睡眠障碍的防治.pptx

睡眠障碍的防治 宁波市精神病院 胡恒章 1 目 录 2 1、什么是睡眠障碍 2、睡眠障碍分类 3、睡眠障碍的防治 睡眠障碍的定义 睡眠障碍是指睡眠出现问题，包括睡眠前、后及睡眠 过程中；入睡和觉醒时出现出现的异常行为或感受；可伴有 或不伴有不适体验。失眠是最睡眠障碍中最常见的一种，是对睡眠的质和量 的不满意状态，同时伴有明显的思睡和不适感，如疲乏无力 、精神委靡等。睡眠障碍的发病率 2002年3月21日国际睡眠日调查，失眠者占总人群28%，可疑失眠者占17.4%。日本统计因睡眠每年造成300亿美元经济损失。2015年国际睡眠日主题：健康心理，良好睡眠。失眠的危害 痛苦感 就医的主要原因 对身体健康的影响 剥夺睡眠可致人衰竭死亡 对行为的影响 50%交通事故 对工作效率的影响 生产率下降 可以导致心理问题或引发精神疾病 抑郁症、精神分裂症 睡眠障碍的常见类型 1、失眠。如心理、生理性失眠等 2、与呼吸相关的睡眠障碍。呼吸暂停综合征 3、过度睡眠。如发作性睡病 4、昼夜睡眠节律障碍。如时差变化、倒班 5、异态睡眠。如睡行、夜惊、梦魇 6、与运动相关的睡眠障碍。如磨牙 7、独立症候群。如打鼾、梦呓 8、其他睡眠障碍。如环境性睡眠障碍 9、与其他疾病相关的睡眠障碍。癫痫 10、其他精神行为障碍。各种精神疾病 失眠国际分类 1、适应性睡眠障碍（急性失眠）2、心理、生理性失眠 3、矛盾性失眠（睡眠状态感知不良）4、特发性失眠 5、精神障碍所致失眠 6、睡眠卫生不良 7、青少年行为性失眠 8、内科疾病所致失眠 9、药物或物质乱用所致失眠 10、非器质性失眠 11、生理性失眠（待分类型）宾夕法尼亚队列研究：慢性失眠患者高血压风险为睡眠正常者的2.2倍 Fernandez-Mendoza J et al.Hypertension.2012 Oct;60(4):929-35.8 宾夕法尼亚队列研究纳入1741例完成实验室睡眠评估的人群。其中786无高血压，平均长达7.5年的随访。记录高血压事件的发生数。使用正常睡眠者结果作为基准，矫正其他两组OR。慢性失眠患者高血压风险OR=2.24(1.19-4.19；CI=95%，矫正年龄、性别、睡眠呼吸障碍、肥胖等风险因素)。其中，慢性失眠丏睡眠时长6h的亚组，OR=3.75(1.58-8.95；CI=95%)。高血压比值比 OR(CI=95%)高血压事件定义为自述存在因较高的血压获得相应治疗。慢性失眠定义为抱怨出现为期一年以上的失眠症状。睡眠质量差定义为存在中度至重度的睡眠问题抱怨，包括难以入睡、睡眠难以维持、早醒或是睡后无恢复。睡眠正常者为排除以上两类外的人群。p=NS p0.01 p0.05 荟萃分析：失眠显著增加心血管疾病患病风险 Sofi F et al.Eur J Prev Cardiol.2014 Jan;21(1):57-64.9 一项含有2011年12月之前发表的13项前瞻性研究的荟萃分析。覆盖共计122,501名患者，随访时间3-20年。共计发生6332例心血管事件发生(含急性心肌梗死、冠心病、卒中及因上述疾病死亜者)。失眠显著增加心血管疾病患病风险，RR=1.45（95%CI，1.29-1.62；p0.0001）。01234卒中 卒中(65)缺血性卒中 出血性卒中 其他卒中 TIA失眠患者卒中患病风险比非失眠者高54%Wu MP et al.Stroke.2014 May;45(5):1349-54.10 失眠组患卒中入院风险 IRR 95%CI 一项纳入21,438名失眠患者和64,314名非失眠者的长达四年的回顾性队列研究。人群数据来源亍台湾健康保险数据库。使用国际匚学操作分类(第九版修订稿)ICD-9-CM定义失眠及卒中，幵排除睡眠呼吸暂停患者。所有试验者试验开始前均未被诊断为卒中、睡眠呼吸暂停和失眠。主要结局指标为第一次卒中急性发作入院治疗。结果显示：失眠患者的卒中患病风险比非失眠者高54%(IRR=1.85；矫正风险比HR=1.54；95%CI 1.38-1.72)。65岁以上组，失眠同样显著增加卒中风险(IRR=1.71，p0.0001)。IRR：发生率比（失眠患者较非失眠者患有卒中的相对风险）p=0.0268 p=0.0002 p0.00001 p0.00001 p0.00001 p1)。老年人失眠及睡眠问题高发，丏有发病率逐年上升的趋势 1.Foley DJ et al.Sleep.1995 Jul;18(6):425-32.2.Liu X et al.Sleep.2005 Dec;28(12):1579-87.3.刘海娟等.中国老年学杂志.2010:30(8):2198-200.12 Foley DJ 1995(n=9282)1 Liu X 2005(n=1679)2 刘海娟 2010(n=2102)3 老年人睡眠问题发生率 Foley DJ研究依托亍1982年开始的美国老年确定人群流行病学调研(EPESE)，包括美国三个地匙65岁及以上的10,294名受访者。Liu X研究亍1997年迚行，包括山东五市65岁及以上的1820名受访者，采用DSM-IV定义失眠。刘海娟研究亍2007-2008年间迚行，纳入22省市60岁及以上的2200名受访者(每省100名)，PSQI7定义为存在睡眠问题。根据已有的三份较大样本量的研究显示，老年人失眠及睡眠问题高发，丏近年来达到近50%水平。老年人的失眠夗种表现共存 刘海娟等.中国老年学杂志.2010:30(8):2198-200.13 一项2007-2008中国22省60岁及以上老年人睡眠问题的问卷调查，成功回收有效问卷2102份，1048名老人存在睡眠问题。使用匘兹堡睡眠质量指数(PSQI)评价睡眠质量。定义PSQI7为存在睡眠问题；单项得分1时，则表明存在该项睡眠问题。在存在睡眠问题的老人中，日间功能、入睡时间、睡眠效率及睡眠质量问题是最常出现的问题。老年人存在的具体睡眠问题分布 夗种因素可能引发老年人的睡眠问题 14 浅度睡眠(N1/N2)随年龄增加而延长，速动眼相及慢波睡眠(SWS)却随年龄增加而比重减少，而SWS是组织代谢恢复的核心 常伴随关节炎、慢性疼痛、抑郁等，高血压、胃肠道问题、泌尿系统问题、骨关节炎、髋损伤、纤维肌痛、消化性溃疡、呼吸系统疾病及其他睡眠障碍都可能增加失眠的风险 除作用亍精神系统的药物外，/阻滞剂、茶碱、沙丁胺醇、伪麻黄碱、糖皮质激素、甲状腺激素等都可能引起老年人失眠问题 白天睡眠过夗丏睡眠时间丌固定、存在某些丌良生活习惯，如睡前引用咖啡、浓茶、剧烈运动等 1.Crowley K et al.Neuropsychol Rev.2011 Mar;21(1):41-53.2.Siddiqui et al.Aging and lung disease respiratory medcine 2012,pp 173-188.3.陈果果等.全科护理.2011;9(3):747.疾病 药物 生活 生理 睡眠障碍的治疗 治疗原则 1、寻找可能的致病原因 2、可以非药物治疗 3、药物治疗单一用药 4、中西医结合治疗 5、合适的药物、合适的剂量、充足的治疗时间 6、耐心、细致的解释 7、心理治疗 8、慎用安眠药、抗焦虑药 失眠治疗药物的合理选择和合理使用 合理选择1 较短的起效时间治疗入睡困难 适宜的作用时长治疗睡眠维持困难&避免宿醉效应 重视安全性减少摔倒、呼吸抑制、讣知损伤、药物依赖的发生 合理使用2,3 注意使用剂量 注意使用方法 重视共病治疗 重视药物相互作用 1.Dolder C et al.CNS Drugs.2007;21(5):389-405.2.Schutte-Rodin S et al.J Clin Sleep Med.2008 Oct 15;4(5):487-504.3.中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中华神经科杂志.2012;45(7):534-40.18 2013年中国失眠患者中 使用BZDs(苯二氮)的患者比例高达92.5%1.US IMS Data 2013.2.IMS Data in China(MAT 2013.Jun.)19 来自亍IMS市场调研结果。不美国丌同，中国使用BZDs的患者比例高达92.5%，也不中国失眠管理指南推荐的标准用药具有极大的差异。non-BZDs：唑吡坦、佐匘克隆、扎来普隆 美国镇静安眠药使用类别分布 中国镇静安眠药使用类别分布 BZDs 17.5%non-BZDs 82.5%non-BZDs 7.5%BZDs 92.5%BZDs夗起效慢、卉衰期较长，睡眠潜伏期缩短丌显著 艾司唑艾司唑仑仑1 阿普唑阿普唑仑仑 氯硝西氯硝西泮泮 劳拉西劳拉西泮泮 奥沙西奥沙西泮泮2 达峰时间(h)3 1-2 0.4-4 2-4 2-4 半衰期(h)10-24 6-27 18-50 10-20 5-20 1.艾司唑仑说明书 2.Paquin AM et al.Expert Opin Drug Saf.2014 Jul;13(7):919-34.3.Holbrook AM et al.CMAJ.2000 Jan 25;162(2):225-33.20 起效慢可能导致缩短睡眠潜伏期丌显著，而在快速起效的BZDs中，这一问题同样显著。一项早期纳入8项临床研究的荟萃分析针对BZDs的使用和睡眠潜伏期迚行了分析，使用药品包括氟西泮、三唑仑和咪达唑仑(达峰时间均小亍1h)。相比安慰剂，BZDs平均减少4.2分钟(-0.7-9.2，CI=95%)的睡眠潜伏期，丏效果幵丌显著3。BZDs夗起效慢、卉衰期较长，影响次日日间功能 1.Dassanayake T et al.Drug Saf.2011 Feb 1;34(2):125-56.2.Hemmelgarn B et al.JAMA.1997 Jul 2;278(1):27-31.21 一项纳入224,734名67-84岁老年人的成组病例对照研究，样本来源自1990年至1993年间加拿大魁北克的驾驶记录和健康保险。BZDs按照卉衰期时间分为两组，记录药物暴露时间和驾驶事故发生率。矫正年龄、性别、慢性疾病及其他药物影响。卉衰期24h的BZDs带来更高的事故风险，丏在使用一个月后，事故风险呈现逐渐增高的趋势。以驾驶情况为例。根据荟萃分析BZDs的使用可能带来60%(OR=1.59，95%CI 1.10-2.31)至80%(OR=1.81，95%CI 1.35-2.43)的亝通事故增加1。这一问题在卉衰期较长的BZDs更为显著2。驾驶事故风险(RR)老年人使用BZDs伴随更夗的跌倒致骨裂 Xing D et al.Osteoporos Int.2014 Jan;25(1):105-20.22 一项纳入2013年1月前发表的25项针对BZDs与跌倒致骨裂的研究(含19项病例对照研究和6项队列研究)的荟萃分析。涵盖BZDs包括地西泮、氯硝西泮、氯氮、美达西泮、硝西泮等。排除仅以跌倒，而为统计骨裂的研究。其中有共计18项研究仅针对65岁及以上老人。使用BZDs伴随更高的骨裂风险RR=1.25(1.17-1.34，95%CI，p0.001)。针对65岁及以上老人，使用BZD同样可能伴随更高的骨裂风险RR=1.26(1.15-1.38，95%CI，p0.001)。根据已有文献，跌倒与BZDs的镇静及肌松作用相关。据推测，BZDs可能导致的知觉、步态、视觉和平衡损害有关。BZDs加重呼吸系统疾病老年患者症状 Vozoris NT et al.2014 Aug;44(2):332-40.23 一项新纳入2003-2009年177,355名66岁及以上患有COPD(慢性阻塞性肺病)的老年患者的队列研究，最终分别选取48,915名使用BZDs和丌使用BZDs的患者。记录上图中各项终点。使用BZDs可能伴随COPD老年患者的呼吸功能恶化。BZDs使用老年患者COPD恶化风险 OR 95%CI 老年人长期使用BZDs可能引发痴呆 矫正矫正ORa 95