甲状腺相关性眼病研究.ppt

甲状腺相关性眼病 病例摘要病例摘要 男男性，性，63岁岁，2016-8-24住院住院 主诉：主诉：眼胀、复视眼胀、复视1个月个月 现病史：现病史：1月前出现双眼发胀伴眼睑肿胀、左眼复视、视力下降，无眼球疼痛、月前出现双眼发胀伴眼睑肿胀、左眼复视、视力下降，无眼球疼痛、红肿、流泪、活动障碍等，无怕热、多汗、心悸、手抖、易饥、大便次数增多、红肿、流泪、活动障碍等，无怕热、多汗、心悸、手抖、易饥、大便次数增多、消瘦等不适，先就诊外院眼科未见异常，后内分泌科查消瘦等不适，先就诊外院眼科未见异常，后内分泌科查TSH0.01uIU/ml,FT3、FT4、TT3、TT4均高，均高，TRab阳性，予赛治阳性，予赛治15mg/日。饮食睡眠可、大便日。饮食睡眠可、大便2次次/日，偶有不日，偶有不成形，体重未见明显变化成形，体重未见明显变化 病例摘要病例摘要 既往高血压病史既往高血压病史5年、高脂血症病史年、高脂血症病史5年、年、5年前发现血糖高未注意年前发现血糖高未注意 否认吸烟、饮酒史否认吸烟、饮酒史 查体：查体：T36.2、BP140/70mmHg，皮肤潮，眼睑肿胀、左眼睑裂增宽、少瞬，甲状，皮肤潮，眼睑肿胀、左眼睑裂增宽、少瞬，甲状腺未及肿大、质软、无压痛、未及血管杂音。心率腺未及肿大、质软、无压痛、未及血管杂音。心率80次次/分，律齐。肺腹查体未见分，律齐。肺腹查体未见异常异常 辅助检查：甲状腺辅助检查：甲状腺B超：甲状腺弥漫性病变伴结节（左叶多发）超：甲状腺弥漫性病变伴结节（左叶多发）甲状腺同位素扫描：双叶甲状腺肿大、摄锝功能增强，左叶甲状腺中甲状腺同位素扫描：双叶甲状腺肿大、摄锝功能增强，左叶甲状腺中 下部一“温结节”下部一“温结节”糖化血红蛋白糖化血红蛋白6.98%甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 高血压病高血压病 高脂血症高脂血症 甲状腺结节甲状腺结节 糖尿病？糖尿病？诊断：诊断：病例分享 讨论 该患者是否可诊断：TAO？是否可用激素？如何用？预后？甲状腺相关性眼病（甲状腺相关性眼病（TAO）是一种由多种甲状腺疾病所致的眼部损害是一种由多种甲状腺疾病所致的眼部损害 甲状腺相关眼病命名较为混乱：有甲状腺相关眼病命名较为混乱：有Graves眼病（眼病（GO）、）、甲状腺眼病、内分泌眼病、浸润性突眼等甲状腺眼病、内分泌眼病、浸润性突眼等 TAO绝大部分由绝大部分由Graves病（病（97%）引起，但其他甲状腺疾）引起，但其他甲状腺疾病如桥本甲状腺炎和甲状腺功能正常者亦可导致病如桥本甲状腺炎和甲状腺功能正常者亦可导致TAO 故命名为甲状腺相关性眼病故命名为甲状腺相关性眼病(TAO)更为确切更为确切 流行病学流行病学 对于总体人群而言，对于总体人群而言，TAO的发病率为：每年每的发病率为：每年每10万人中有万人中有19人发病，男女比例为人发病，男女比例为3：16 未出现眼征的未出现眼征的Graves病患者，病患者，25%会出现会出现TAO，若加上已，若加上已出现眼征的出现眼征的GD患者，比例将达到患者，比例将达到40%TAO在老年人及男性中更容易发展到严重状态，其原因尚在老年人及男性中更容易发展到严重状态，其原因尚不清楚，可能与吸烟这一危险因素相关不清楚，可能与吸烟这一危险因素相关 在种族差异上，欧洲人比亚洲人更易患在种族差异上，欧洲人比亚洲人更易患TAO TAO发病机制发病机制 细胞免疫为主：细胞免疫为主：TSHR、CD40等激活等激活T淋巴细胞淋巴细胞 体液免疫参与：体液免疫参与：TSHR、Tg、IGF-1、G2S蛋白、黄素蛋白、黄素蛋白蛋白Fp等抗原刺激等抗原刺激B细胞产生抗体细胞产生抗体 其他致病因子：如其他致病因子：如C/EBP及及PPAR途径等，正向调控途径等，正向调控脂肪细胞分化增殖脂肪细胞分化增殖 危险因素：遗传因素、年龄、吸烟等，吸烟者危险因素：遗传因素、年龄、吸烟等，吸烟者TAO发发病率增加病率增加1.3倍，突眼增加倍，突眼增加2.6倍，复视增加倍，复视增加3.1倍，疗倍，疗效显著降低效显著降低 细胞免疫途径细胞免疫途径 眼眶后组织眼眶后组织 高表达高表达TSHR T淋巴细胞淋巴细胞 细胞因子细胞因子 成纤维细胞成纤维细胞 脂肪细胞脂肪细胞 球后软组织炎症球后软组织炎症 球后脂肪浸润球后脂肪浸润 球后眼外肌水肿球后眼外肌水肿 浸润眼眶浸润眼眶 氨基葡聚糖氨基葡聚糖 TAO 释放释放 识别识别 刺激刺激 转化转化 分泌分泌 体液免疫途径体液免疫途径 TAO发病机制发病机制 吸烟是吸烟是TAO最重要的一个可改善的危险因素最重要的一个可改善的危险因素 可能机制：可能机制：1.吸烟可导致氧化应激状态吸烟可导致氧化应激状态,刺激眼部纤维母细胞增殖刺激眼部纤维母细胞增殖 2.低氧可刺激眼眶成纤维细胞增殖并产生氨基葡聚糖低氧可刺激眼眶成纤维细胞增殖并产生氨基葡聚糖 3.尼古丁和焦油可使成纤维细胞增强尼古丁和焦油可使成纤维细胞增强HLA-II型分子型分子表达表达 4.香烟提取物可增加香烟提取物可增加氨基葡聚糖产生及脂肪生成氨基葡聚糖产生及脂肪生成 根据甲状腺功能临床分型根据甲状腺功能临床分型 功能正常型功能正常型 功能亢进型功能亢进型 95%功能低下型功能低下型 TAO临床分型临床分型 广泛累及眼眶软组织（眼外肌、脂肪、泪腺）广泛累及眼眶软组织（眼外肌、脂肪、泪腺）表现为突眼、眼睑退缩、球结膜水肿，眶周水肿表现为突眼、眼睑退缩、球结膜水肿，眶周水肿和眼球运动障碍等和眼球运动障碍等 严重时会导致暴露性角膜炎、复视、及视神经受严重时会导致暴露性角膜炎、复视、及视神经受压等压等 居致盲性眼眶疾病之首居致盲性眼眶疾病之首 TAO临床表现临床表现 眼球运动障碍眼球运动障碍 角膜外露角膜外露 软组织炎症软组织炎症 视神经损伤视神经损伤 突眼突眼 眼睑挛缩眼睑挛缩 Courtesy of Dr.Petros Perros 由于由于TAOTAO严重程度不同，与其治疗密切相关，常用严重程度不同，与其治疗密切相关，常用TAOTAO的严重程度及活动度来评价病情：的严重程度及活动度来评价病情：严重严重程度程度评估评估即即EUGOGOEUGOGO评估标准评估标准 眼部病变的临床活动性评分，即眼部病变的临床活动性评分，即CASCAS评分评分 TAO病情严重度评估标准（EUGOGO,2016）EUGOGOEUGOGO评估标准：评估标准：轻度轻度GOGO：对患者日常生活影响很小，不需免疫抑制剂或手术：对患者日常生活影响很小，不需免疫抑制剂或手术治疗治疗 通常通常有有11种以下表现：轻微眼睑挛缩（种以下表现：轻微眼睑挛缩（2 mm2 mm），轻度软组织参与，），轻度软组织参与，突突 眼眼度度3 mm3 mm，没有或间歇复视和角膜曝露，没有或间歇复视和角膜曝露 中度至重度中度至重度GOGO：未威胁视力，对日常生活有影响，需要免疫抑制剂（活动：未威胁视力，对日常生活有影响，需要免疫抑制剂（活动性）或手术干预（静止期性）或手术干预（静止期）通常通常有有22种以下表现：眼睑退缩种以下表现：眼睑退缩2 mm2 mm，中度或重度软组织受累，眼球，中度或重度软组织受累，眼球突出或突出或3 mm3 mm，稳定或间歇性，稳定或间歇性复视复视 威胁视力的威胁视力的GOGO（非常严重（非常严重GOGO）：患者有甲状腺功能障碍性视神经病变和）：患者有甲状腺功能障碍性视神经病变和/或或角膜破裂角膜破裂 TAO（CAS）活动性分级：1.1.自发性眼球后疼痛感自发性眼球后疼痛感 2.2.眼球运动时伴有疼痛眼球运动时伴有疼痛 3.3.眼睑充血眼睑充血 4.4.眼睑水肿眼睑水肿 5.5.球结膜充血球结膜充血 6.6.球结膜水肿球结膜水肿 7.7.眼阜水肿眼阜水肿 以上各点各以上各点各1分，共分，共7分，分，CAS评分评分 3 为为TAO活动。活动。积分越高，活动度越高。积分越高，活动度越高。TAO辅助检查 实验室检查：实验室检查：甲状腺功能：甲状腺功能：FT3FT3、FT4FT4、T3T3、T4T4、TSHTSH 甲状腺自身抗体：甲状腺自身抗体：TRAbTRAb、TgAbTgAb、TPOAbTPOAb、眼外肌自身、眼外肌自身抗体（抗体（EMAbEMAb、G2SAbG2SAb）TRHTRH兴奋试验兴奋试验 T3T3抑制试验抑制试验 （二）影像学检查：（二）影像学检查：眼科眼科A超：精确地测量眼肌的厚度超：精确地测量眼肌的厚度 眼科眼科B超：形象和准确地显示病变的位置、形态、超：形象和准确地显示病变的位置、形态、边界等，较准确地判断病变的组织结构边界等，较准确地判断病变的组织结构 眼眶眼眶CT：显示眶内软组织和眼眶骨性结构：显示眶内软组织和眼眶骨性结构 眼眶眼眶MRI：观察眼眶结构形态学改变，评判眼病活：观察眼眶结构形态学改变，评判眼病活动度动度 核素扫描：核素扫描：99mTc-Octreotide SPECT 眼眶断层显像，眼眶断层显像，可以评判眼病活动度可以评判眼病活动度 TAO辅助检查辅助检查 TAO诊断诊断 90%以上以上TAO患者伴有患者伴有GD，根据甲状腺功能亢进，根据甲状腺功能亢进病史及眼部的临床表现，一般较易诊断。病史及眼部的临床表现，一般较易诊断。甲亢的典型症状有怕热、心悸、手颤、情绪激甲亢的典型症状有怕热、心悸、手颤、情绪激动、体重下降、胫前水肿等。动、体重下降、胫前水肿等。眼部典型特征有上睑退缩、下落迟缓、眼睑肿眼部典型特征有上睑退缩、下落迟缓、眼睑肿胀、疼痛、单眼或双眼突出、眼球活动受限及胀、疼痛、单眼或双眼突出、眼球活动受限及复视等。复视等。不典型的病例需通过相应的实验室检查、影像不典型的病例需通过相应的实验室检查、影像学检查及其他检查，可进行判断。学检查及其他检查，可进行判断。TAO诊断诊断 参照参照Bartley的的TAO诊断标准诊断标准 若患者出现眼睑退缩，只要合并以下体征或检查证据之一，若患者出现眼睑退缩，只要合并以下体征或检查证据之一，即可做出即可做出TAO诊断。诊断。甲状腺功能异常，患者血清中甲状腺功能异常，患者血清中TT3、TT4、FT3、FT水水平升高，平升高，TSH水平下降；水平下降；眼球突出，眼球突出度眼球突出，眼球突出度20mm，双眼球凸度相差，双眼球凸度相差2mm；眼外肌受累，眼球活动受限，眼外肌受累，眼球活动受限，CT发现眼外肌增大；发现眼外肌增大；视神经功能障碍，包括视力下降，瞳孔反射、色觉、视视神经功能障碍，包括视力下降，瞳孔反射、色觉、视野异常，无法用其他病变解释。野异常，无法用其他病变解释。TAO诊断诊断 参照参照Bartley的的TAO诊断标准诊断标准 若缺乏眼睑退缩，要诊断若缺乏眼睑退缩，要诊断TAO，患者除需具备甲状腺功能，患者除需具备甲状腺功能异常外，还应有以下体征之一，眼球突出、眼外肌受累或异常外，还应有以下体征之一，眼球突出、眼外肌受累或视神经功能障碍，并排除其他眼病引起的类似体征。视神经功能障碍，并排除其他眼病引起的类似体征。TAO治疗方法 高危因素高危因素 研究发现，吸烟导致重度研究发现，吸烟导致重度GO患者明显增加，免疫患者明显增加，免疫抑制剂治疗疗效显著降低，戒烟后疗效改善抑制剂治疗疗效显著降低，戒烟后疗效改善 131I治疗眼病发病率及恶化危险增加治疗眼病发病率及恶化危险增加 因此，指南推荐因此，指南推荐GO患者应戒烟，如有需要寻求相患者应戒烟，如有需要寻求相关专家帮助（推荐关专家帮助（推荐4，强推荐），强推荐）TAO治疗方法 甲状腺功能异常的处理甲状腺功能异常的处理 大量大量证据显示，甲亢和甲减对证据显示，甲亢和甲减对GO病情均有不良影响病情均有不良影响 抗甲状腺药抗甲状腺药物和手术治疗不影响物和手术治疗不影响GO病程病程 同位素同位素治疗对治疗对GO发病或恶化有较小但明确影响，尤发病或恶化有较小但明确影响，尤其是吸烟或重症甲亢患者，糖皮质激素治疗有预防作用其是吸烟或重症甲亢患者，糖皮质激素治疗有预防作用 TAO治疗方法 甲状腺功能异常的处理甲状腺功能异常的处理 指南推荐，所有指南推荐，所有GO患者需维持稳定