眼耳损伤的鉴定难点.ppt

眼、耳损伤的鉴定难点 鉴定要点 任何损害后果，必有其损伤或病理基础（知其然，任何损害后果，必有其损伤或病理基础（知其然，知其所以然）；知其所以然）；损伤和损害后果的认定，必须有客观检查支持；损伤和损害后果的认定，必须有客观检查支持；准确把握鉴定时机；准确把握鉴定时机；注意涉及伤病关系、因果关系案例的分析认证注意涉及伤病关系、因果关系案例的分析认证 一、视网膜挫伤的法医学鉴定一、视网膜挫伤的法医学鉴定 被鉴定人：李被鉴定人：李X，男，男，40岁，住新乡市岁，住新乡市.2004年年2月月2日晚日晚7时时30分左右，在新乡市通威饲料厂处，分左右，在新乡市通威饲料厂处，被多人拳打脚踢伤头面部及身体多处。在当地评定为重伤，被多人拳打脚踢伤头面部及身体多处。在当地评定为重伤，八级残。八级残。病历摘要：病历摘要：新乡市第一人民医院住院病历首次病程记录（新乡市第一人民医院住院病历首次病程记录（2004年年2月月5日）载：以“被人打伤头及身体多处三天余”为主诉入院。日）载：以“被人打伤头及身体多处三天余”为主诉入院。查体：神清，精神差，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。查体：神清，精神差，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双眼眶周瘀血，球结膜充血，右眼视物障碍。左胸部压痛双眼眶周瘀血，球结膜充血，右眼视物障碍。左胸部压痛（+），腹平软，无压痛及反跳痛。四肢活动自如，左手），腹平软，无压痛及反跳痛。四肢活动自如，左手食指、右手拇指有皮裂伤。食指、右手拇指有皮裂伤。2004年年12月月12日转入眼科，病程录记载：查：日转入眼科，病程录记载：查：VOD 0.02，VOS 0.1，右视盘界清色可，右视盘界清色可，C/D=0.3，视网膜未见出血，黄斑区水肿，色素紊乱，中心凹视网膜未见出血，黄斑区水肿，色素紊乱，中心凹反光弱。初步诊断：右眼黄斑区损伤。反光弱。初步诊断：右眼黄斑区损伤。该院出院小结记载：入、出院日期该院出院小结记载：入、出院日期2004年年2月月5日日2月月24日。查视力日。查视力VOD 0.02，VOS 0.1。出院。出院诊断：头面部外伤，手外伤及左胸部软组织伤，右诊断：头面部外伤，手外伤及左胸部软组织伤，右眼黄斑区损伤。眼黄斑区损伤。新乡市中心医院新乡市中心医院PVEP检查报告（检查报告（2004年年3月月2日）：双眼日）：双眼P100振幅均偏低，右眼潜伏期延长。振幅均偏低，右眼潜伏期延长。P100潜伏期左眼潜伏期左眼98ms，右眼，右眼111ms。2004年年3月月2日日PERG检查报告：双眼检查报告：双眼a波振幅均偏波振幅均偏低，低，b波振幅正常，右眼波振幅正常，右眼a波潜伏期超前，双眼波潜伏期超前，双眼b波潜伏期均延长。波潜伏期均延长。2004年年6月月3日日VEP复查：右眼无波形，左眼正常。复查：右眼无波形，左眼正常。法医学检查（法医学检查（2006年年3月月27日）：日）：一般情况尚好，神志清。指定其到同济医院行眼科检查一般情况尚好，神志清。指定其到同济医院行眼科检查见：视力右光（见：视力右光（+），左），左0.6。右结膜充血（。右结膜充血（+），角膜），角膜 （-），），KP（-）。瞳孔对光（）。瞳孔对光（+）。眼底左（）。眼底左（-），右眼视），右眼视乳头色稍淡，黄斑色素不匀，网膜平伏。乳头色稍淡，黄斑色素不匀，网膜平伏。本鉴定中心本鉴定中心VEP检查报告（检查报告（2006年年3月月28日）：主观视日）：主观视力左力左0.8，右眼手动，右眼手动/眼前；眼前；VEP客观视力左客观视力左0.8，右，右0.5。双眼双眼P1潜伏期均在正常范围内（左潜伏期均在正常范围内（左101ms，右，右102ms），），波形分化、重复性较好，侧差未见明显异常。波形分化、重复性较好，侧差未见明显异常。分析说明：分析说明：1.据法医门诊检查所见，结合病历记载伤情及案情了解，据法医门诊检查所见，结合病历记载伤情及案情了解，认为被鉴定人认为被鉴定人2004年年2月月2日外伤史存在。日外伤史存在。2.被鉴定人伤后主要表现为右眼视力障碍，既往检查达到被鉴定人伤后主要表现为右眼视力障碍，既往检查达到盲目标准，但经本鉴定中心法医学活体检查，其右眼盲目盲目标准，但经本鉴定中心法医学活体检查，其右眼盲目不成立，理由如下：被鉴定人伤后多次检查表现为眼底不成立，理由如下：被鉴定人伤后多次检查表现为眼底视盘边界清、颜色可，未见视神经损伤的眼底改变；同时，视盘边界清、颜色可，未见视神经损伤的眼底改变；同时，本鉴定中心本鉴定中心VEP检查检查P1波潜伏期正常范围，均说明其右波潜伏期正常范围，均说明其右眼视神经损伤不成立；眼底改变主要表现为黄斑区色素眼视神经损伤不成立；眼底改变主要表现为黄斑区色素紊乱，中心凹反光弱，结合视网膜电图（紊乱，中心凹反光弱，结合视网膜电图（ERG）及视觉）及视觉诱发电位（诱发电位（VEP）检查结果（符合黄斑挫伤的电生理改）检查结果（符合黄斑挫伤的电生理改变），均提示被鉴定人“黄斑挫伤”存在，故其视力下降变），均提示被鉴定人“黄斑挫伤”存在，故其视力下降的根本原因即为黄斑挫伤，该损伤视力下降范围多在的根本原因即为黄斑挫伤，该损伤视力下降范围多在0.10.6，不会导致盲目；最重要原因即为，不会导致盲目；最重要原因即为VEP客观视客观视力检查，提示其右眼视力为力检查，提示其右眼视力为0.5（左眼（左眼0.8），且双眼），且双眼P1波波潜伏期正常，波形分化及重复性较好。潜伏期正常，波形分化及重复性较好。3.依据被鉴定人双眼瞳孔光反射存在、本鉴定中心依据被鉴定人双眼瞳孔光反射存在、本鉴定中心VEP检检查查P1波潜伏期正常及眼底检查结果，原新乡市波潜伏期正常及眼底检查结果，原新乡市2004年年6月月3日日VEP检查报告的“右眼无波形”不能成立。当被检者不检查报告的“右眼无波形”不能成立。当被检者不配合（如闭眼、受检眼不注视显示屏）时可以出现该结果。配合（如闭眼、受检眼不注视显示屏）时可以出现该结果。4.综上所述，被鉴定人综上所述，被鉴定人2004年年2月月2日主要损伤为双眼周软日主要损伤为双眼周软组织挫伤，右眼钝挫伤：黄斑挫伤；组织挫伤，右眼钝挫伤：黄斑挫伤；级脑外伤；多处软级脑外伤；多处软组织伤。损伤特征符合钝性外力作用所致，自诉的受伤方组织伤。损伤特征符合钝性外力作用所致，自诉的受伤方式可以形成。式可以形成。5.被鉴定人右眼黄斑挫伤造成右眼视力下降，为被鉴定人右眼黄斑挫伤造成右眼视力下降，为0.5，属不，属不可逆性损害，达到可逆性损害，达到人体轻伤鉴定标准（试行）人体轻伤鉴定标准（试行）第九条第九条（四）、（五）款所规定的程度，损伤程度属轻伤。该损（四）、（五）款所规定的程度，损伤程度属轻伤。该损伤未达到最高人民法院伤未达到最高人民法院人体损伤残疾程度鉴定标准（试人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）行）2.10.16条规定的程度，不构成残。条规定的程度，不构成残。结论：结论：李李X所受伤，损伤程度属轻伤，不构成残。所受伤，损伤程度属轻伤，不构成残。VEPVEP检查：检查：视神经损伤：视神经损伤：VEPVEP峰时延长，波幅降低，严重时完峰时延长，波幅降低，严重时完全消失；全消失；黄斑损伤：黄斑损伤：高空间频率刺激，记录的高空间频率刺激，记录的P P-VEPVEP峰时延迟；峰时延迟；一般以波幅下降为主一般以波幅下降为主 眼底：眼底：视神经损伤：视神经损伤：乳头色淡或苍白；乳头色淡或苍白；黄斑损伤：黄斑损伤：网膜黄斑改变；网膜黄斑改变；视网膜震荡（视网膜震荡（concussion of retina）1）概念：是指钝伤后短时间内发生的视网膜水肿性混）概念：是指钝伤后短时间内发生的视网膜水肿性混浊；又称浊；又称Berlin水肿、钝伤性水肿。水肿、钝伤性水肿。2）临床表现：）临床表现：视网膜水肿视网膜水肿 血管改变：一般不明显。血管改变：一般不明显。色素紊乱：多自行消失。色素紊乱：多自行消失。3）预后及法医学鉴定：）预后及法医学鉴定：单纯性水肿或以水肿病变为主，单纯性水肿或以水肿病变为主，12 周后可周后可 消退，属轻微伤；鉴定时机：受伤消退，属轻微伤；鉴定时机：受伤2周后。周后。视网膜挫伤（视网膜挫伤（contusive of retina）即黄斑挫伤、挫伤性黄斑病变等，网膜重度挫伤后，即黄斑挫伤、挫伤性黄斑病变等，网膜重度挫伤后，色素上皮屏障破坏，色素上皮屏障破坏，感光细胞受损感光细胞受损，致视力下降。，致视力下降。1）临床表现：）临床表现：水肿程度重，多伴眼底出血；水肿程度重，多伴眼底出血；视力下降；视力下降；眼底色素异常，异常荧光：眼底色素异常，异常荧光：早期：透见荧光；后期：渗漏早期：透见荧光；后期：渗漏 2）法医学鉴定：）法医学鉴定：视力多大于视力多大于0.1，轻伤；鉴定时机：，轻伤；鉴定时机：23月后。月后。视网膜震荡视网膜震荡 挫伤性黄斑病变挫伤性黄斑病变 视网膜挫伤与视网膜震荡的鉴别视网膜挫伤与视网膜震荡的鉴别 1.1.视网膜挫伤视网膜挫伤早期早期，眼底检查与视网膜震荡很难鉴别；，眼底检查与视网膜震荡很难鉴别；后期：后期：色素紊乱、增生，中心凹反射消失，有时伴有色素紊乱、增生，中心凹反射消失，有时伴有 小的萎缩斑；色素继续增生，黄斑中心部形成黑斑或周小的萎缩斑；色素继续增生，黄斑中心部形成黑斑或周 围色素环围色素环；2.2.眼底荧光血管造影（眼底荧光血管造影（FFAFFA）视网膜震荡一般不出现异常荧光，而视网膜挫伤在视网膜震荡一般不出现异常荧光，而视网膜挫伤在 水肿消退后可出现透见荧光。水肿消退后可出现透见荧光。早期：早期：黄斑部有多个荧光漏点；黄斑部有多个荧光漏点；晚期：晚期：荧光呈墨汁样扩大。荧光呈墨汁样扩大。3.3.电生理检查：电生理检查：ERGERG检查见检查见a a波、波、b b波振幅下降（视网膜波振幅下降（视网膜 震荡早期有）震荡早期有）；（高空间频率）（高空间频率）VEP峰时延迟，波幅峰时延迟，波幅 下降为主。下降为主。FFA：透见荧光，渗漏：透见荧光，渗漏 ERG检查见检查见a波、波、b波波幅下降，波波幅下降，潜伏期延长潜伏期延长 a b c d 二、外伤性青光眼的法医学鉴定二、外伤性青光眼的法医学鉴定 形成原因形成原因：前房出血前房出血 形成继发性开角型青光眼。形成继发性开角型青光眼。晶状体脱位晶状体脱位 导致的青光眼多数为闭角型，少数为开角型。导致的青光眼多数为闭角型，少数为开角型。闭角型青光眼的机制为：瞳孔阻滞、虹膜周边前粘连。而开闭角型青光眼的机制为：瞳孔阻滞、虹膜周边前粘连。而开角型是因晶状体后脱位合并有房角损伤、睫状体受晶状体刺角型是因晶状体后脱位合并有房角损伤、睫状体受晶状体刺激后房水生成量增加形成。激后房水生成量增加形成。玻璃体出血玻璃体出血 继发开角型青光眼。继发开角型青光眼。房角后退房角后退 继发性开角型青光眼。继发性开角型青光眼。出血或炎症机化出血或炎症机化 继发闭角型角光眼。继发闭角型角光眼。其它其它 损伤造成的新生血管性青光眼、白内障及晶状体溶损伤造成的新生血管性青光眼、白内障及晶状体溶解性青光眼。解性青光眼。虹膜后粘连虹膜后粘连 前房角粘连前房角粘连 瞳孔闭锁瞳孔闭锁 瞳孔膜闭瞳孔膜闭 晶状体嵌顿于瞳孔晶状体嵌顿于瞳孔 玻璃体疝（进入前房）玻璃体疝（进入前房）右眼前房积血右眼前房积血 被鉴定人：被鉴定人：女，岁。年月日被人用木棒击伤右眼。女，岁。年月日被人用木棒击伤右眼。当即肿胀，不能视物。当即肿胀，不能视物。病历摘要病历摘要 年月日镇卫生院出具诊断证明记载：右眼被击伤年月日镇卫生院出具诊断证明记载：右眼被击伤 一天伴昏迷分钟，呕吐一次。检查见右眼睑淤血、肿胀，右眼外侧一天伴昏迷分钟，呕吐一次。检查见右眼睑淤血、肿胀，右眼外侧 球结膜下出血，眼底见黄斑中心凹反光消失，可见块状灰白斑，未见眼球结膜下出血，眼底见黄斑中心凹反光消失，可见块状灰白斑，未见眼 底出血。诊断：外伤性青光眼，脑震荡。底出血。诊断：外伤性青光眼，脑震荡。年月日云梦县人民医院病历载：眼外伤并头痛、年月日云梦县人民医院病历载：眼外