眼底病与全身病.ppt

常见眼底病与全身病的诊治常见眼底病与全身病的诊治 眼睛心灵的窗口 眼底全身病的窗口 玻璃体 视网膜 眼底肉眼观 正常眼底全貌 视网膜分层 神经上皮层（9层）色素上皮层（1层）眼底内面观 视网膜解剖 视网膜中央血管系统 两个血管系统 睫状血管系统 视网膜中央动脉（内5层）视网膜的血管 睫状后短动脉（外5层）神经纤维层视网膜中央动脉 视盘血管 筛板及筛板前睫状后短动脉 视网膜血液供应 两个屏障 内屏障 血视网膜屏障，内皮细胞（闭锁小带+周细胞）外屏障 脉络膜视网膜屏障，RPE间紧密连接 视网膜屏障 视网膜形态学检查 视网膜功能检查 眼底检查 视网膜形态学检查 直接眼底镜 前置镜 三面镜 间接眼底镜 眼底照相 OCT 荧光血管造影(FFA)吲哚青绿造影（ICGA）正常视网膜形态 视盘 淡红色 圆形或竖椭圆形 边界清晰 C/D0.3 黄斑 后极部 颜色较暗 中央无血管 中心凹反光 视网膜血管 管径匀称 A/V2/3 终末血管 黄斑上下血管弓不交叉 眼底血管检查 正常眼底FFA（视网膜血管）正常眼底ICGA（脉络膜血管）视力 视野 眼电图（EOG）视网膜电图（ERG）视皮质诱发电位（VEP）对比敏感度 暗适应/色觉/Amsler表 视网膜功能检查 眼底基本病变 视网膜水肿 视网膜出血 视网膜渗出 视网膜色素改变 视网膜增生性病变 视网膜水肿 细胞性水肿 视网膜动脉阻塞，血流突然中断，视网膜神经上皮缺血、缺氧、混浊、水肿，呈灰白色。视网膜水肿 细胞外水肿 内屏障破坏处渗漏,荧光素渗漏，花瓣样外观。视网膜出血 视网膜前出血 内界膜和神经纤维层之间，多位后极部，较大，半圆形或新月形，液平面。视网膜出血 视网膜浅层出血 神经纤维层，出血沿神经纤维层 走向分布，火焰状或线状，鲜红色。视网膜出血 视网膜深层出血 内核层，出血沿细胞走向垂直空隙延伸，细点状或墨迹状，暗红色。视网膜出血 视网膜下出血 神经上皮下，色稍红；色素上皮下，黑 红色，境界清楚，易误诊为“脉络膜肿瘤”。硬性渗出 软性渗出 视网膜渗出 硬性渗出 原因：血视网膜屏障受损，长期的视网膜神经上皮水肿 吸收后，脂质或脂蛋白和变性的巨噬细胞等沉着。形态：常位于后极部，呈黄色颗粒状，边界清，位于黄 斑部可呈星芒状。视网膜渗出 视网膜渗出 软性渗出 原因：毛细血管闭塞致视网膜局部缺血、缺氧，神经纤维 的轴浆运输阻断,轴浆和变性的细胞器积聚。形态：棉絮状白色斑，边界不清。色素脱失 色素沉着 视网膜色素改变 视网膜增生性病变 视网膜前膜 视网膜下膜 眼底病症状 视物变形 眼底病症状 眼前黑影 视网膜动脉阻塞 Retinal Artery Occlusion（RAO）病因 血管栓塞(胆固醇栓子、血小板纤维蛋白栓子、钙化栓子、其他栓子)血管痉挛（各种原因诱发，常有偏头痛）血管壁的病变和血栓形成（动脉硬化、各种炎症产生动脉）血管外部压迫（各种原因引起眼压或眶压升高炎）口服避孕药 分类 视网膜中央动脉阻塞(CRAO)视网膜分支动脉阻塞(BRAO)临床表现(完全性/不完全性阻塞)症状 发病前一过性黑朦的病史（先兆症状）无痛性单眼视力聚降（主要症状）体征 患眼瞳孔散大，直接光反应消失，间接光反应灵敏 视网膜水肿（白）视网膜动脉变细（细）黄斑樱桃红斑（红）视网膜中央动脉阻塞(CRAO)FFA 动脉充盈延迟 静脉回流时间延长 动脉细或串珠状 视网膜中央动脉阻塞(CRAO)视网膜分支动脉阻塞(BRAO)临床表现 症状 视力不同程度的下降 视野相应区域有阴影 体征 阻塞区域视网膜水肿(颞上分支)阻塞区域动脉变细 FFA 病变局限于分支供血区 动脉充盈时间延长 阻塞的血管荧光缺损。视网膜分支动脉阻塞(BRAO)治疗 眼科的危急症 分秒必争 及时抢救！超过90分钟将发生不可逆性损害 目的尽早恢复视网膜血液循环及功能 治疗原则 扩张血管（硝酸酯类，中成药）吸氧 降低眼压（眼球按摩，前房穿刺，药物）抗凝剂（阿斯匹林，潘生丁）改善微循环（血栓通、葛根素）营养神经用药 治疗原发病 视网膜动脉阻塞 特点 常见的可致盲的视网膜血管疾病 多见于50岁以上的中老年人 视网膜静脉阻塞 Retinal Vein Occlusion（RVO）病因 血管壁的改变（视网膜动脉硬化、视网膜静脉炎症）血液流变学的改变 血小板数量增高、聚集性增强 全血粘度和血浆粘度增高 凝血因子和抗凝血因子异常 纤溶酶原异常缺乏或功能异常 纤溶酶原激活剂：t-PA 纤溶酶原抑制剂：PAI 血流动力学的改变 视网膜动脉灌流不足 视网膜静脉回流受阻 其他因素 外伤眼挫伤 过度疲劳 视网膜静脉阻塞 Retinal Vein Occlusion（RVO）分类 视网膜中央静脉阻塞(CRVO)视网膜分支静脉阻塞(BRVO)分型 非缺血型 缺血型 视网膜静脉阻塞 Retinal Vein Occlusion（RVO）视网膜静脉阻塞 Retinal Vein Occlusion（RVO）非缺血型非缺血型 缺血型缺血型 形态学形态学 静脉扩张迂曲静脉扩张迂曲 较轻较轻 严重严重 出血、水肿出血、水肿 较轻较轻 严重严重 棉绒斑棉绒斑 较轻较轻 严重严重 荧光造影荧光造影 无无毛细血管毛细血管无灌注区无灌注区 广泛毛细血管广泛毛细血管无灌注区无灌注区 功能学功能学 视力视力 0.050.05 0.050.05 RAPD RAPD 无无 明显明显 视野视野 损害较少损害较少 损害较明显损害较明显 ERGERG-b b 正常值正常值60%60%正常值正常值60%60%虹膜新生血管虹膜新生血管 无无 约约60%60%病例病例 新生血管性青光眼新生血管性青光眼 无无 约约45%45%病例病例 临床表现 症状 视力不同程度下降 体征 静脉扩张、迂曲 火焰状出血 视网膜水肿、渗出 视盘水肿 晚期可出现新生血管 视网膜中央静脉阻塞(CRVO)FFA 静脉迂曲扩张充盈时间延迟，片状出血形成荧光遮蔽，毛细血管迂曲扩张荧光渗漏，毛细血管闭塞无灌注区，黄斑点状或弥漫荧光渗漏或花瓣状渗漏。视网膜中央静脉阻塞(CRVO)非缺血型CRVO 缺血型CRVO 视网膜中央静脉阻塞(CRVO)视网膜分支静脉阻塞(BRVO)临床表现 症状 视力不同程度下降 体征 多发生于动静脉交叉处，病变局限于分支引流区域，火焰状出血，阻塞的静脉 迂曲扩张，视网膜、黄斑 水肿、棉绒斑。非缺血型BRVO 缺血型BRVO 视网膜分支静脉阻塞(BRVO)治疗 目的 改善微循环 防止或减少严重并发症如牵引性视网膜脱离、新生 血管性青光眼及黄斑囊样水肿 治疗原则 病因治疗 药物（抗凝、纤溶、抗血小板聚集、中成药等）视网膜光凝（预防新生血管，治疗黄斑水肿）手术（视网膜动静脉鞘切开）并发症治疗 视网膜静脉阻塞(RVO）病因(光照、营养、遗传、代谢)分类 干性（萎缩性）湿性（渗出性）年龄相关性黄斑变性（AMD）临床表现 症状 视力缓慢下降、视物变形 体征 后极部大小不一、边界不清的黄白色玻璃膜疣，黄斑区色素紊乱，中心凹反光点消失，晚期后 极部视网膜有边界清楚 的地图样萎缩区。干性年龄相关性黄斑变性 临床表现 症状 视力较快下降，双眼先后发病 体征 反复渗出、出血、机化、瘢痕（早期、渗出期、瘢痕期）湿性年龄相关性黄斑变性 治疗 早期：戒烟、避免阳光照射、服用深海鱼油 干性型 目前没有理想的治疗方法 湿性型 激光治疗：光动力疗法（PDT）,经瞳孔温热疗法（TTT）Anti-VEGF治疗 其他治疗靶 年龄相关性黄斑变性（AMD）中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)发病机理 视网膜屏障功能障碍 临床表现 症状 多见于青年男性，单眼或双眼受累，视物模糊，视物变形、变小。体征 轻者黄斑中心凹反光点弥散，重者黄斑区圆形 隆起，其边缘可见反光轮，视网膜盘状脱离。中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)治疗 激光光凝 禁用糖皮质激素 原发性视网膜色素变性（RP）病因 遗传，多种类型，多种基因 临床表现 症状 夜盲，视野缩小，视力下降 体征 骨细胞样色素沉着，视网膜血管变细，视乳头蜡黄样萎缩。治疗 无有效治疗方法 裂孔性视网膜脱离 Rhegmatogenous retinal detachment（RRD）发病机制 玻璃体变性 视网膜变性 危险因素 近视 眼外肌运动 眼外伤 遗传因素 临床表现 症状 飞蚊症、闪光感、眼前黑影、视力下降 体征 视网膜灰白色波浪状起伏、飘动 视网膜裂孔（圆形裂孔、马蹄型裂孔、锯齿缘离断）眼压（下降）左眼颞上方视网膜青灰色隆起，呈波浪状起伏，脱离的视网膜 上血管呈爬坡状，可见视网膜 类圆形裂孔。裂孔性视网膜脱离（RRD）手术治疗 封闭视网膜裂孔 消除或缓解玻璃体视网膜牵引 促使神经上皮与色素上皮贴附 裂孔性视网膜脱离（RRD）外路巩膜扣带术 内路玻璃体手术 裂孔性视网膜脱离 手术方式 遗传学与发病机制（发病率约1/20000）约90%为散发病例 约10%为家族性发病 Rb基因突变 视网膜母细胞瘤（RD）临床表现 眼内生长期 白瞳症 50%（猫眼）、斜视20%眼内压升高期（青光眼期）眼外扩展期 全身转移期 视网膜母细胞瘤（RD）视网膜母细胞瘤（RD）眼底体征 黄白色隆起的肿块 玻璃体实性包块 向眼眶内发展 B超 可发现肿瘤钙化并测量其大小 CT 可发现肿瘤钙化 MRI 不能发现肿瘤钙化 视网膜母细胞瘤（RD）治疗 手术治疗 眼球摘除术、眼眶内容摘除术 保守治疗 冷凝术、放疗、化疗、光动力疗法 视网膜母细胞瘤（RD）病因 炎性脱髓鞘 感染 自身免疫性 分类 视乳头炎 球后视神经炎 视神经炎 临床表现（多见于儿童）症状 多数为单眼，突发或缓慢进行性视力下降,视 野缺损。体征 瞳孔不等程度散大,直接 光反应迟钝,间接对光反 射存在，视乳头充血，水肿，边界不清，视盘 表面/周围小出血点，视网膜静脉充盈。视乳头炎 临床表现（多见于青壮年）症状 多数为单眼，突发或缓慢进行性视力下 降或视野缺损，可伴眼球转动痛 体征 早期眼底无异常“病人看不到、医生看 不出。辅助检查 视野 中心暗点或向心性缩小 VEP P100潜伏期延长，振幅降低 球后视神经炎 治疗 目的 减少复发，缩短病程 治疗原则 糖皮质激素 原发病治疗 辅助治疗 神经营养药 血管扩张剂 中成药 视神经炎 视乳头水肿 病因 常见原因：颅内压增高（肿瘤等）其他：颅内压正常（CRVO、葡萄膜炎等）临床表现 症状 多为双侧，常伴颅内压增高表现 视力 早期无影响或轻度下降 晚期视力丧失 体征 早期充血，边界不清，高度水肿3D 晚期萎缩，色淡 视乳头水肿 早期型 视乳头充血、水肿、浅层出血、视盘周围青灰色 中期发展型 视乳头充血、水肿 边界不清、隆起34D 晚期萎缩型 视乳头呈苍白色 治疗 治疗原发病 对症治疗（高渗脱水剂）血管扩张剂 神经营养药物 视神经鞘减压术 视乳头水肿 疾病疾病 视乳头水肿视乳头水肿 视乳头炎视乳头炎 球后视神经炎球后视神经炎 假性视乳头炎假性视乳头炎 原因原因 颅内高压 炎症、全身病、中毒炎症、全身病、中毒 视神经脊髓炎视神经脊髓炎 先天，远视先天，远视 眼别眼别 双眼，患侧更重双眼，患侧更重 单眼或双眼单眼或双眼 多单眼或双眼多单眼或双眼 双眼或单眼双眼或单眼 视力视力 早期正常早期正常 急剧明显下降 显著减退显著减退 正常或者不良正常或者不良 视乳头隆起视乳头隆起 3D以上以上 低于低于3D 无无 不隆起或微隆起不隆起或微隆起 视乳头周围出视乳头周围出血渗出血渗出 较多较多 较少较少 无无 无无 视网膜血管视网膜血管 动脉细，静脉努动脉细，静脉努张张 动静脉轻度努张动静脉轻度努张 无无 动静脉轻扩张动静脉轻扩张 神经系统症状神经系统症状 有有 通常无通常无 无无 无无 视野视野 早期生理盲点扩早期生理盲点扩大，晚期周边视大，晚期周边视野向心性缩小野向心性缩小 早期早期中心暗点中心暗点，周边，周边视野向心缩小，色觉视野向心缩小，色觉缺陷缺陷 中心，旁中心或中心，旁中心或亚铃状暗点亚铃状暗点 正常正常 头颅头颅CT 有改变有改变 通常无通