甲状腺功能亢进症hyperthyroidism.ppt

1 Graves病 2 定义 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（hyperthyroidismhyperthyroidism，简称简称甲亢甲亢）指各种原因导致甲状腺激素指各种原因导致甲状腺激素（THTH）分泌分泌过多过多，引起神经引起神经、循环循环、消化等系统兴奋性增消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。GravesGraves病病（GDGD）:弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿 属于属于甲状腺激素分泌增多的自身免疫性甲状腺激素分泌增多的自身免疫性甲状腺病甲状腺病。3 甲状腺激素 甲状腺激素为甲状腺素（甲状腺激素为甲状腺素（thyroxinethyroxine，T T4 4）和三碘甲腺原氨酸（和三碘甲腺原氨酸（3 3，5 5，33-triiodothyroninetriiodothyronine，T T3 3）的统称。）的统称。T T3 3、T T4 4均是由甲状腺滤泡上皮细胞中甲状腺均是由甲状腺滤泡上皮细胞中甲状腺球蛋白上的酪氨酸残基碘化而成。球蛋白上的酪氨酸残基碘化而成。4 甲状腺激素甲状腺激素的的生物合成生物合成 碘的摄取和活化：甲状腺上皮细胞可通过胞膜上的碘的摄取和活化：甲状腺上皮细胞可通过胞膜上的“碘泵碘泵”主动摄取血浆中的主动摄取血浆中的I I-，造成，造成I I-在甲状腺浓在甲状腺浓集，正常情况下甲状腺中的集，正常情况下甲状腺中的I I-为血浆浓度的数十倍。为血浆浓度的数十倍。I I-在过氧化酶催化下，氧化成活性碘。在过氧化酶催化下，氧化成活性碘。酪氨酸的碘化及缩合：活性碘使甲状腺上皮细胞核酪氨酸的碘化及缩合：活性碘使甲状腺上皮细胞核糖体上的甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基碘化，生成一糖体上的甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基碘化，生成一碘酪氨酸（碘酪氨酸（MITMIT）或二碘酪氨酸（）或二碘酪氨酸（DITDIT）残基。然后再）残基。然后再在过氧化酶催化下，一分子在过氧化酶催化下，一分子DITDIT与一分子与一分子MITMIT缩合成一缩合成一分子分子T T3 3，两分子，两分子DITDIT缩合成一分子缩合成一分子T T4 4。含。含T T3 3、T T4 4的甲状的甲状腺球蛋白随分泌泡进入滤泡腔中贮存。腺球蛋白随分泌泡进入滤泡腔中贮存。5 下丘脑-垂体-甲状腺轴 甲状腺激素的合成和分泌主要受前述下丘脑甲状腺激素的合成和分泌主要受前述下丘脑-垂体垂体-甲状甲状腺轴的调节。血液中游离腺轴的调节。血液中游离T T3 3、T T4 4水平的波动，负反馈地水平的波动，负反馈地引起下丘脑促甲状腺激素释放激素（引起下丘脑促甲状腺激素释放激素（TRHTRH）及垂体促甲）及垂体促甲状腺激素（状腺激素（TSHTSH）的增多或减少。）的增多或减少。TRHTRH主要作用为促进腺垂体合成和释放主要作用为促进腺垂体合成和释放TSHTSH，亦有弱的促，亦有弱的促生长激素和催乳素释放作用。生长激素和催乳素释放作用。TSHTSH刺激甲状腺细胞增生刺激甲状腺细胞增生和甲状腺球蛋白合成，并对甲状腺激素合成中从碘摄取和甲状腺球蛋白合成，并对甲状腺激素合成中从碘摄取到到T T4 4、T T3 3释放的各过程均有促进作用。释放的各过程均有促进作用。在上述调节过程中，血液游离在上述调节过程中，血液游离T T3 3、T T4 4水平对腺垂体水平对腺垂体TSHTSH释释放的负反馈调控最重要。放的负反馈调控最重要。6 甲状腺激素的生理功能 1.1.三大营养物质代谢三大营养物质代谢 提高大多数组织的耗氧量，提高大多数组织的耗氧量，促进能量代谢，增加产热和促进能量代谢，增加产热和提高基础代谢率提高基础代谢率。2.2.骨骼、神经系统发育及正常功能维持骨骼、神经系统发育及正常功能维持 增强未成增强未成年者的长骨骨骺增殖造骨，促进机体生长发育年者的长骨骨骺增殖造骨，促进机体生长发育。甲状腺激素在胎儿期和新生儿期最为重要。甲状腺激素在胎儿期和新生儿期最为重要。对成人则可维持中枢神经系统的正常兴奋性。对成人则可维持中枢神经系统的正常兴奋性。3.3.其他作用其他作用甲状腺激素可产生类似肾上腺素甲状腺激素可产生类似肾上腺素 受受体激动样心血管作用，加快心率，提高心肌收体激动样心血管作用，加快心率，提高心肌收缩力，增加心肌氧耗，扩张外周血管。缩力，增加心肌氧耗，扩张外周血管。7 甲亢的病因甲亢的病因 甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢 垂体性甲亢垂体性甲亢 伴瘤综合征（分泌伴瘤综合征（分泌TSHTSH或或TSHTSH类似物）类似物）医源性甲亢医源性甲亢 卵巢甲状腺肿伴甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢 暂时性甲亢暂时性甲亢 亚急性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺亚急性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）、产后甲状腺炎炎（无痛性甲状腺炎）、产后甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 8 甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢 弥漫性毒性甲状腺肿（弥漫性毒性甲状腺肿（GD）桥本甲亢桥本甲亢 多结节毒性甲状腺肿多结节毒性甲状腺肿 毒性甲状腺腺瘤毒性甲状腺腺瘤 自主高功能甲状腺结节自主高功能甲状腺结节 多发性自身免疫性内分泌腺病综合征伴甲亢多发性自身免疫性内分泌腺病综合征伴甲亢 滤泡状甲状腺癌伴甲亢滤泡状甲状腺癌伴甲亢 碘甲亢碘甲亢 9 Graves病病 Graves病，简称病，简称GD，弥漫性毒性甲状腺肿，属，弥漫性毒性甲状腺肿，属于于自身免疫性甲状腺病自身免疫性甲状腺病 临床表现临床表现 高代谢症状高代谢症状 弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿 眼眼征征 胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 少数为甲状腺功能正常的眼病（少数为甲状腺功能正常的眼病（EGO）10 GDGD发病率发病率 GDGD是甲状腺功能症的最常见病因是甲状腺功能症的最常见病因,约占甲亢的约占甲亢的85%85%高发年龄高发年龄:20:20-4040岁岁 女性显著高发女性显著高发 4 46:1 6:1 11 GDGD的危险因素的危险因素 遗传倾向遗传倾向 部分部分GD有家族史有家族史 感染因素感染因素 细菌感染（肠耶森杆菌中的细菌感染（肠耶森杆菌中的TSH受体样物质增加受体样物质增加GD发发病的危险）病的危险）精神因素精神因素 12 GD的病因的病因-自身免疫自身免疫 GD的突出特征血清中存在与甲状腺组织反应的突出特征血清中存在与甲状腺组织反应的自身抗体的自身抗体 TSH受体抗体受体抗体TRAb，以，以TSH受体为自身抗受体为自身抗原，在原，在80%-95%的初发的初发GD患者中阳性患者中阳性 TRAb可分为刺激性抗体（可分为刺激性抗体（TSAb）、刺激阻断）、刺激阻断性抗体（性抗体（TSBAb）、甲状腺生长免疫球蛋白）、甲状腺生长免疫球蛋白 13 TSH受体抗体（受体抗体（TRAb）刺激性抗体刺激性抗体TSAbTSAb与与TSH受体结合，产生类似受体结合，产生类似TSH的生物的生物效应，效应，TSH被激活，甲状腺功能被兴奋，引起甲亢、甲被激活，甲状腺功能被兴奋，引起甲亢、甲状腺肿。状腺肿。刺激阻断性抗体刺激阻断性抗体TSBAbTSBAb 与与TSH受体结合后则阻断受体结合后则阻断TSH与与受体的结合，抑制甲状腺增生和甲状腺激素的产生。受体的结合，抑制甲状腺增生和甲状腺激素的产生。GD患者甲状腺功能的状态取决于何种抗体占优势，临患者甲状腺功能的状态取决于何种抗体占优势，临床上床上GD患者出现自发性甲状腺功能减退与血清患者出现自发性甲状腺功能减退与血清TSBAb的出现有关。的出现有关。14 甲状腺生长免疫球蛋白（甲状腺生长免疫球蛋白（TGITGI）与甲状腺受体与甲状腺受体结合，其生物效应与结合，其生物效应与TSAb不同，它仅刺激甲不同，它仅刺激甲状腺细胞增生，不引起甲状腺功能亢进。状腺细胞增生，不引起甲状腺功能亢进。15 甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体 是否将是否将TRAb列为常规检查项目前仍无定论列为常规检查项目前仍无定论 通常经过仔细的鉴别诊断，依靠临床和甲状腺功能检通常经过仔细的鉴别诊断，依靠临床和甲状腺功能检查多数情况下可以诊断查多数情况下可以诊断GD 在两种情况下进行在两种情况下进行TRAb检查较有意义检查较有意义 孕妇血中孕妇血中TRAb浓度较高，则新生儿有发生甲亢的危险浓度较高，则新生儿有发生甲亢的危险 长期接受药物治疗者在停止治疗后仍有高水平长期接受药物治疗者在停止治疗后仍有高水平TRAb，预示甲，预示甲亢有复发的危险亢有复发的危险 16 其它针对甲状腺的自身抗体 甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺）和甲状腺球蛋白抗体（球蛋白抗体（TgAb）在）在GD患者中的阳性率约患者中的阳性率约为为50%和和90%。是否可以用是否可以用TPOAb来诊断来诊断GD尚无定论，但是尚无定论，但是当它们阳性时可以为当它们阳性时可以为GD的诊断提供参考。的诊断提供参考。临床观察发现存在高滴度临床观察发现存在高滴度TPOAb和和TgAb的患的患者在治疗中易于发生甲状腺功能减退。者在治疗中易于发生甲状腺功能减退。17 GD的病因的病因-细胞免疫细胞免疫 甲状腺和眼球后组织均有明显的淋巴细胞浸甲状腺和眼球后组织均有明显的淋巴细胞浸润，说明润，说明GD的发病还的发病还有细胞免疫参与。有细胞免疫参与。淋巴细胞通过细胞间粘附分子，介导淋巴细淋巴细胞通过细胞间粘附分子，介导淋巴细胞与甲状腺细胞互相粘附，引起胞与甲状腺细胞互相粘附，引起GD患者的患者的甲状腺细胞增殖，导致甲状腺肿。甲状腺细胞增殖，导致甲状腺肿。甲状腺相关性眼病（甲状腺相关性眼病（TAO）:甲状腺和眼球甲状腺和眼球后组织存在共同抗原，交叉免疫、细胞因子后组织存在共同抗原，交叉免疫、细胞因子、成纤维活性增强、成纤维活性增强 18 病理病理 甲状腺甲状腺不同程度的弥漫性肿大，甲状腺滤泡不同程度的弥漫性肿大，甲状腺滤泡上皮增生上皮增生,滤泡腔内胶质减少或消失，滤泡间滤泡腔内胶质减少或消失，滤泡间淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润(T细胞为主细胞为主)浸润性突眼浸润性突眼者眶后者眶后:脂肪细胞浸润脂肪细胞浸润,纤维组织增纤维组织增生生,淋巴细胞、浆细胞浸润淋巴细胞、浆细胞浸润,透明质酸增多透明质酸增多 胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿:局部可见粘蛋白透明质酸沉局部可见粘蛋白透明质酸沉积积 19 常见临床表现 甲状腺毒症甲状腺毒症 高代谢综合征高代谢综合征 精神神经系统精神神经系统 心血管系统心血管系统 消化系统消化系统 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 血液和造血系统血液和造血系统 生殖系统生殖系统 皮肤及肢端表现皮肤及肢端表现 甲状腺肿甲状腺肿 眼征眼征 20 高代谢综合征 甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高，新陈代谢加速。，新陈代谢加速。表现为：疲乏无力、皮肤潮湿、怕热多汗、多表现为：疲乏无力、皮肤潮湿、怕热多汗、多食善饥、体重下降。食善饥、体重下降。21 精神神经系统精神神经系统 多言好动，紧张焦虑，焦躁易怒，失眠不安，思多言好动，紧张焦虑，焦躁易怒，失眠不安，思 想不集中，记忆力减退，手和眼睑震颤。想不集中，记忆力减退，手和眼睑震颤。消化系统消化系统 常有食欲亢进常有食欲亢进,多食消瘦。老年甲亢病人可有食多食消瘦。老年甲亢病人可有食 欲减退、厌食。由于胃肠蠕动快欲减退、厌食。由于胃肠蠕动快,消化吸收不良消化吸收不良 而排便次数增多而排便次数增多,大便一般呈糊状大便一般呈糊状,含较多不消化含较多不消化 食物食物,少数有脂肪泻。病情重者少数有脂肪泻。病情重者,可有及肝功能损可有及肝功能损害害,偶有黄疸。偶有黄疸。22 心血管系统 心悸气短，心动过速，第一心音亢进，收缩压心悸气短，心动过速，第一心音亢进，收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。升高、舒张压降低，脉压增大。合并甲亢性心脏病时，出现心律失常，心脏增合并甲亢性心脏病时，出现心律失常，心脏增大和心力衰竭。大和心力衰竭。23 肌肉骨骼系统 甲亢性周期性瘫痪（甲亢性周期性瘫痪（TPP,TPP,诱因包括剧烈运动、诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食