石家庄中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识.ppt

中国鲍曼不动杆菌感染诊治与中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识防控专家共识 鲍曼不动杆菌为鲍曼不动杆菌为G G-球杆菌，单个或成对排列，需氧、球杆菌，单个或成对排列，需氧、触酶阳性、氧化酶阴性、动力阴性，易于其它非发酵触酶阳性、氧化酶阴性、动力阴性，易于其它非发酵菌鉴别菌鉴别 不动杆菌分布广泛，抵抗力强，在干燥的物体表面鲍不动杆菌分布广泛，抵抗力强，在干燥的物体表面鲍曼不动杆菌可存活曼不动杆菌可存活2525天天 在健康人群中其定植率在健康人群中其定植率40%40%，而在住院患者中其定植，而在住院患者中其定植率为率为75%75%。大多为医院感染大多为医院感染 定植远大于感染 不动杆菌不动杆菌 Bouvet和和Grimont通过通过DNA杂交技术将不动杆菌分为杂交技术将不动杆菌分为16个基个基因种：因种：鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（A baumanii）醋酸钙不动杆菌（醋酸钙不动杆菌（A calcoacelicus）溶血性不动杆菌（溶血性不动杆菌（A haemolyticus）约翰逊不动杆菌（约翰逊不动杆菌（A johnonii）洛菲不动杆菌（洛菲不动杆菌（A lwoffii）琼氏不动杆菌（琼氏不动杆菌（A junii）耐放射性不动杆菌（耐放射性不动杆菌（A radioresistens）在临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为在临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌，鲍曼不动杆菌，其其它菌种引起的感染比较少见它菌种引起的感染比较少见 不动杆菌分类不动杆菌分类 呼吸道感染：最常见，不动杆菌肺炎临床表现无特殊性呼吸道感染：最常见，不动杆菌肺炎临床表现无特殊性，其病死率高，为其病死率高，为30%30%-75%75%，呼吸机依赖患者远较非呼呼吸机依赖患者远较非呼吸机依赖患者为高。吸机依赖患者为高。血流感染：多为继发性，如继发于烧伤创面感染、皮肤血流感染：多为继发性，如继发于烧伤创面感染、皮肤感染、感染、肺炎肺炎、尿路感染等、尿路感染等 泌尿系统感染：仅次于呼吸系统泌尿系统感染：仅次于呼吸系统 中枢神经系统感染：预后较差，中枢神经系统感染：预后较差，脑膜炎病死率达脑膜炎病死率达8080 腹膜感染腹膜感染 皮肤软组织感染皮肤软组织感染 不动杆菌感染不动杆菌感染 临床上选用下列五种抗菌药物治疗临床上选用下列五种抗菌药物治疗 抗假单胞菌头孢霉素抗假单胞菌头孢霉素 抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类 含内酰胺酶抑制剂的复合制剂含内酰胺酶抑制剂的复合制剂 氟喹诺酮氟喹诺酮 氨基糖苷类氨基糖苷类 鲍曼不动杆菌具有强大地获得耐药性和克隆传播能力鲍曼不动杆菌具有强大地获得耐药性和克隆传播能力，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一 不动杆菌感染不动杆菌感染 目前针对鲍曼不动杆菌并没有指南可供参考目前针对鲍曼不动杆菌并没有指南可供参考 为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗，根据循证医学的原则，为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗，根据循证医学的原则，专家拟在专家拟在2011制定制定 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略 共识推出千锤百炼共识推出千锤百炼 32位国内知名专家共同发起，邀请全国位国内知名专家共同发起，邀请全国323位专家参位专家参与与 历时历时7个多月，召开了个多月，召开了12场专题讨论会场专题讨论会 中华医学杂志中华医学杂志 权威出版权威出版 卫生部行业基金卫生部行业基金临床多重耐药菌医院感染防控研究临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用及应用支持支持 荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展，荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展，总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验诊治与防控的宝贵经验 共识主要内容共识主要内容 一一 概述：共识目的和意义概述：共识目的和意义 二二 流行病学、耐药状况及主要耐药机制流行病学、耐药状况及主要耐药机制 三三 感染病原学诊断感染病原学诊断 四四 感染治疗感染治疗 1.1.鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则 2.2.治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物 3.3.不动杆菌感染的抗菌药物选择不动杆菌感染的抗菌药物选择 4.4.联合抗菌治疗联合抗菌治疗 共识主要内容共识主要内容(2)五五 主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治 1.1.肺炎肺炎 2.2.血流感染血流感染 3.3.颅内感染颅内感染 4.4.腹腔感染腹腔感染 5.5.泌尿系感染泌尿系感染 6.6.皮肤软组织感染皮肤软组织感染 7.7.其他其他 六六 鲍曼不动杆菌感染防控鲍曼不动杆菌感染防控 概述：共识目的和意义概述：共识目的和意义 MDR Multi Drug Resistant（多重耐药）（多重耐药）XDR Extensively Drug Resistant(广泛耐药广泛耐药)PDR Pan Drug Resistant(全耐药全耐药)XDR PDR MDR 3 类抗菌药类抗菌药物耐药物耐药 仅仅1-2种药物种药物敏感（一般指敏感（一般指多粘菌素和替多粘菌素和替加环素）加环素）全耐药（包括全耐药（包括多粘菌素和替多粘菌素和替加环素）加环素）包括药物包括药物 当时所能得到的药物当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物有潜在抗菌活性的药物 Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122 流行病学、耐药状况及主要耐药机制流行病学、耐药状况及主要耐药机制 2005-2010年年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加 1.汪复等汪复等.2005中国中国CHINET细菌耐药性监测结果细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295 2.汪复等汪复等.2006年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9 3.汪复等汪复等.2007年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333 检出率检出率(%)菌株菌株(株株)22774 33945 36001 36216 43670 47850 4.汪复等汪复等.2008年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329 5.汪复等汪复等.2009年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334 6.汪复等汪复等.2010年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测(未发表未发表)鲍曼不动杆菌感染死亡率高 鲍曼不动杆菌血流感染ICU 患者死亡率35%颅脑术后鲍曼不动杆菌脑膜炎死亡率可达70%湿热地区酗酒患者不动杆菌引起CAP死亡率约50%1.CID 2005;41:848-54.2.JAC 2007;60:197-9.3.Chest 2006;129:102-9.4.CID 2007;45:409-15.5.Braz J Infect Dis 2010;14:437-440 合适的起始治疗能合适的起始治疗能够降低死亡率！够降低死亡率！鲍曼不动杆菌感染危险因素鲍曼不动杆菌感染危险因素 长时间住院长时间住院 入住监护室入住监护室 接受机械通气接受机械通气 侵入性操作侵入性操作 抗菌药物暴露抗菌药物暴露 严重基础疾病严重基础疾病 常见于危重患者，常伴有其它细菌和常见于危重患者，常伴有其它细菌和/或真菌的感染或真菌的感染 Munoz-Price LS,Robert AW.Acinetobacter Infection.N Engl J Med.2008,358:1271-81 2010年年14家医院家医院5523株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）30.731.251.752.857.158.36464.164.264.66868.369.269.492.30102030405060708090100头孢哌酮/舒巴坦米诺环素阿米卡星氨苄西林/舒巴坦亚胺培南美罗培南庆大霉素头孢吡肟头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦头孢噻肟环丙沙星复方磺胺甲噁唑哌拉西林氨苄西林抗菌药物抗菌药物耐药率（）耐药率（）除头孢哌酮除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%耐药状况耐药状况 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦耐药率为舒巴坦耐药率为30.7%米诺环素次之为米诺环素次之为31.2%亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50%以上以上 鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样 OMPs(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD）外排泵激活和过外排泵激活和过度表达度表达 AdeABC系统系统 beta-内酰胺酶内酰胺酶 ESBL AmpC MBLs CHDLs 氨基糖苷类修饰氨基糖苷类修饰酶酶 喹诺酮：喹诺酮：parC、gyrA beta-内酰胺：内酰胺：PBP2 氨基糖苷类：氨基糖苷类：16S rRNA甲基化酶甲基化酶 酶酶 膜膜 靶位点靶位点 鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶 Karageorgopoulos DE et al.Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections.Lancet Infect Dis.2008;8(12):751-62 碳青霉烯类抗生素暴露后 的革兰阴性菌感染 肠杆菌科细菌极少(除非为耐药株)碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌(尤其是不动杆菌)明显增加 碳青霉烯类的使用是碳青霉烯类的使用是IR-MDRAB出现的出现的唯一独立的高危因子唯一独立的高危因子 应策略性地选用碳青霉烯类应策略性地选用碳青霉烯类 Ye JJ,et al.PLoS One.2010 Apr 1;5(4):e9947 不动杆菌天然携带的-内酰胺酶 AmpC酶：基础的低水平表达对广谱头孢菌素的活性影响很小 OXA-51型酶：处于基础低水平表达的菌株对所有-内酰胺类药物仍然敏感 IS(ISAba1，IS1135 等)：增加染色体介导-内酰胺酶基因表达，介导AmpC酶对头孢他啶、OXA-51为对碳青霉烯类抗生素耐药 天然携带ISAba1、OXA-51基因 鲍曼不动杆菌具备碳青霉烯类抗生素诱导耐药的条件 碳青霉烯类抗生素暴露后 碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌 Emergence and Rapid Spread of Carbapenem Resistance during a Large and Sustained Hospital Outbreak of Multiresistant Acinetobacter baumannii.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,Nov.2000,p.40864095 不动杆菌混合感染发生率高不动杆菌混合感染发生率高 鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染和肠杆菌等混合感染 对一项回顾性调查研究对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析 Dent e