（佛山无另外的重大疾病，统一在补充医疗内报销）统一在补充医疗内报销）90%90%85%85%综合医疗综合医疗93%93%，基本，基本医疗医疗97%97%90%90%90%90%个人支付比例个人支付比例 10%10%15%15%7%7%，3%3%10%10%10%10%禅城 南海 顺德 三水 高明 30万 15万 30万 15万 30万 五区最高限额 起付线按医院级别不同而不同，佛山五区也各不相同 在封顶线内，一般疾病基本医疗报销85%，癌症，器官移植等重大疾病，基本医疗报销：在职90%，退休85%基本医疗保险封顶线 封顶线五区各不相同 禅城区 南海区 顺德 三水 高明 6万 4.5万 综合医疗6万，基本医疗3万 5.5万 6万 重大疾病 保费缴纳：佛山地区均统一与基本医疗部分的佛山地区均统一与基本医疗部分的 保费一起缴纳保费一起缴纳 报销额度：超过封顶线的部分超过封顶线的部分 最高支付限额：佛山五区各不相同 计算公式：（纳入报销范围的医疗费用发生额-基本医疗保险统筹 基金最高支付限额-基本医疗保险个人支付额）*90%重大疾病医疗保险 佛山归属在补充医疗部分 禅城禅城 南海南海 顺德顺德 三水三水 高明高明 90%90%85%85%综合医疗综合医疗93%93%，基，基本医疗本医疗97%97%90%90%90%90%禅城禅城 南海南海 顺德顺德 三水三水 高明高明 3030万万 1515万万 3030万万 1515万万 3030万万 社会医疗保险 禅城统筹基金起付标准及报销比例禅城统筹基金起付标准及报销比例 医院等级 起付标准 报销比例 备注 在职 一级 400 98%因恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植在三级医院住院的参保人，报销比例为90%。二级 600 90%三级 1200 85%退休 一级 300 100%二级 500 93%三级 1000 85%佛山社保起付标准（元）佛山禅城区佛山禅城区 南海区南海区 顺德顺德 三水三水 高明高明 在职在职 在一年内首次住院在一年内首次住院 一级医院一级医院 400 400400 450450 350350 400400 二级医院二级医院 600 600600 450450 550550 500500 三级医院三级医院 12001200 在一年度内第二次在一年度内第二次及以上住院及以上住院 一级医院一级医院 400 400400 450450 350350 400400 二级医院二级医院 500 600600 450450 550550 500500 三级医院三级医院 12001200 退休退休 在一年内首次住院在一年内首次住院 一级医院一级医院 400 300300 250250 350350 320320 二级医院二级医院 500 500500 250250 550550 400400 三级医院三级医院 10001000 在一年度内第二次在一年度内第二次及以上住院及以上住院 一级医院一级医院 300 300300 250250 350350 320320 二级医院二级医院 400 500500 250250 550550 400400 三级医院三级医院 10001000 南海某企业在职职工陈某南海某企业在职职工陈某3535岁岁,参保了基本医参保了基本医疗保险（也参加了补充医疗）。陈某患心脏病疗保险（也参加了补充医疗）。陈某患心脏病在某定点二级医院住院并做手术，在某定点二级医院住院并做手术，实际发生的属于基本医疗保险范围的医疗费用实际发生的属于基本医疗保险范围的医疗费用 为为3 3万元。万元。问：陈某应自付多少医疗费？问：陈某应自付多少医疗费？社会医疗保险 佛山五区规定，基本医疗保险与补充医疗保险统一扣款，均属强制投保 1.1.起付标准以下的费用起付标准以下的费用:600600元元（二级医院）（二级医院）2.2.南海区基本医疗支付比例：起付线以上南海区基本医疗支付比例：起付线以上*90%90%社保基本医疗支付部分：社保基本医疗支付部分：（3000030000-600600起付线）起付线）*0.9=264600.9=26460 个人自付部分：个人自付部分：3000030000-26460=354026460=3540元元 社会医疗保险 南海中医院为例 南海某企业在职职工陈某南海某企业在职职工陈某3535岁岁,参保了基本医参保了基本医疗保险（也参加了补充医疗）。疗保险（也参加了补充医疗）。陈某患肺癌在某定点二级医院住院并做手术，陈某患肺癌在某定点二级医院住院并做手术，实际发生的属于基本医疗保险范围的医疗费用实际发生的属于基本医疗保险范围的医疗费用 为为2525万元。万元。问：陈某应自付多少医疗费？问：陈某应自付多少医疗费？社会医疗保险 佛山五区规定，基本医疗保险与补充医疗保险统一扣款，均属强制投保 1.1.起付标准以下的费用起付标准以下的费用:600600元元（二级医院）（二级医院）2.2.南海区基本医疗支付比例：起付线以上南海区基本医疗支付比例：起付线以上*90%90%重大疾病的超限额部分统一在补充医疗支付，支付比例重大疾病的超限额部分统一在补充医疗支付，支付比例85%85%社保基本医疗支付部分：社保基本医疗支付部分：4.54.5万元万元 重大疾病补充支付部分：重大疾病补充支付部分：1515万元万元 个人自付部分：个人自付部分：2525-4.54.5-15=5.515=5.5万元万元 社会医疗保险 南海中医院为例 住院治疗的注意事项 定点医院等级越高，其医疗收费标准也相应越高。定点医院等级越高，其医疗收费标准也相应越高。住院期间，请提醒医生注意，如使用自费的药品、诊疗项目、医疗住院期间，请提醒医生注意，如使用自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施，须患者签字同意。服务设施，须患者签字同意。参保人出院带药，一般不超过参保人出院带药，一般不超过7日药量日药量。三、门诊特定病种医疗费用：1、报销比例：属于门诊特定病种且纳入基本医疗保险范围的医疗费用，由统筹基金按如下比例支付：在职75%，退休80%，恶性肿瘤（放、化、热疗治疗）、慢性肾功能不全透析、器官移植的抗排斥治疗90%。2、限额标准：特定门诊当年度实际限额=当年度限额标准/12*当年度剩余月份 序号 病种名称及治疗项目 基本医疗限额标准(元/年)1 帕金森氏综合症 4000 2 癫痫(需长期服药的)3 精神分裂症 4 躁狂忧郁性精神病 5 类风湿关节炎(关节功能障碍)6 地中海贫血 7 系统性红斑狼疮 4500 8 糖尿病 9 慢性活动性肝炎 10 各种心脏病合并心功能不全2级以上(含2级)11 高血压病II期以上(含II期)12 脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）后遗症及脑障碍病变后遗症 13 再生障碍性贫血 5000 14 血友病 15 慢性肾炎 16 肾病综合症 17 慢性阻塞性肺气肿并发反复肺感染 18 恶性肿瘤（非放、化疗)19 肝硬化（失代偿期）20 恶性肿瘤（放、化疗、热疗)20000 21 器官移植术后抗排斥治疗 35000 21 慢性肾功能不全透析治疗 按基本医疗保险最高限额16万元，超出部分经审批解决 社会医疗保险 使用“乙类目录药品”所发生的费用，由参保人员先自付部分费使用“乙类目录药品”所发生的费用，由参保人员先自付部分费用后，其余部分计入基本医疗保险基金可支付范围用后，其余部分计入基本医疗保险基金可支付范围。乙类目录药品如何报销 禅城区禅城区 南海区南海区 顺德顺德 三水三水 高明高明 乙类药品乙类药品自负比例自负比例 10%10%20%20%30%30%10%10%10%10%基本医疗保险支付部分费用项目：特殊检查治疗 特殊检查和特殊治疗的费用，在职参保人员85%纳入医疗保险范围；退休参保人员90%纳入医疗保险范围。如使用进口材料，按国产同类价格纳入核报，如无国产可比价，按进口价格的50%纳入医疗保险范围核报。基本医疗保险不予支付的诊疗项目范围基本医疗保险不予支付的诊疗项目范围 一、服务项目类一、服务项目类 （一）挂号费、院外会诊费、住院诊金、病历工本费；（一）挂号费、院外会诊费、住院诊金、病历工本费；（二）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、（二）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费用；自请特别护士等特需医疗服务费用；（三）就医交通费（含救护车费）、伙食费、营养费、尿布费、（三）就医交通费（含救护车费）、伙食费