甲状腺与糖尿病的诊疗1.ppt

甲状腺与糖尿病关系并不陌生甲状腺与糖尿病关系并不陌生 甲状腺机能亢进时，可以出现糖耐量异常，使甲状腺机能亢进时，可以出现糖耐量异常，使原有的糖尿病加重或恶化原有的糖尿病加重或恶化 但是情况多样，机制复杂但是情况多样，机制复杂 对甲状腺与糖代谢的关注由来已久对甲状腺与糖代谢的关注由来已久 1946年，年，Houssay证明了甲状腺激素对糖尿证明了甲状腺激素对糖尿病和胰腺的作用病和胰腺的作用 部分切除狗的胰腺，给予相对高剂量的甲状腺部分切除狗的胰腺，给予相对高剂量的甲状腺提取物，发生高血糖，短期治疗终止后，高血提取物，发生高血糖，短期治疗终止后，高血糖可以逆转糖可以逆转 如果长期给予甲状腺激素（甲状腺干粉），则如果长期给予甲状腺激素（甲状腺干粉），则出现胰腺损伤，表现为不可逆糖尿病状态出现胰腺损伤，表现为不可逆糖尿病状态 甲状腺激素调节糖代谢的机制甲状腺激素调节糖代谢的机制 通常认为甲状腺激素致高血糖的作用机制；通常认为甲状腺激素致高血糖的作用机制；1、增加碳水化合物从肠道吸收、增加碳水化合物从肠道吸收 2、参与调节胰岛素敏感性、参与调节胰岛素敏感性 3、与儿茶酚胺具有协同作用，增加糖原分解、与儿茶酚胺具有协同作用，增加糖原分解 4、刺激利用乳酸和甘油合成葡萄糖（糖异生）、刺激利用乳酸和甘油合成葡萄糖（糖异生）已经证明已经证明细胞上有细胞上有T3受体，生理情况下胰岛受体，生理情况下胰岛素分泌通过葡萄糖浓度感受器调节素分泌通过葡萄糖浓度感受器调节,甲状腺激甲状腺激素对胰岛葡萄糖感受器产生影响。素对胰岛葡萄糖感受器产生影响。胰岛素对甲状腺功能的影响胰岛素对甲状腺功能的影响 体外培养的甲状腺细胞，加入体外培养的甲状腺细胞，加入TSH孵育，甲状孵育，甲状腺细胞增殖作用非常微弱；当加入胰岛素共培腺细胞增殖作用非常微弱；当加入胰岛素共培养后，细胞数量明显增加。养后，细胞数量明显增加。胰岛素直接作用？胰岛素类胰岛素直接作用？胰岛素类IGF-1作用？作用？当胰岛素或当胰岛素或IGF-1刺激后，甲状腺细胞摄取脱刺激后，甲状腺细胞摄取脱氧葡萄糖能力明显增强，说明甲状腺细胞保存氧葡萄糖能力明显增强，说明甲状腺细胞保存糖原的能力很小，需要持续补充外源性葡萄糖糖原的能力很小，需要持续补充外源性葡萄糖才能保证正常能量之需。才能保证正常能量之需。IGF-1与甲状腺与甲状腺 目前证明甲状腺细胞上有目前证明甲状腺细胞上有IGF-1受体受体 甲状腺结节部位的甲状腺结节部位的IGF-1浓度高于周围正常甲浓度高于周围正常甲状腺组织状腺组织 甲状腺细胞可以合成内源性甲状腺细胞可以合成内源性IGF-1增强循环中增强循环中正常水平的正常水平的TSH的作用的作用 胰岛素抵抗患者外周胰岛素水平增高，甲状腺胰岛素抵抗患者外周胰岛素水平增高，甲状腺结节发生率升高，结节体积增大，胰岛素类结节发生率升高，结节体积增大，胰岛素类IGF-1样作用样作用 甲亢对糖代谢的影响甲亢对糖代谢的影响 甲亢时糖代谢有多种表现甲亢时糖代谢有多种表现 甲亢对糖代谢的影响结果取决于甲亢的严重性、甲亢对糖代谢的影响结果取决于甲亢的严重性、病程，血糖可表现为正常、轻度升高或达到糖病程，血糖可表现为正常、轻度升高或达到糖尿病标准。尿病标准。在未经诊断的糖尿病合并甲亢，可以出现糖尿在未经诊断的糖尿病合并甲亢，可以出现糖尿病急性并发症，或以急性并发症（昏迷、甲亢病急性并发症，或以急性并发症（昏迷、甲亢危象）为就诊目的。危象）为就诊目的。二者关系十分密切。二者关系十分密切。甲亢对糖代谢的影响甲亢对糖代谢的影响 甲亢时，组织摄取和代谢葡萄糖的能力增加、甲亢时，组织摄取和代谢葡萄糖的能力增加、糖异生增加，肝脏糖原储备减少，循环中的胰糖异生增加，肝脏糖原储备减少，循环中的胰岛素半衰期缩短，接受胰岛素治疗的糖尿病患岛素半衰期缩短，接受胰岛素治疗的糖尿病患者共患甲亢时，胰岛素剂量增大，甲亢症状控者共患甲亢时，胰岛素剂量增大，甲亢症状控制后剂量减小。制后剂量减小。甲亢甲亢Graves病患者糖代谢异常情况病患者糖代谢异常情况（中山医院）（中山医院）研究目的：研究目的：明确甲状腺功能亢进症明确甲状腺功能亢进症Graves病（病（GD）患者中）患者中糖代谢异常的患病情况糖代谢异常的患病情况 探讨血糖水平与甲状腺激素水平之间的相关性探讨血糖水平与甲状腺激素水平之间的相关性 研究方法：研究方法：入选明确入选明确GD患者患者88例例 均为新诊断或停药均为新诊断或停药3月以上复发患者，无月以上复发患者，无DM病病史史 OGTT，HbA1c 甲状腺相关激素水平甲状腺相关激素水平 甲亢甲亢Graves病患者糖代谢异常及分布（病患者糖代谢异常及分布（n=88）GD NGT IGR DM N(%)88(100)47(53.4)28(31.8)13(14.8)Gender(M/F)26/62 14/33 9/19 3/10 Age(year)45.414.1 38.812.1 51.813.0 55.710.9 GD患者不同糖代谢状态与甲状腺激素水平患者不同糖代谢状态与甲状腺激素水平 0 02 24 46 68 8NGTNGTIGRIGRDMDMT3(nmol/L)T3(nmol/L)GD患者不同糖代谢状态与甲状腺激素水平患者不同糖代谢状态与甲状腺激素水平 0 0101020203030NGTNGTIGRIGRDMDMTT3(pmol/L)TT3(pmol/L)GD患者不同糖代谢状态与甲状腺激素水平患者不同糖代谢状态与甲状腺激素水平 0 05050100100150150200200250250NGTNGTIGRIGRDMDMT4(nmol/L)T4(nmol/L)GD患者不同糖代谢状态与甲状腺激素水患者不同糖代谢状态与甲状腺激素水平平 0 02020404060608080NGTNGTIGRIGRDMDMTT4(pmol/L)TT4(pmol/L)甲减与糖代谢甲减与糖代谢 甲减对糖代谢的影响临床意义不大甲减对糖代谢的影响临床意义不大 少数报道发现，部分甲减患者肠道吸收葡萄糖少数报道发现，部分甲减患者肠道吸收葡萄糖减少，可能发生轻度低血糖；减少，可能发生轻度低血糖；口服葡萄糖耐量实验可以出现低平，胰岛素半口服葡萄糖耐量实验可以出现低平，胰岛素半衰期延长，但是胰岛素敏感性或降低或无变化衰期延长，但是胰岛素敏感性或降低或无变化 胰岛素分泌减少血糖仍然保持正常胰岛素分泌减少血糖仍然保持正常 甲减与糖代谢甲减与糖代谢 22例甲状腺全切患者，血浆例甲状腺全切患者，血浆T4水平与胰岛素水平与胰岛素水平呈负相关水平呈负相关 另一组明确甲减的患者，存在外周胰岛素抵抗，另一组明确甲减的患者，存在外周胰岛素抵抗，T4替代正常后胰岛素抵抗改善，血糖水平无替代正常后胰岛素抵抗改善，血糖水平无变化变化 自身免疫甲状腺炎与糖尿病共患的证据自身免疫甲状腺炎与糖尿病共患的证据 一项一项268例儿童例儿童1型糖尿病的研究：型糖尿病的研究：1型糖尿病型糖尿病患者中患者中TGAb和和TPOAb滴度高于其他疾病患滴度高于其他疾病患儿儿 成年成年1型糖尿病患者：甲状腺自身抗体阳性率型糖尿病患者：甲状腺自身抗体阳性率39.6%，正常健康对照组，正常健康对照组8.5%来自斯洛伐克的报道：约来自斯洛伐克的报道：约40-50%糖尿病患者糖尿病患者（各种）伴随自身免疫甲状腺炎（各种）伴随自身免疫甲状腺炎 一项成人迟发性糖尿病前瞻性研究显示：经随一项成人迟发性糖尿病前瞻性研究显示：经随访访5年，循环中存在甲状腺过氧化物酶抗体年，循环中存在甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）是）是 细胞衰竭的预测因素细胞衰竭的预测因素 甲亢与糖尿病心血管风险甲亢与糖尿病心血管风险 2型糖尿病因动脉粥样硬化相关心血管死亡占型糖尿病因动脉粥样硬化相关心血管死亡占75%甲亢对心血管系统的影响：心动过速、房早、房颤、甲亢对心血管系统的影响：心动过速、房早、房颤、心收缩压升高、心衰，甲亢患者发生房颤心收缩压升高、心衰，甲亢患者发生房颤10-15%甲亢引起的心血管疾病死亡率随增龄、是否伴有心甲亢引起的心血管疾病死亡率随增龄、是否伴有心律失常、以及是否存在其他心脏疾病状态而增加律失常、以及是否存在其他心脏疾病状态而增加 甲减与糖尿病心血管风险甲减与糖尿病心血管风险 2型糖尿病因动脉粥样硬化相关心血管死亡占型糖尿病因动脉粥样硬化相关心血管死亡占75%甲减与动脉粥样硬化关系十分明确甲减与动脉粥样硬化关系十分明确 亚临床甲减与心梗：亚临床甲减与心梗：鹿特丹研究（横断面）鹿特丹研究（横断面）相关相关 Whickham研究（前瞻性）研究（前瞻性）无关，但部分病无关，但部分病人人LT4替代替代 糖尿病患者甲状腺功能异常的风险增加糖尿病患者甲状腺功能异常的风险增加 甲状腺激素多效性甲状腺激素多效性 甲状腺功能异常不再是一个简单良性病变的概念甲状腺功能异常不再是一个简单良性病变的概念 甲状腺激素对糖脂代谢紊乱、动脉粥样硬化心血管风甲状腺激素对糖脂代谢紊乱、动脉粥样硬化心血管风险、胰岛素抵抗等方面具有广泛复杂的作用险、胰岛素抵抗等方面具有广泛复杂的作用 甲状腺功能异常可以放大已存在的心血管疾病的风险甲状腺功能异常可以放大已存在的心血管疾病的风险 从糖尿病患者中定期筛查甲状腺功能异常实有必要从糖尿病患者中定期筛查甲状腺功能异常实有必要 尤其对尤其对1型糖尿病、基线时甲状腺自身抗体阳性的患型糖尿病、基线时甲状腺自身抗体阳性的患者，者，TSH水平在水平在1/2正常范围上限的糖尿病患者，应该正常范围上限的糖尿病患者，应该每年随访甲状腺功能。每年随访甲状腺功能。小结小结 一、甲状腺疾病与糖代谢关系密切，不同甲状腺状态一、甲状腺疾病与糖代谢关系密切，不同甲状腺状态对糖代谢影响不同对糖代谢影响不同 甲亢甲亢高血糖高血糖 甲减甲减增加动脉粥样硬化风险增加动脉粥样硬化风险 二、糖尿病患者甲状腺功能异常的风险增加二、糖尿病患者甲状腺功能异常的风险增加 三、甲状腺功能异常放大心血管疾病风险三、甲状腺功能异常放大心血管疾病风险 四、提倡在糖尿病患者中筛查甲状腺功能四、提倡在糖尿病患者中筛查甲状腺功能 五、世界范围内相关研究并不多，我国相关研究尤其五、世界范围内相关研究并不多，我国相关研究尤其是缺少前瞻性研究证据，值得开展相应研究是缺少前瞻性研究证据，值得开展相应研究 TH正常情况下正常情况下TSH水平与糖代谢水平与糖代谢 内内 容容 血清血清TSH水平与心血管疾病水平与心血管疾病 血清血清TSH与糖代谢与糖代谢 亚临床甲状腺功能异常与糖代谢亚临床甲状腺功能异常与糖代谢 正常范围的血清正常范围的血清TSH水平与糖代谢水平与糖代谢 糖代谢异常者血清糖代谢异常者血清TSH水平变化水平变化 药物对糖代谢和血清药物对糖代谢和血清TSH的影响的影响 19811999年横断面和随访年横断面和随访420年的前瞻性年的前瞻性研究进行研究进行Meta分析分析 无论横断面研究还是随访观察均提示亚临床甲无论横断面研究还是随访观察均提示亚临床甲减是心衰、减是心衰、CHD和死亡的高危因素，亚临床甲和死亡的高危因素，亚临床甲减与减与CHD、全因死亡相关，相关性对立于、全因死亡相关，相关性对立于LDL-C、BMI、DM、吸烟、吸烟 无论横断面研究还是随访观察均提示亚临床甲无论横断面研究还是随访观察均提示亚临床甲亢与亢与CHD或心血管疾病相关死亡无关或心血管疾病相关死亡无关 血清血清TSH与与CVD和死和死亡危险性相关原因亡危险性相关原因 TSH升高升高 临床甲减？临床甲减？血脂？血脂？血糖？血糖？血压？血压？体重？体重？CVD和死亡和死亡 危险性升高危险性升高 英国英国Whickham20年随访研究年随访研究 1700名名TSH在参考范围、甲功正常的个体在参考范围、甲功正常的个体 TSH2mlU/L进展为显性甲减的发生率每年进展为显性甲减的发生率每年2%，如果基础甲状腺抗体阳性，其发生率每年如果基础甲状腺抗体阳性，其发生率每年4%初访时初访时TSH升高或者甲状腺抗体阳性，甲减的发升高或者甲状腺抗体