甲状腺髓样癌.ppt

甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌(Medullary Thyroid Carcinoma,MTC)Chapter 36:Thyroid Chapter 40:The Multiple Endocrine Neoplasia Syndrome Sabiston Textbook of Surgery,18th Edition 甲状腺癌和甲状腺癌和MTC 甲状腺癌约占所有恶性肿瘤的甲状腺癌约占所有恶性肿瘤的1%1%甲状腺癌年发病率约甲状腺癌年发病率约40/40/一百万一百万 乳头状癌乳头状癌 滤泡癌滤泡癌 髓样癌髓样癌占占5%5%10%10%未分化癌未分化癌 MTC的临床表现的临床表现 MTCMTC起源于滤泡旁细胞（又称起源于滤泡旁细胞（又称C C细胞）细胞）临床表现：临床表现：3030的的MTCMTC患者可出现面色潮红、顽固性腹泻、类癌综合征等症患者可出现面色潮红、顽固性腹泻、类癌综合征等症状状 MTCMTC的体征并无特别之处，表现为单侧或双侧甲状腺肿块，质地的体征并无特别之处，表现为单侧或双侧甲状腺肿块，质地硬、表面不平滑、活动度差，也可出现压迫症状，如呼吸困难、硬、表面不平滑、活动度差，也可出现压迫症状，如呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等。颈部淋巴结肿大时，表现为颈侧区肿块。吞咽困难、声音嘶哑等。颈部淋巴结肿大时，表现为颈侧区肿块。也可出现远处转移的表现也可出现远处转移的表现 降钙素降钙素 基础降钙素的水平与肿瘤大小密切相关，绝大多数可扪及肿块的基础降钙素的水平与肿瘤大小密切相关，绝大多数可扪及肿块的MTCMTC患者基础降患者基础降钙素水平均升高钙素水平均升高 若血清基础降钙素水平若血清基础降钙素水平200pg/ml200pg/ml则则100100有有MTCMTC的存在的存在 可作为术后病灶残留或复发的预测因子可作为术后病灶残留或复发的预测因子 约约3 3甲状腺结节患者、儿童、怀孕、桥本甲状腺炎也可有基础降钙素的升高甲状腺结节患者、儿童、怀孕、桥本甲状腺炎也可有基础降钙素的升高 血清降钙素激发试验可鉴别血清降钙素激发试验可鉴别MTCMTC和其他情况和其他情况 血清降钙素激发试验：血清降钙素激发试验：0.5g/kg0.5g/kg五肽促胃液素五肽促胃液素5 51010秒内静推后，秒内静推后，2 2、5 5抽血检测抽血检测降钙素水平降钙素水平 其他因子其他因子 CEACEA：5050的患者可有增高的患者可有增高 钙抑肽、嗜铬粒蛋白钙抑肽、嗜铬粒蛋白A A、ACTHACTH等等 MTC的血清标记物的血清标记物 特点特点 遗传遗传 合并异常合并异常 基因缺陷基因缺陷 散发散发MTCMTC 单结节单结节 无无 无无 RETRET突变（突变（20%20%）MEN 2AMEN 2A 多发结节双多发结节双侧侧 常染色体常染色体显性显性 嗜铬细胞瘤、甲旁亢嗜铬细胞瘤、甲旁亢 RETRET胞外半胱氨酸密码胞外半胱氨酸密码子子 MEN 2BMEN 2B 嗜铬细胞瘤、多发粘膜嗜铬细胞瘤、多发粘膜神经瘤、巨结肠神经瘤、巨结肠 RETRET酪氨酸激酶密码子酪氨酸激酶密码子 FMTCFMTC 无无 RETRET胞外、内半胱氨酸胞外、内半胱氨酸密码子密码子 散发性散发性MTCMTC，占，占7575 遗传性遗传性MTCMTC，占，占2525 MEN 2A Multiple Endocrine Neoplasia(MEN 2A Multiple Endocrine Neoplasia(多发性内分泌瘤多发性内分泌瘤)2A)2A MEN 2BMEN 2B FMTC FMTC（familial nonfamilial non-MEN medullary thyroid carcinomaMEN medullary thyroid carcinoma）MTC的分类的分类 MEN综合征综合征 MENMEN综合征是由于抑癌基因和原癌基因的突变所致综合征是由于抑癌基因和原癌基因的突变所致 其特征是多种内分泌组织的肿瘤性转化其特征是多种内分泌组织的肿瘤性转化 MEN 1MEN 1特点：多发甲状旁腺肿瘤、胰腺和十二指肠的神经内分泌肿瘤、垂体特点：多发甲状旁腺肿瘤、胰腺和十二指肠的神经内分泌肿瘤、垂体前叶腺瘤等，与前叶腺瘤等，与MTCMTC无关无关 MEN 2MEN 2特点：特点：包括包括MEN 2AMEN 2A、MEN 2BMEN 2B和和FMTCFMTC，所有，所有MEN 2MEN 2患者均会发展为患者均会发展为MTCMTC MEN 2AMEN 2A：42%42%合并嗜铬细胞瘤，合并嗜铬细胞瘤，10%10%35%35%合并甲旁亢合并甲旁亢 MEN 2BMEN 2B：40%40%50%50%合并嗜铬细胞瘤，不合并甲旁亢，婴幼儿及发病，病变进展迅合并嗜铬细胞瘤，不合并甲旁亢，婴幼儿及发病，病变进展迅速，少有治愈速，少有治愈 FMTCFMTC：不合并其他内分泌异常，发病年龄较迟、病变进展缓慢：不合并其他内分泌异常，发病年龄较迟、病变进展缓慢 MTC的淋巴结转移的淋巴结转移 149例原发、残留或复发MTC患者 47例因远处转移而未行颈部淋巴结清扫 12例在外院手术复发后拒绝行进一步手术 90例接受全甲状腺切除+颈部淋巴结清扫 6969例接受甲状腺切除例接受甲状腺切除+中央区及双侧颈部淋巴结清扫中央区及双侧颈部淋巴结清扫 21例接受甲状腺切除+中央区及单侧颈部淋巴结清扫 o 13例为姑息性切除 o 8例得到手术根治 4例术后降钙素未至正常 4 4例术后降钙素激发试验正常例术后降钙素激发试验正常 36例在诊断后1年内行甲状腺切除+颈部淋巴结清扫 7例甲状腺切除后2年内行颈部淋巴结清扫 47例间隔3年以上 Moley JF.Washington University School of Medicine 类型类型 病例数病例数 散发散发MTCMTC 3535 MEN 2AMEN 2A 2727 MEN 2BMEN 2B 1111 男性男性 2828 女性女性 4545 0 0-2525岁岁 2525 2626-4545岁岁 3535 4646-6565岁岁 1212 6565岁岁 1 1 总共总共 7373 MTC的淋巴结转移的淋巴结转移 单侧单侧MTCMTC的淋巴结转移情况（的淋巴结转移情况（3232例）例）清扫区域清扫区域 淋巴结个数（转移淋巴结个数（转移/总）总）平均数平均数 范围范围 中央区淋巴结中央区淋巴结 4.4/124.4/12 0 023/223/22929 同侧淋巴结（同侧淋巴结（IIIIV V）6.3/246.3/24 0 036/936/94949 对侧淋巴结（对侧淋巴结（IIIIV V）1/11.71/11.7 0 08/18/12929 双侧双侧MTCMTC的淋巴结转移情况（的淋巴结转移情况（4141例）例）清扫区域清扫区域 淋巴结个数（转移淋巴结个数（转移/总）总）平均数（转移平均数（转移/总）总）范围（转移范围（转移/总）总）中央区淋巴结中央区淋巴结 4.6/14.84.6/14.8 0 021/221/23434 同侧淋巴结（同侧淋巴结（IIIIV V）2.5/17.52.5/17.5 0 09/29/26161 对侧淋巴结（对侧淋巴结（IIIIV V）5.3/22.25.3/22.2 0 045/245/28585 MTC的淋巴结转移的淋巴结转移 单侧单侧MTCMTC肿瘤大小与转移情况肿瘤大小与转移情况 肿瘤大小肿瘤大小 （cmcm）病例病例 淋巴结转移阳性病例（）淋巴结转移阳性病例（）中央区中央区 同侧淋巴结同侧淋巴结（IIIIV V）对侧淋巴结对侧淋巴结（IIIIV V）0 00.90.9 4 4 3 3（7575）3 3（7575）1 1（2525）1 11.91.9 9 9 8 8（8989）8 8（8989）3 3（3333）2 22.92.9 5 5 4 4（8080）3 3（6060）3 3（6060）3 33.93.9 5 5 2 2（4040）4 4（8080）3 3（6060）44 9 9 9 9（100100）8 8（8989）4 4（4444）总体总体 3232 2626（8181）2626（8181）1414（4444）双侧双侧MTCMTC肿瘤大小与转移情况肿瘤大小与转移情况 最大肿瘤大小最大肿瘤大小 （cmcm）病例病例 淋巴结转移阳性病例（）淋巴结转移阳性病例（）中央区中央区 同侧淋巴结同侧淋巴结（IIIIV V）对侧淋巴结对侧淋巴结（IIIIV V）0 00.90.9 1212 8 8（6767）9 9（7575）4 4（3333）1 11.91.9 7 7 5 5（7171）6 6（8686）4 4（5757）2 22.92.9 8 8 7 7（8888）4 4（5050）5 5（6363）3 33.93.9 7 7 7 7（100100）6 6（8686）5 5（7171）44 7 7 5 5（7171）4 4（5757）2 2（2929）总体总体 4141 3232（7878）2929（7171）2020（4949）病理阳性病理阳性 病例阴性病例阴性 术中判定阳性术中判定阳性 6464 3636 36%36%术中判定阴性术中判定阴性 3636 8888 36%36%术中淋巴结转移判定准确程度术中淋巴结转移判定准确程度 MTC的治疗选择依据的治疗选择依据 MTCMTC较分化好的甲状腺癌进展快较分化好的甲状腺癌进展快 放射性碘治疗、化疗及放疗对放射性碘治疗、化疗及放疗对MTCMTC疗效不大疗效不大 遗传性遗传性MTCMTC中中90%90%的患者是多发性的的患者是多发性的 对于临床确诊的对于临床确诊的MTCMTC，约，约70%70%8080即有淋巴结转移即有淋巴结转移 术后降钙素激发试验可评估肿瘤切除彻底性术后降钙素激发试验可评估肿瘤切除彻底性 MTC的预防性手术切除的预防性手术切除 MEN 2AMEN 2A、MEN 2BMEN 2B和和FMTCFMTC为常染色体显性遗传，具有家族史的患者，可行基为常染色体显性遗传，具有家族史的患者，可行基因学检查，了解有无相关基因病变因学检查，了解有无相关基因病变 若基因学诊断明确若基因学诊断明确MEN 2AMEN 2A、MEN 2BMEN 2B或或FMTCFMTC，可行预防性手术，可行预防性手术 MEN 2AMEN 2A：在：在5 56 6岁时可行预防性甲状腺切除，是否需行淋巴结清扫根岁时可行预防性甲状腺切除，是否需行淋巴结清扫根据术后降钙素和基因突变的具体类型决定据术后降钙素和基因突变的具体类型决定 MEN 2BMEN 2B：因此型疾病在婴幼儿及发病，病变进展迅速，建议出生后：因此型疾病在婴幼儿及发病，病变进展迅速，建议出生后6 6月内行甲状腺切除术，最好在月内行甲状腺切除术，最好在1 1月内行甲状腺切除术月内行甲状腺切除术 FMTCFMTC：因此型发病年龄较迟、病变进展缓慢，预防性甲状腺切除存有：因此型发病年龄较迟、病变进展缓慢，预防性甲状腺切除存有争议，建议争议，建议5 51010岁前行甲状腺切除，或根据降钙素水平选择手术时机岁前行甲状腺切除，或根据降钙素水平选择手术时机 Palpable MTC的治疗的治疗 由于缺乏有效的辅助治疗手段，术前评估肿瘤侵犯的程度对选择手术时机由于缺乏有效的辅助治疗手段，术前评估肿瘤侵犯的程度对选择手术时机非常重要非常重要 推荐手术方案：推荐手术方案：全甲状腺切除全甲状腺切除+甲状旁腺切除后自体移植甲状旁腺切除后自体移植+中央区（中央区（VIVI、VIIVII）淋巴结清扫）淋巴结清扫+同侧颈外侧区（同侧颈外侧区（IIIIV V）淋巴结清扫，对侧颈部外侧区淋巴）淋巴结清扫，对侧颈部外侧区淋巴结清扫根据淋巴结累及范围决定结清扫根据淋巴结累及范围决定 Sabiston Textbook of Surgery,18th Edition MTC的治疗的治疗 颈部中心区：两侧至左右颈动脉鞘，头侧至舌骨，尾侧至无名静脉颈部中心区：两侧至左右颈动脉鞘，头侧至舌骨