甲状腺癌诊疗进展知识.ppt

2023/2/26 2 2023/2/26 3（一）甲状腺癌的体格检查 病史:儿童甲状腺结节儿童甲状腺结节50为恶性，青年男性的单发为恶性，青年男性的单发结节也应警惕恶性的可能。甲状腺实质性结节、结节也应警惕恶性的可能。甲状腺实质性结节、短期内发展较快，发生气管压迫引起呼吸困难、短期内发展较快，发生气管压迫引起呼吸困难、或压迫喉返神经引起声音改变时，则恶性的可能或压迫喉返神经引起声音改变时，则恶性的可能性大。性大。体检:甲状腺结节的形态不规则，质硬或随吞咽上下甲状腺结节的形态不规则，质硬或随吞咽上下移动度差或固定，病变同侧有质硬肿大的淋巴结移动度差或固定，病变同侧有质硬肿大的淋巴结时应考虑甲状腺癌。时应考虑甲状腺癌。在发现颈部淋巴结肿大而未在发现颈部淋巴结肿大而未扪及甲状腺结节时，如淋巴结穿刺有草黄色清凉扪及甲状腺结节时，如淋巴结穿刺有草黄色清凉液体，多为甲状腺癌淋巴结转移。液体，多为甲状腺癌淋巴结转移。2023/2/26 4（二）甲状腺癌的生化诊断 甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白:监测甲状腺癌的复发。监测甲状腺癌的复发。降钙素降钙素:甲状腺髓样癌患者可升高。甲状腺髓样癌患者可升高。CEA:最近研究表明术前检测最近研究表明术前检测CEA的水平有助于指导的水平有助于指导甲状腺髓样癌的治疗，甲状腺髓样癌的治疗，Machens 等发现当血清等发现当血清CEA水平大于水平大于30.0 ng/mL，表明已有中央或同侧，表明已有中央或同侧淋巴结转移，当淋巴结转移，当CEA水平大于水平大于100.0 ng/mL，表明，表明已经有对侧淋巴结或远处转移。已经有对侧淋巴结或远处转移。2023/2/26 5（三）甲状腺癌的核医学诊断 甲状腺有吸碘和浓集碘的能力，放射性碘甲状腺有吸碘和浓集碘的能力，放射性碘进入人体后大多数分布在甲状腺内，可以显进入人体后大多数分布在甲状腺内，可以显示甲状腺形态、大小以及甲状腺结节的吸碘示甲状腺形态、大小以及甲状腺结节的吸碘能力，并可测定甲状腺的吸碘率，目前国内能力，并可测定甲状腺的吸碘率，目前国内常用的甲状腺显影剂有常用的甲状腺显影剂有131131I I和和99m99mTcTc。主要有两种方法：主要有两种方法：1、甲状腺静态成象、甲状腺静态成象 2、甲状腺功能成象、甲状腺功能成象 2023/2/26 6（四）甲状腺癌的影像学诊断 甲状腺癌的影像学检查主要包括甲状腺癌的影像学检查主要包括:X线、线、CT、B超超和彩色多普勒超声检查。和彩色多普勒超声检查。甲状腺的影像学检查首选超声甲状腺的影像学检查首选超声 1、超声是一无创伤性诊断方法，超声检查甲状、超声是一无创伤性诊断方法，超声检查甲状腺已广泛用于评价甲状腺解剖结构异常、穿刺活腺已广泛用于评价甲状腺解剖结构异常、穿刺活检、监测疗效。随着高分辨率高频超声探头及彩检、监测疗效。随着高分辨率高频超声探头及彩色多普勒超声等技术的应用，超声诊断甲状腺疾色多普勒超声等技术的应用，超声诊断甲状腺疾病的准确率逐步提高。病的准确率逐步提高。2、对于甲状腺占位性病变，定位诊断超声明显、对于甲状腺占位性病变，定位诊断超声明显优于核素扫描。优于核素扫描。3、近年来超声探查甲状腺结节内钙化已广泛用、近年来超声探查甲状腺结节内钙化已广泛用于甲状腺癌的诊断于甲状腺癌的诊断 2023/2/26 7 超声下所见的甲状腺结节钙化和甲状腺癌的关系？近年来超声探查甲状腺结节内钙化已广近年来超声探查甲状腺结节内钙化已广泛用于甲状腺癌的诊断，泛用于甲状腺癌的诊断，最近我们对我科最近我们对我科最近最近1年间手术前经彩超诊断甲状腺结节有年间手术前经彩超诊断甲状腺结节有钙化的患者钙化的患者107人进行统计，回顾性分析恶人进行统计，回顾性分析恶性结节在钙化结节中所占比例性结节在钙化结节中所占比例,结果：在结果：在107例钙化结节中恶性有例钙化结节中恶性有56例，占例，占52.3，术后，术后病理学证实均为乳头状癌。病理学证实均为乳头状癌。2023/2/26 8 对超声检查发现甲状腺结节钙化的患者，特别是：1、年龄年龄45岁岁 2、超声显示为、超声显示为微钙化微钙化 3、单发孤立性结节单发孤立性结节的患者；的患者；临床医生应提高警惕临床医生应提高警惕,以排除恶性病变。以排除恶性病变。并可并可结合进一步行结合进一步行细针穿刺细胞学检查细针穿刺细胞学检查，这样就可大，这样就可大大减少甲状腺恶性肿瘤的漏诊与误诊。此外，高大减少甲状腺恶性肿瘤的漏诊与误诊。此外，高频声像图中的钙化（尤其微钙化）是诊断甲状腺频声像图中的钙化（尤其微钙化）是诊断甲状腺癌特别是乳头状癌的一个特异性指标，可作为一癌特别是乳头状癌的一个特异性指标，可作为一个特征性表现，提高术前诊断率。个特征性表现，提高术前诊断率。2023/2/26 9（五）甲状腺癌的细针穿刺细胞学检查 FNAC的诊断结果：的诊断结果：恶性恶性:FNAC可以诊断出乳头状癌、髓样可以诊断出乳头状癌、髓样癌、未分化癌、淋巴瘤和转移癌癌、未分化癌、淋巴瘤和转移癌;可疑可疑:怀疑为乳头状癌怀疑为乳头状癌,滤泡肿瘤或滤泡肿瘤或H rthle细胞肿瘤细胞肿瘤;良性良性:甲状腺炎、胶状物、囊肿、结节性甲状腺炎、胶状物、囊肿、结节性甲状腺肿甲状腺肿;无法评价无法评价:因标本不足或涂片不满意。因标本不足或涂片不满意。2023/2/26 10 avid等最近对等最近对211个接受甲状腺手术的病人个接受甲状腺手术的病人进行进行FNAC检查，患者的平均年龄是检查，患者的平均年龄是46岁，岁，女性病人人占女性病人人占79，研究发现，研究发现FNAC检查对检查对甲状腺癌的敏感性和特异性分别为甲状腺癌的敏感性和特异性分别为89和和92。他们认为甲状腺他们认为甲状腺FNA对对80%以上的结节具以上的结节具有诊断作用。有诊断作用。2023/2/26 11 有研究认为甲状腺FNAC对甲状腺乳头状癌诊断的特异性和准确性都高于术中冰冻的结果。因此如果FNAC诊断为PTC,可直接手术,免去术中冰冻。2023/2/26 12（六）甲状腺癌的基因诊断新进展 1、癌胚纤维连接蛋白（、癌胚纤维连接蛋白（OnfFN）：）：研究表明研究表明OnfFN表达仅见于甲状腺乳头状癌，表达仅见于甲状腺乳头状癌，术前诊断敏感性可达术前诊断敏感性可达96.9,特异性达特异性达100。2、RET原癌基因原癌基因:RET重排形成的二聚体融合基因重排形成的二聚体融合基因RET/PTC常常见于放射引起的甲状腺癌，在散发性甲状腺乳头见于放射引起的甲状腺癌，在散发性甲状腺乳头状癌中状癌中RET的重排可能超过的重排可能超过50。所以检测。所以检测RET/PTC有助于甲状腺乳头状癌的诊断。有助于甲状腺乳头状癌的诊断。2023/2/26 13 3、BRAF基因 BRAF基因属于基因属于RAF基因家族，其编码的蛋白在基因家族，其编码的蛋白在RAS-RAF-MEK-ERK信号调节途径中起重要的作用。信号调节途径中起重要的作用。BRAFV600E基因突变基因突变:BRAF是最近甲状腺癌中研究是最近甲状腺癌中研究最热的一个基因之一，研究表明它的突变与甲状腺最热的一个基因之一，研究表明它的突变与甲状腺乳头状癌的发生、发展密切相关。乳头状癌的发生、发展密切相关。Liu等最新研究表明等最新研究表明BRAFV600E突变是突变是PTC的始动因的始动因素，素，BRAFV600E 突变除了有致瘤性外，还可以促进突变除了有致瘤性外，还可以促进肿瘤细胞的增殖和转化。肿瘤细胞的增殖和转化。BRAFV600E突变仅在突变仅在PTC 和少部分和少部分ATC中检测到。中检测到。国内有学者报道国内有学者报道BRAFV600E突变在突变在PTC中的检出率为中的检出率为68.4。由于。由于BRAF 基因突变是甲状腺乳头状癌最常基因突变是甲状腺乳头状癌最常见的遗传突变，所以该突变是一个很有发展前景的见的遗传突变，所以该突变是一个很有发展前景的分子诊断标记，可用于甲状腺癌的临床诊断。分子诊断标记，可用于甲状腺癌的临床诊断。2023/2/26 14 二、甲状腺癌的治疗二、甲状腺癌的治疗 分化型癌（分化型癌（DTC）的治疗）的治疗 近年来欧美许多国家根据体格检查、超声、近年来欧美许多国家根据体格检查、超声、X 线、线、131I扫描和细针穿刺细胞学检查等结果扫描和细针穿刺细胞学检查等结果,将甲状腺癌分为临床将甲状腺癌分为临床四期：四期：期:腺体内肿块;期:腺体内肿块并颈部淋巴结肿大、活动;期:腺体内肿块固定或颈部转移灶固定;期:远处转移。然后根据临床分期来制定相应的手术方案。然后根据临床分期来制定相应的手术方案。2023/2/26 15 1、期、期分化型甲状腺癌的外科治疗原则（1）对原发灶的处理 目前国内外关于手术方式的分歧主要是甲状腺切除范围的问题：一方认为对于绝大多数DTC全甲状腺切除或近全甲状腺切除是理想的术式；另一方则认为应对DTC患者的危险因素进行评估，属于低危组的患者只需进行较小范围的甲状腺手术，通常是甲状腺叶全切除。2023/2/26 16 目前国内外对DTC的切除范围主要有以下几种：、一侧腺叶加峡部切除 、腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除 、甲状腺全切或近全切 、双侧腺叶次全峡部切除 、联合器官切除 2023/2/26 17、一侧腺叶加峡部切除 理由如下：复发率低。并发症少。不会发生甲状旁腺功能低下。大多数残留灶可长年处在隐匿状态，复发再手术率低。再手术不困难，其并发症并不高。远期疗效与更大范围的手术相比无明显差异。2023/2/26 18、腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除 理由如下：针对针对DTC多灶性的特点手术更彻底，较大程度地多灶性的特点手术更彻底，较大程度地保证切除对侧可能存在的微小病灶，减少局部复保证切除对侧可能存在的微小病灶，减少局部复发和远处转移。远期疗效与甲状腺全切无明显差发和远处转移。远期疗效与甲状腺全切无明显差异。异。保留对侧后包膜及部分正常甲状腺组织，可保留保留对侧后包膜及部分正常甲状腺组织，可保留甲状旁腺的血供，降低甲状旁腺功能低下和喉返甲状旁腺的血供，降低甲状旁腺功能低下和喉返神经损伤的几率，其并发症的几率和一侧腺叶加神经损伤的几率，其并发症的几率和一侧腺叶加峡部切除无明显差异。峡部切除无明显差异。一旦需要放射性碘治疗，可不必手术切除残留腺一旦需要放射性碘治疗，可不必手术切除残留腺体。体。2023/2/26 19、甲状腺全切或近全切 理由包括:对侧腺叶微小癌灶的几率较高!治疗不彻底仍有局部广泛浸润和远处转移的几率。以及残留的甲状腺组织发生未分化癌的机会；便于术后放射性碘治疗剂量的确定和取得较好的效果。便于术后利用放射性碘扫描和血清甲状腺球蛋白含量来监测复发和转移；有经验的专科医生实施手术并发症几率低；可避免再次手术及其弊端。2023/2/26 20、双侧腺叶次全峡部切除 一般仅适用于峡部低危组患者，如肿瘤1的的DTC患者或低危患者或低危险组的患者应该施行近全甲状腺切除或甲险组的患者应该施行近全甲状腺切除或甲状腺次全切除，即患叶全切除峡部对状腺次全切除，即患叶全切除峡部对侧叶次全切除术，对于双叶甲状腺癌或多侧叶次全切除术，对于双叶甲状腺癌或多灶性甲状腺癌，则行全甲状腺切除术。灶性甲状腺癌，则行全甲状腺切除术。2023/2/26 25 2、此外还有两点要强调：、此外还有两点要强调：由于在由于在DTC中甲状腺滤泡状癌有其特殊性，肿中甲状腺滤泡状癌有其特殊性，肿瘤细胞容易侵犯血管、包膜或两者均受侵犯。甲瘤细胞容易侵犯血管、包膜或两者均受侵犯。甲状腺滤泡状癌累及淋巴结较少见，经血运转移到状腺滤泡状癌累及淋巴结较少见，经血运转移到肺、骨等器官更常见。因此对于甲状腺滤泡状癌，肺、骨等器官更常见。因此对于甲状腺滤泡状癌，我们更倾向与采用全甲状腺切除或近全甲状腺切我们更倾向与采用全甲状腺切除或近全甲状腺切除术，因为这种肿瘤更具侵犯性。除术，因为这种肿瘤更具侵犯性。对于癌灶直径小于对于癌灶直径小于1.0的微小癌（或直径小于的微小癌（或直径小于0.6隐灶癌），我们认为，只要原发灶为单个