甲状腺微小乳头状癌诊治专家共识2016.ppt

资阳市人民医院普外二科 李学愚 共识强度推荐等级表 PTMC的流行病学 世界卫生组织（WHO）定义甲状腺微小乳头状癌（PTMC）指肿瘤最大直径10 mm的甲状腺乳头状癌。2014 年WHO公布的全球癌症报告指出，甲状腺癌新发病例中超过50%为PTMC。目前PTMC在国内外许多临床中心占据甲状腺癌诊疗的重要权重。专家推荐：（1）PTMC患病率上升明显，患病率上升明显，占据甲状腺癌诊治的重占据甲状腺癌诊治的重要权重；要权重；推荐等级：推荐等级：A PTMC的影像诊断 专家推荐（2）PTMC首选的影像学诊断方法推荐采用高分首选的影像学诊断方法推荐采用高分 辨率超声影像检查；推荐等级：辨率超声影像检查；推荐等级：A（3）为进一步确诊）为进一步确诊PTMC，可推荐采取超声引导，可推荐采取超声引导 下下FNAB；推荐等级：；推荐等级：B（4）超声造影及超声弹性成像可以作为超声诊）超声造影及超声弹性成像可以作为超声诊 断断PTMC的补充手段但不建议常规应用；推荐等级：的补充手段但不建议常规应用；推荐等级：D（5）强化）强化CT/MRI对于评估转移灶较大且或怀疑有周围组对于评估转移灶较大且或怀疑有周围组 织侵犯的织侵犯的PTMC 患者有一定价值；推荐等级：患者有一定价值；推荐等级：B（6）PET-CT不推荐作为不推荐作为PTMC的常规检查；推荐的常规检查；推荐 等级：等级：E PTMC的影像诊断 改良TI-RADS分级系统见左表 PTMC的病理诊断 专家推荐（7）直径）直径5mm的的PTMC可行可行FNAB，并建议应用，并建议应用Bethesda诊断系统进行分类；推荐等级：诊断系统进行分类；推荐等级：B（8）辅助分子标志物检测可使）辅助分子标志物检测可使PTMC术前诊断的准确术前诊断的准确率得到进一步的提高；推荐等级：率得到进一步的提高；推荐等级：C（9）在评估患者可疑颈部淋巴结时，）在评估患者可疑颈部淋巴结时，FNA穿刺针洗穿刺针洗脱液脱液Tg检测可作为辅助诊断方法但不常规推荐；推荐检测可作为辅助诊断方法但不常规推荐；推荐等级：等级：I（10）建议）建议PTMC病理诊断时进行亚型分类；推荐等病理诊断时进行亚型分类；推荐等级：级：C PTMC的病理诊断 FNAB的细胞学诊断报告多采用Bethesda诊断系统，该系统共分为6类：不能诊断或标本不满意；良性；意义不明确的细胞非典型病变或意义不明确的滤泡性病变 滤泡性肿瘤或怀疑滤泡性肿瘤；可疑恶性；恶性。一次穿刺活检未能明确诊断的Bethesda 类及、类患者必要时可于3个月后重复穿刺活检 PTMC的外科处理 本共识专家认为PTMC是否需要手术治疗应该综合危险评估、超声二维成像特征、肿瘤的组织学特性（浸润性、多灶性、淋巴结转移等），并适当考虑患者的愿意及依从性等方面而决定 PTMC的外科处理 本共识专家认为原发灶的术式应该在腺叶+峡叶切除和全/近全甲状腺切除术中合理选择，继发灶（颈部淋巴结）的清除范围也应遵循个体化治疗原则，一般建议行中央区淋巴结清除，侧颈淋巴结处理建议在选择性颈淋巴结清扫术式中合理选定。PTMC的外科处理 目前对于有符合下列任一条高危因素的PTMC患者 均建议行手术治疗（PTMC手术治疗的适应证）：青少年或童年时期颈部放射暴露史；甲状腺癌家族史；已确定或高度怀疑颈淋巴结转移甚至远处转移；癌灶有腺外侵犯（如侵犯喉返神经、气管、食管等）；病理学高危亚型（高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型、嗜酸细胞亚型）；穿刺标本检测BRAF基因突变阳性；癌灶短期内进行性增大（6个月内直径增大超过3 mm）PTMC的外科处理 本共识专家建议PTMC手术治疗的相对适应证包括：癌灶直径6 mm；多灶癌，尤其双侧癌；患者心理负担大，要求手术；TSH水平持续高于正常。PTMC的外科处理 建议PTMC密切观察的适应症包括：非病理学高危亚型；肿瘤直径5 mm；肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯；无淋巴结或远处转移证据；无甲状腺癌家族史；无青少年或童年时期颈部放射暴露史；患者心理压力不大、能积极配合。（同时具备属于低危PTMC）PTMC的外科处理 密切观察过程中出现下列情况应考虑手术治疗：肿瘤直径增大超过3 mm；发现临床淋巴结转移；患者改变意愿，要求手术。PTMC的外科处理 专家推荐（11）对于具有高危因素的对于具有高危因素的PTMC患者，患者，建议外科手建议外科手术治疗；术治疗；推荐等级：推荐等级：B（12）对于低危因素的对于低危因素的PTMC患者，患者，严格选择指征并严格选择指征并充分结合患者意愿，充分结合患者意愿，可考虑密切观察随访；可考虑密切观察随访；推荐等推荐等级：级：C（13）临床观察的临床观察的PTMC应有严格的观察时限与记录，应有严格的观察时限与记录，复查首选高分辨率超声影像检查；复查首选高分辨率超声影像检查；推荐等级：推荐等级：B PTMC的外科处理 对于PTMC临床上多采用一侧腺叶+峡叶切除的手术方式，不宜强调全甲状腺切除。专家建议PTMC行甲状腺腺叶+峡叶切除的适应证包括：局限于一侧腺叶内的单发PTMC；复发危险度低；无青少年或童年时期颈部放射暴露史；无甲状腺癌家族史；无颈淋巴结转移和远处转移；对侧腺叶内无结节。PTMC的外科处理 全/近全甲状腺切除术具有以下优点：最大限度地保证原发灶切除的彻底性；利于术后放射性碘（131I）治疗；利于术后监测肿瘤的复发和转移；可以切除隐匿病灶。全/近全甲状腺切除术的适应证包括：青少年或童年时期颈部放射暴露史；甲状腺癌家族史；多灶癌，尤其是双侧癌；双侧颈淋巴结转移或远处转移；癌灶有腺外侵犯，不能保证手术能彻底切除，术后需行131I治疗。PTMC的外科处理 本共识专家建议PTMC行全/近全甲状腺切除术的相对适应证包括：同侧颈淋巴结转移；伴有甲状腺癌复发高危因素；合并对侧甲状腺结节；病理学高危亚型（高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型、嗜酸细胞亚型）PTMC的外科处理 专家推荐（14）PTMC术式应根据病灶临床特性及危险评估合术式应根据病灶临床特性及危险评估合理选用甲状腺腺叶理选用甲状腺腺叶+峡叶切除或全峡叶切除或全/近全甲状腺切除术；近全甲状腺切除术；推荐等级：推荐等级：A（15）PTMC手术时应重视喉返神经、手术时应重视喉返神经、甲状旁腺及喉甲状旁腺及喉上神经的保护；上神经的保护；推荐等级：推荐等级：A PTMC的外科处理 本共识专家建议应该结合术前及术中的危险评估，在有技术保障的情况下，原发灶手术同时行预防性中央区淋巴结清扫，要求手术医师熟练掌握喉返神经以及甲状旁腺的显露及保留技巧，这是减少中央区淋巴结清扫术后并发症的关键。本共识专家同时建议在行中央区淋巴结清扫时注意左右侧解剖结构的区别，右侧喉返神经深面的区域清扫时不应遗漏。颈侧区淋巴结一般不建议进行预防性清扫，PTMC颈侧区清扫的适应证为术前或术中证实有颈侧区淋巴结转移。相对适应证包括：中央区转移淋巴结有结外侵犯或淋巴结转移数3枚；癌灶位于甲状腺上极且存在被膜侵犯者。PTMC的外科处理 专家推荐（16）cN+期的期的PTMC患者应常规行相应区域的患者应常规行相应区域的 淋巴结清扫；淋巴结清扫；推荐等级：推荐等级：A（17）对于对于cN0期的期的PTMC患者，患者，建议在有技术建议在有技术 保障的条件下行预防性中央区淋巴结清扫；保障的条件下行预防性中央区淋巴结清扫；推荐推荐等级：等级：B（18）PTMC患者不建议行预防性颈侧区淋巴结患者不建议行预防性颈侧区淋巴结 清扫；清扫；推荐等级：推荐等级：E PTMC的放射性碘治疗 PTMC术后（全/近全甲状腺切除术）131I清甲的适应证包括：检查明确有远处转移灶；肿瘤未能完整切除、术中有残留；仍存在不易解释的异常血清Tg持续升高。PTMC的放射性碘治疗 专家推荐（19）不建议将不建议将131I清甲作为清甲作为PTMC术后的常规处理手术后的常规处理手段；段；推荐等级：推荐等级：E（20）PTMC术后术后131I治疗应根据病情选择性应用；推治疗应根据病情选择性应用；推荐等级：荐等级：B（21）PTMC131I 治疗的剂量及相关注意事项与治疗的剂量及相关注意事项与DTC基基本一致。推荐等级：本一致。推荐等级：A PTMC的术后抑制治疗 TSH抑制治疗的策略出现了下述变化趋势：根据患者的双风险-肿瘤复发风险和抑制治疗不良反应风险评估结果，制订TSH抑制治疗目标；对低危PTMC患者而言，与TSH轻度抑制（0.10.5 mU/L）相比，激进的TSH抑制治疗目标（0.1 mU/L）无更多获益；部分低危PTMC患者经过手术治疗后，如Tg水平低至检测不到且TgAb（抗甲状腺球蛋白抗体）阴性，相关影像学检查未见明确的复发或转移病灶等情况，则其TSH抑制的目标值可设定为0.52.0 mU/L；抑制治疗的TSH目标并非从一而终，宜通过动态评估患者对治疗的反应进行调整。PTMC的术后抑制治疗和随访 专家推荐：（22）PTMC术后仍需要术后仍需要TSH抑制治疗，抑制治疗，应根据应根据PTMC患者的肿瘤复发危险度和患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作抑制治疗的副作用风险实施个体化治疗；用风险实施个体化治疗；推荐等级：推荐等级：B（23）PTMC患者无论手术与否均应进行长期随访；患者无论手术与否均应进行长期随访；推荐等级：推荐等级：A 感谢聆听！