甲状腺相关性眼病2.ppt

甲状腺相关眼病（TAO）是一种由多种甲状腺疾病所致的眼部损害是一种由多种甲状腺疾病所致的眼部损害。甲状腺相关眼病命名较为混乱：有甲状腺相关眼病命名较为混乱：有GravesGraves眼病眼病（GOGO）、甲状腺眼病甲状腺眼病、内分泌眼病内分泌眼病、浸润性突眼浸润性突眼等等。TAOTAO绝大部分由绝大部分由GravesGraves病病（9797%）引起引起，但其他甲但其他甲状腺疾病如桥本甲状腺炎和甲状腺功能正常者亦状腺疾病如桥本甲状腺炎和甲状腺功能正常者亦可导致可导致TAOTAO；故命名为甲状腺相关性眼病(TAO)更为确切。TAOTAO 流行病学流行病学 发病机理发病机理 临床表现与诊断临床表现与诊断 严重度判断严重度判断 活动性判断活动性判断 治疗原则及方法治疗原则及方法 流行病学 TAOTAO的发病率受诸多因素的影响的发病率受诸多因素的影响，包括检测方法的包括检测方法的敏感性等敏感性等。对于总体人群而言对于总体人群而言，TAOTAO的发病率为：每年每的发病率为：每年每1010万万人中有人中有1919人发病人发病，男女比例为男女比例为3 3：1616。未出现眼征的未出现眼征的GravesGraves病患者病患者，2525%会出现会出现TAOTAO，若若加上已出现眼征的加上已出现眼征的GDGD患者患者，比例将达到比例将达到4040%。TAOTAO在在老年人及男性老年人及男性中更容易发展到严重状态中更容易发展到严重状态，其其原因尚不清楚原因尚不清楚，可能与吸烟这一危险因素相关可能与吸烟这一危险因素相关。在种族差异上在种族差异上，欧洲人比亚洲人更易患欧洲人比亚洲人更易患TAOTAO。发病机理 遗传因素 自身免疫 环境因素 发病机理 （一）遗传因素 家系研究方面：国内多项研究显示国内多项研究显示GDGD符合常染色体显性遗传符合常染色体显性遗传，以以多基因遗传为主多基因遗传为主。特异基因研究方面：中国人中国人HLABwHLABw4646为为GDGD易感基因易感基因。细胞毒性T淋巴细胞抗原-4基因：与与TAOTAO敏感性相关敏感性相关。发病机理 （二）免疫因素 共同抗原学说 甲状腺与眼病常见的共同抗原有促甲状腺激素甲状腺与眼病常见的共同抗原有促甲状腺激素（TSHTSH），甲状腺过氧化物酶等甲状腺过氧化物酶等。TAOTAO患者体内最重要的抗体有促甲状腺激素受体患者体内最重要的抗体有促甲状腺激素受体抗体抗体（TRAbTRAb）。发病机理 眼外肌抗原 7070%TAOTAO患者可表达人眼外肌抗原的抗体患者可表达人眼外肌抗原的抗体，抗体滴抗体滴度与眼病的临床活动性及严重性密切相关度与眼病的临床活动性及严重性密切相关。细胞免疫 至少有三种细胞参与了至少有三种细胞参与了TAOTAO发病过程发病过程，即即B B细胞细胞、T T细胞细胞、眼眶成纤维细胞眼眶成纤维细胞。TAOTAO病人血清中存在多种细胞因子异常病人血清中存在多种细胞因子异常，如如ILIL-1 1RaRa、sILsIL-2 2R R等等。细胞免疫途径 眼眶后组织眼眶后组织 高表达高表达TSHR T淋巴细胞淋巴细胞 细胞因子细胞因子 成纤维细胞成纤维细胞 脂肪细胞脂肪细胞 球后软组织炎症球后软组织炎症 球后脂肪浸润球后脂肪浸润 球后眼外肌水肿球后眼外肌水肿 浸润眼眶浸润眼眶 氨基葡聚糖氨基葡聚糖 TAO 释放释放 识别识别 刺激刺激 转化转化 分泌分泌？发病机理 （三）环境因素 吸烟是TAO最重要的一个可改善的危险因素。可能机制：可能机制：1 1.吸烟可导致氧化应激状态吸烟可导致氧化应激状态，刺激眼部纤维母细胞增殖；刺激眼部纤维母细胞增殖；2 2.低氧可刺激眼眶成纤维细胞增殖并产生氨基葡聚糖；低氧可刺激眼眶成纤维细胞增殖并产生氨基葡聚糖；3 3.尼古丁和焦油可使成纤维细胞增强尼古丁和焦油可使成纤维细胞增强HLAHLA-IIII型分子表达；型分子表达；4 4.香烟提取物可增加香烟提取物可增加氨基葡聚糖产生及脂肪生成氨基葡聚糖产生及脂肪生成。临床表现 症状 体征 GravesGraves眼病的体征与症状 体征体征 患者（患者（%）眼睑挛缩眼睑挛缩 91 突眼突眼 62 眼外肌功能障碍眼外肌功能障碍 43 视神经损伤视神经损伤 6 症状症状 眼痛眼痛 30 流泪流泪 23 复视复视 19 畏光畏光 18 视力物模糊视力物模糊 8 视力下降视力下降 2 Bartley 眼球运动障碍眼球运动障碍 角膜外露角膜外露 软组织炎症软组织炎症 视神经损伤视神经损伤 突眼突眼 眼睑挛缩眼睑挛缩 Courtesy of Dr.Petros Perros 1.1.眼睑征眼睑征 2.2.眼球突出眼球突出 3.3.眼球运动障碍、复视眼球运动障碍、复视 4.4.角膜病变角膜病变 5.5.视神经病变视神经病变 Bartalena&Tanda,New Engl J Med 2009 辅助检查 甲状腺功能及甲状腺相关抗体甲状腺功能及甲状腺相关抗体（TGAbTGAb、TPOAbTPOAb、TRAbTRAb）全面的眼科检查全面的眼科检查 眼部超声眼部超声 眼眶眼眶MRIMRI TAOTAO的诊断的诊断 确立突眼的存在确立突眼的存在 排除其他导致突眼的疾病排除其他导致突眼的疾病 了解突眼的严重程度了解突眼的严重程度 确定突眼的活动性确定突眼的活动性 确立突眼的存在 甲亢等甲状腺疾病史甲亢等甲状腺疾病史 临床表现临床表现 影像学检查影像学检查 TAOTAO诊断标准 参照Bartley的TAO诊断标准：若有眼睑退缩若有眼睑退缩 +下列任一项下列任一项，即可做出即可做出TAOTAO诊断诊断。1.甲状腺功能异常；甲状腺功能异常；2 2.眼球突出眼球突出（突出度突出度2020mmmm，突出度相差突出度相差2 2mmmm）；3 3.眼外肌受累眼外肌受累（眼球活动受限眼球活动受限、CTCT发现眼外发现眼外肌增粗肌增粗）；4 4.视神经功能受损视神经功能受损（视力视力、瞳孔反射瞳孔反射、色觉色觉、视野异常视野异常，排除其他疾病排除其他疾病）；TAOTAO诊断标准 参照Bartley的TAO诊断标准：若无眼睑退缩：若无眼睑退缩：1 1.必需具备必需具备甲状腺功能异常甲状腺功能异常 2 2.合并以下体征之一合并以下体征之一（眼球突出眼球突出、眼外肌受累眼外肌受累、视神经功能障碍视神经功能障碍）3 3.排除其他类似症状排除其他类似症状。TAOTAO的鉴别诊断 假性眼球突出假性眼球突出 炎症性眼球突出炎症性眼球突出 肿瘤性眼球突出肿瘤性眼球突出 血管性眼球突出血管性眼球突出 眶部病变所致眼球突出眶部病变所致眼球突出 慢性全身性疾病慢性全身性疾病 TAOTAO病情严重度评估标准（EUGOGO,2008EUGOGO,2008）级别级别 表现表现 治疗治疗 威胁视力威胁视力 DONDON和（或）角膜受损和（或）角膜受损 立即干预治疗立即干预治疗 中重度中重度 眼睑挛缩眼睑挛缩2mm2mm 中重度软组织受累中重度软组织受累 眼球突出眼球突出3mm3mm 间断或持续性复视，轻度角膜外露间断或持续性复视，轻度角膜外露 活动期：免疫抑制活动期：免疫抑制 治疗治疗 非活动期非活动期:手术治疗手术治疗 轻度轻度 轻度眼睑挛缩轻度眼睑挛缩2mm2mm，轻度软组织受累轻度软组织受累 眼球突出眼球突出3mm3mm 暂时性或无复视暂时性或无复视 角膜暴露症状对润眼药有效角膜暴露症状对润眼药有效 不需免疫抑制治疗不需免疫抑制治疗或手术治疗或手术治疗 TAO（CAS）活动性分级：1 1.自发性眼球后疼痛感自发性眼球后疼痛感 2 2.眼球运动时伴有疼痛眼球运动时伴有疼痛 3 3.眼睑充血眼睑充血 4 4.眼睑水肿眼睑水肿 5 5.球结膜充血球结膜充血 6 6.球结膜水肿球结膜水肿 7 7.眼阜水肿眼阜水肿 以上各点各1分，共7分，CAS评分 3 为TAO活动。积分越高，活动度越高。治疗 治疗甲状腺疾病治疗甲状腺疾病 处理突眼处理突眼 甲状腺疾病的治疗 原则-维持甲状腺功能状态平衡 临床甲亢临床甲亢药物药物、放射性碘治疗放射性碘治疗、手术手术正确选用正确选用，严重眼病不主张放射性碘严重眼病不主张放射性碘、手手术治疗术治疗。亚临床甲亢亚临床甲亢治疗与否存在争议治疗与否存在争议 甲减甲减补充补充 眼病治疗时机 病情的严重性和疾病的活动性是决定患者病情的严重性和疾病的活动性是决定患者是否需要治疗的两项重要指标是否需要治疗的两项重要指标。BartleyBartley观察观察120120名名TAOTAO患者患者，8989%病情轻微病情轻微、稳定稳定，不需要任何治疗或仅需支持疗法不需要任何治疗或仅需支持疗法。治疗前需作眼及全身检查治疗前需作眼及全身检查，评价疾病活动评价疾病活动性及严重度性及严重度。TAOTAO病情严重度评估标准（EUGOGO,2008EUGOGO,2008）级别级别 表现表现 治疗治疗 威胁视力威胁视力 DONDON和（或）角膜受损和（或）角膜受损 立即干预治疗立即干预治疗 中重度中重度 眼睑挛缩眼睑挛缩2mm2mm 中重度软组织受累中重度软组织受累 眼球突出眼球突出3mm3mm 间断或持续性复视，轻度角膜外露间断或持续性复视，轻度角膜外露 活动期：免疫抑制活动期：免疫抑制治疗治疗 非活动期非活动期:手术治疗手术治疗 轻度轻度 轻度眼睑挛缩轻度眼睑挛缩2mm2mm，轻度软组织受累轻度软组织受累 眼球突出眼球突出3mm3mm 暂时性或无复视暂时性或无复视 角膜暴露症状对润眼药有效角膜暴露症状对润眼药有效 不需免疫抑制治疗不需免疫抑制治疗或手术治疗或手术治疗 及时转诊病情变化的病人 出现下列情况出现下列情况，需立即转诊：需立即转诊：症状：症状：1 1）不明原因的视力下降；不明原因的视力下降；2 2）单眼或双眼色觉变化；单眼或双眼色觉变化；3 3）眼球突然眼球突然“突出突出”病史病史。迹象：迹象：1 1）明显的角膜混浊明显的角膜混浊 2 2）眼睑闭合不全眼睑闭合不全 3 3）视乳头水肿视乳头水肿 眼病的治疗眼病的治疗 一般疗法一般疗法 药物治疗药物治疗 手术疗法手术疗法 血浆置换疗法血浆置换疗法 眼眶放射性治疗眼眶放射性治疗 一般治疗一般治疗 低盐、低碘饮食低盐、低碘饮食 保护眼睛保护眼睛 高枕卧位高枕卧位 利尿剂利尿剂 戒烟戒烟 突眼药物治疗 免疫调节剂免疫调节剂 糖皮质激素糖皮质激素（给药途径与用药方法给药途径与用药方法）环孢素环孢素A A（3 3月月）FKFK507507（TacrolimusTacrolimus）酶酚酸酯酶酚酸酯（mycophenolatemycophenolate mofeti,mofeti,MMFMMF ）细胞因子拮抗剂细胞因子拮抗剂 生长抑素类似物生长抑素类似物（3 3-6 6月月）免疫球蛋白免疫球蛋白（4 4-1010g g，2 2-5 5天天，间隔间隔3 3-4 4周周，重复重复5 5次次）突眼药物治疗（糖皮质激素治疗）糖皮质激素治疗 （最常用、有效、中重度活动期TAO首选方法）免疫抑制作用免疫抑制作用 非特异性抗炎作用非特异性抗炎作用 抑制成纤维细胞分泌氨基葡聚糖抑制成纤维细胞分泌氨基葡聚糖（GAG)GAG)抑制抑制GAGGAG合成合成 原原理理 糖皮质激素的用药途径和方法 口服法口服法 局部注射法局部注射法 常规静脉注射法常规静脉注射法 脉冲式静脉注射法脉冲式静脉注射法（治疗处方治疗处方）突眼药物治疗（糖皮质激素治疗）糖皮质激素治疗）常用方法如下：常用方法如下：（1 1）甲波尼龙静脉疗法：包括短期冲击疗法和甲波尼龙静脉疗法：包括短期冲击疗法和脉脉 冲疗法冲疗法。后者运用较广泛后者运用较广泛，安全性好安全性好，疗效好疗效好。目前建议方案为：甲波尼龙目前建议方案为：甲波尼龙500500mgmg，每周每周1 1次次，共共6 6周周，然后改为然后改为250250mgmg，每周每周1 1次次，6 6周结束周结束。一个疗程一个疗程1212周周，甲波尼龙的总剂量甲波尼龙的总剂量4 4.5 5g g。（2 2）波尼松口服治疗：该方法持续时间长波尼松口服