眼科眼眶甲状腺相关眼病分析.ppt

TAO Thyroid Associated Ophthalmopathy 笔记笔记 研究历史之一研究历史之一 Parry 1786年首先描述弥漫性毒性甲状腺肿年首先描述弥漫性毒性甲状腺肿和眼球突出和眼球突出 Graves 1835年报告一位甲亢女性眼球明显年报告一位甲亢女性眼球明显突出、睑裂闭合不全，睁眼时上方暴露巩膜突出、睑裂闭合不全，睁眼时上方暴露巩膜 Von Basedow 1840年认为眼部表现是甲状年认为眼部表现是甲状腺病所致，眼球突出是眼眶内容物类似甲状腺病所致，眼球突出是眼眶内容物类似甲状腺一样肿大所致腺一样肿大所致 Jone 1860年、年、Boddaert 1891年提出眶内年提出眶内组织水肿是甲状腺眼病的主要表现组织水肿是甲状腺眼病的主要表现 研究历史之二研究历史之二 19世纪中期，颈自主交感神经兴奋引起甲世纪中期，颈自主交感神经兴奋引起甲状腺眼病的理论最盛行状腺眼病的理论最盛行 1940年，年，Aird等发现了垂体因素等发现了垂体因素 1936-1950,学者们提出垂体轴负反馈抑制学者们提出垂体轴负反馈抑制理论理论 1962年年Furth发现垂体全切除后，仍可发发现垂体全切除后，仍可发生甲状腺突眼生甲状腺突眼 1976年年Kourides等发现甲状腺相关眼病患等发现甲状腺相关眼病患者的者的TSH不升高。不升高。命名渊源命名渊源 Graves 1835年描述了毒性甲状腺肿的临床年描述了毒性甲状腺肿的临床表现，因此多数学者称之为表现，因此多数学者称之为Graves病。病。伴甲亢者，称之为伴甲亢者，称之为Graves眼病眼病 无甲亢者，称之为眼型无甲亢者，称之为眼型Graves病病 甲状腺毒性眼病、甲状腺机能异常眼病、甲状腺毒性眼病、甲状腺机能异常眼病、促甲状腺性眼球突出促甲状腺性眼球突出、内分泌性眼眶病、内分泌性眼眶病、内分泌眼肌病内分泌眼肌病 Weetman，1991年将各家命名统一为：甲年将各家命名统一为：甲状腺相关眼病，即状腺相关眼病，即TAO。四种解释四种解释 1、TAO是甲状腺病的一部分是甲状腺病的一部分 2、TAO是一种器官特异性自身免疫性疾病，是一种器官特异性自身免疫性疾病，不是由甲状腺病引起，而是免疫自身稳定不是由甲状腺病引起，而是免疫自身稳定机制紊乱引起异常机制紊乱引起异常T细胞对甲状腺和眼外肌细胞对甲状腺和眼外肌的反应的反应 3、促甲状腺激素和局限在眼外肌的异常免、促甲状腺激素和局限在眼外肌的异常免疫球蛋白相互作用，造成眼球前突。疫球蛋白相互作用，造成眼球前突。4、眼外肌膜上结合的甲状腺球蛋白与眼、眼外肌膜上结合的甲状腺球蛋白与眼、甲状腺的共同抗原发生反应而导致甲状腺甲状腺的共同抗原发生反应而导致甲状腺相关眼病相关眼病 发病机制发病机制 1.遗传因素：遗传因素：1910年曾报道一例新生儿年曾报道一例新生儿TAO 2.细胞免疫：淋巴细胞及其因子、成纤维细胞细胞免疫：淋巴细胞及其因子、成纤维细胞 3.体液免疫：一种理论认为：眼外肌细胞、眶体液免疫：一种理论认为：眼外肌细胞、眶脂肪细胞、眼眶结缔组织等已显示有脂肪细胞、眼眶结缔组织等已显示有TSH受体；受体；另一种认为眼外肌存在原发自身抗原，炎性细另一种认为眼外肌存在原发自身抗原，炎性细胞浸润并释放细胞因子，导致眼眶亲水性糖胺胞浸润并释放细胞因子，导致眼眶亲水性糖胺聚糖（聚糖（GAG）增加，肌容积和眶脂肪容积增大、）增加，肌容积和眶脂肪容积增大、炎性水肿、肌肉损伤以及瘢痕形成。炎性水肿、肌肉损伤以及瘢痕形成。4.其他因素：吸烟、缺氧等其他因素：吸烟、缺氧等 病理机制病理机制 水肿、单核炎性细胞浸润、粘多糖沉积、水肿、单核炎性细胞浸润、粘多糖沉积、脂肪变性。纤维增生和透明样变性。脂肪变性。纤维增生和透明样变性。炎性细胞大多为淋巴细胞、浆细胞和散在炎性细胞大多为淋巴细胞、浆细胞和散在的肥大细胞；淋巴滤泡伴生发中心以及嗜的肥大细胞；淋巴滤泡伴生发中心以及嗜酸性粒细胞罕见（多为酸性粒细胞罕见（多为IOIP表现）。表现）。病变过程病变过程 早期，眼外肌间的结缔组织间隙间有较多早期，眼外肌间的结缔组织间隙间有较多淋巴细胞、浆细胞浸润淋巴细胞、浆细胞浸润淋巴细胞被激活淋巴细胞被激活产生淋巴因子产生淋巴因子吸引其他炎性细胞进入吸引其他炎性细胞进入病变区或刺激纤维母细胞病变区或刺激纤维母细胞激活的纤维母激活的纤维母细胞产生细胞产生GAG 因滲透压作用吸收水分因滲透压作用吸收水分间质水肿、肌间隙增宽。间质水肿、肌间隙增宽。将来或许可以考虑在疾病活动早期对将来或许可以考虑在疾病活动早期对T细胞细胞进行抑制进行抑制 早期纤维组织增生不明显，肌纤维本身不受影响；早期纤维组织增生不明显，肌纤维本身不受影响；后期纤维母细胞增多，产生大量胶原纤维，部分后期纤维母细胞增多，产生大量胶原纤维，部分或全部代替眼外肌，残存的肌肉也退变。眼外肌或全部代替眼外肌，残存的肌肉也退变。眼外肌变短粗，失去作用变短粗，失去作用 眶脂肪一般不受影响（现在比较统一的说法还是眶脂肪一般不受影响（现在比较统一的说法还是眶脂肪有增生）。眶脂肪有增生）。组化染色示脂肪内无任何基质组化染色示脂肪内无任何基质的增多。晚期由于纤维组织大量增生，脂肪间疏的增多。晚期由于纤维组织大量增生，脂肪间疏松的结缔组织隔增生增厚加宽，脂肪组织相应退松的结缔组织隔增生增厚加宽，脂肪组织相应退变及减少、变硬变及减少、变硬 泪腺中有中等量炎性细胞浸润、间质内液体潴留，泪腺中有中等量炎性细胞浸润、间质内液体潴留，但无纤维化但无纤维化 视神经鞘膜一般不受侵犯。轴索神经纤维受损。视神经鞘膜一般不受侵犯。轴索神经纤维受损。发病统计发病统计 年龄跨度较大，青年至老年均可发病，男女发生率几年龄跨度较大，青年至老年均可发病，男女发生率几乎相等乎相等 小孩也可发生，眼睑退缩，但不倾向于发展成严重的小孩也可发生，眼睑退缩，但不倾向于发展成严重的眼病眼病 成年组眼眶病中，成年组眼眶病中，TAO国内外均占第一位，约占国内外均占第一位，约占20%。TAO的眼征不能预示病程，也不能区分各种不同的甲的眼征不能预示病程，也不能区分各种不同的甲状腺病。甲功正常、甲亢、甲减、甲状腺炎、甲状腺状腺病。甲功正常、甲亢、甲减、甲状腺炎、甲状腺瘤等表现类似瘤等表现类似 双眼突出者占到双眼突出者占到80-90%男性患者发病较重而且晚于女性患者。男性患者发病较重而且晚于女性患者。发生过急性炎症的，是发病隐匿的演变为重症的机会发生过急性炎症的，是发病隐匿的演变为重症的机会的的4倍倍 甲亢相关：一甲亢相关：一 甲亢者多为甲亢者多为30-50岁女性，男岁女性，男:女女1:4 甲状腺功能紊乱者，甲状腺功能紊乱者，10-70%出现眼征。出现眼征。仅有仅有10-15%TAO可进一步出现更为严重的症状。可进一步出现更为严重的症状。甲亢前后，有甲亢前后，有50%可出现临床表现、可出现临床表现、90%出现影出现影像学表现像学表现 一般伴甲亢者多双眼发病，眼突较重，多见年轻一般伴甲亢者多双眼发病，眼突较重，多见年轻女性；而无甲亢者，多单眼或双眼先后发病，眼女性；而无甲亢者，多单眼或双眼先后发病，眼突轻，无性别差异。突轻，无性别差异。伴甲亢者，伴甲亢者，20%在甲亢之前出现在甲亢之前出现TAO，而跟甲亢，而跟甲亢同时出现或在甲亢之后出现者各为同时出现或在甲亢之后出现者各为40%；发病在；发病在1年以内者，年以内者，22%自行缓解、自行缓解、22%保持不变、保持不变、14%病情恶化。病情恶化。甲亢相关：二甲亢相关：二 严重甲亢的十几、二十几岁的女性患者，严重甲亢的十几、二十几岁的女性患者，也不倾向于发展成进行性眼病，严重突眼也不倾向于发展成进行性眼病，严重突眼一般年龄较大。一般年龄较大。实施甲亢实施甲亢碘放疗碘放疗的患者，出现严重眼眶病的患者，出现严重眼眶病和病情进一步发展的概率较高（尤其是已和病情进一步发展的概率较高（尤其是已经发生眼眶病的），但不能否认把碘放疗经发生眼眶病的），但不能否认把碘放疗作为甲亢治疗的一种合理手段。另一方面，作为甲亢治疗的一种合理手段。另一方面，早期彻底控制甲亢对早期彻底控制甲亢对TAO也至关重要。也至关重要。甲状腺抑制药物可减少眼眶病的发生和减甲状腺抑制药物可减少眼眶病的发生和减轻眼眶病的严重程度。效果类似于甲状腺轻眼眶病的严重程度。效果类似于甲状腺全切除术全切除术 其他因素其他因素 胫前粘液水肿发生眼眶病的可能性增加，而且二胫前粘液水肿发生眼眶病的可能性增加，而且二者严重程度密切相关。杵状指和面部肿胀也同样者严重程度密切相关。杵状指和面部肿胀也同样如此。如此。吸烟可能更易发生进行性和更为严重的眼眶疾病。吸烟可能更易发生进行性和更为严重的眼眶疾病。身心压力太大会造成甲亢。身心压力太大会造成甲亢。眼外肌受累有时要考虑到与其他免疫性疾病同时眼外肌受累有时要考虑到与其他免疫性疾病同时存在的可能。如重症肌无力。存在的可能。如重症肌无力。糖尿病病人可能会发生更为严重的眼眶病，而且糖尿病病人可能会发生更为严重的眼眶病，而且治疗也受限制。不能应用激素，放疗也禁忌，因治疗也受限制。不能应用激素，放疗也禁忌，因为能加重视网膜病变。为能加重视网膜病变。非甲状腺病患者颈部放疗，也可能诱发非甲状腺病患者颈部放疗，也可能诱发TAO。眼突度与眼别、性别无关，与年龄关系不大眼突度与眼别、性别无关，与年龄关系不大 压迫性视神经病变的眼突度不一定严重压迫性视神经病变的眼突度不一定严重 双眼多不对称，双眼多不对称，58%的双眼差小于的双眼差小于5mm 眼外肌肥大是导致眼突的根本原因，还可导眼外肌肥大是导致眼突的根本原因，还可导致眼内压升高致眼内压升高 最常受累是下直，其次为内直、上直和外直，最常受累是下直，其次为内直、上直和外直，斜肌很少受累（也有受累，下图）。斜肌很少受累（也有受累，下图）。Van Dyke 1981年将年将美国甲状腺协会的美国甲状腺协会的Werner分级总结为：分级总结为：NOSPECS Donaldson将Werner分级量化：详析：详析：级间有较多重叠。级间有较多重叠。级：眼部浸润和突眼加重，常大于级：眼部浸润和突眼加重，常大于22mm，常，常伴软组织侵犯和眼外肌肥大；角膜和视神经并发伴软组织侵犯和眼外肌肥大；角膜和视神经并发症。症。级：限制性眼外肌病，甚至冻结眼，内外直肌级：限制性眼外肌病，甚至冻结眼，内外直肌止端处血管增多比较特征止端处血管增多比较特征 级：角膜受累：级：角膜受累：1.眼突、闭合不全；眼突、闭合不全；2.眼睑肿、眼睑肿、轮匝肌功能低下闭合不全；轮匝肌功能低下闭合不全；3.球结膜水肿突出睑球结膜水肿突出睑裂致闭合不全；裂致闭合不全；4.眼外肌受累眼外肌受累Bell现象消失。现象消失。级：视神经病变致视力受损。约级：视神经病变致视力受损。约5%。（其中甲。（其中甲亢者亢者87.9%，甲功正常，甲功正常10.3%，甲低，甲低1.8%）表现表现 1：眼睑改变：眼睑退缩（上下睑）和上睑迟：眼睑改变：眼睑退缩（上下睑）和上睑迟落、上睑下垂落、上睑下垂（见后几页的分述）（见后几页的分述）2：眼外肌改变：炎性浸润、肿胀、弹性下降：眼外肌改变：炎性浸润、肿胀、弹性下降和纤维化。和纤维化。单条或多条眼外肌呈一致性肌腹的单条或多条眼外肌呈一致性肌腹的梭形肥大。梭形肥大。3：眼球突出：眶内软组织水肿；炎细胞浸润、：眼球突出：眶内软组织水肿；炎细胞浸润、变性、萎缩、纤维化变性、萎缩、纤维化 4：视神经病变：眶尖挤压作用和眶内压升高：视神经病变：眶尖挤压作用和眶内压升高导致视力下降。导致视力下降。眶尖肌肉肥大、水肿压迫所致眶尖肌肉肥大、水肿压迫所致 症状和体征：症状和体征：症状：畏光、流泪、异物感、眼疼、复视、症状：畏光、流泪、异物感、眼疼、复视、视力模糊、视力下降或失明视力模糊、视力下降或失明 结膜一般不水肿和充血，仅在内外直肌止结膜一般不水肿和充血，仅在内外直肌止点处有扩张血管，但急性期或浸润性突眼，点处有扩张血管，但急性期或浸润性突眼，也可严重充血水肿。也可严重充血水