2023年临床药师参与1例肺栓塞合并肺曲霉菌病的药物治疗.doc

Zhongshan ， Respiratory of Department 2. ； China ， 471000 Luoyang He’nan ， Technology and Science of University He’nan to affiliated Hospital First the ， Pharmacy of Department 1. 〔 Xiaofen3xx YE ， Qianzhou3 LYU ， Yingyun3 CAI ， Meiling2 JIN ， Kepeng1x LU aspergillosis pulmonary and embolism pulmonary with patient a of therapty drug the in participate pharmacists Clinical 21-0055-03 〕 2023 〔 中 关 临床药师参与 1 例肺栓塞合并肺曲霉菌 病的药物治疗 图 翻开文本 片集 摘 要 一例侵 袭 性肺曲霉病合并肺栓塞患者 应 用 华 法林抗凝期 间 INR 特 别 上升， 临 床 药师 分 别 从患者的病情、 饮 食、 药 物三方面分析 该 患者 INR 终认为该 华 ① 上升的 缘 由。最 患者 法林抗凝的影响因素有： 低蛋白血症 可使 华 法林游离 浓 度上升，抗凝 强 度增加； ② 伏立康 唑为 CYP3A4 的 强 抑 剂 华 谢 ③ 兰 唑 为 制 ，可抑制 法林代 致使 INR 上升； 索拉 作 CYP2C9 抑制 剂 ，与 华 法林的相互作用是否具有 临 床意 义 仍存在争 议 ，但 华 法林与泮 托拉 唑 、雷 贝 拉 唑联 用相 对较 平安。 综 合分析 评 估后， 认为 低蛋白血症可 随着病情 缓 解而 渐渐 订正 ， PPI 可更 换 相互作用 较 少的雷 贝 拉 唑 ，而 对华 药 较 唑那么 长 议华 剂 法林 效影响 大的伏立康 需 期合并使用。最 终 建 法林 量 由 2.5 mg qd 调 整 为 1.25 mg qd ， 亲 密 监测 INR 。 键词 华 法林 INR 相互作用 图 类 标 码 编 分 号： R969.2 ； R973.2 文献 志 ： C 文章 号： 1006-1533 物，包括静脉血栓栓塞性疾病的一 药 患者的最常用 疗 期抗凝治 长 是需要 仍旧 药 最古老的口服抗凝 为 法林作 华 ，但 视 床的重 临 物越来越受到 药 凝 。尽管新型抗 床中的重要 是 终 始 血栓栓塞性疾病的長期抗凝治 问题 临 疗 interaction ； INR ； warfarin WORDS KEy well. as monitored closely be should INR the and qd mg 1.25 to qd mg 2.5 from adjusted be should dose warfarin the that recommended was it ， Finally time. long a for combined be to needed ， warfarin of efficacy the on effect greater a has which ， voriconazole while interaction less with rabeprazole replace could PPI ， relieved was disease the as corrected gradually be could hypoproteinemia that believed was it ， evaluation and analysis comprehensive After rabeprazole. and pantoprazole with combination in safer is warfarin however ， controversial remains significance clinical has warfarin and inhibitor CYP2C9 a as lansoprazole between interaction the whether ； INR in increase an in result and warfarin of strength anticoagulant the in increase an cause ， metabolism warfarin inhibit significantly can which ， CYP3A4 of inhibitor strong a is voriconazole ； strength anticoagulant the increase and warfarin free of concentration the increase can hypoproteinemia ： follows as are patient this in anticoagulation warfarin of factors influencing the ， Finally drugs. therapeutic and ， diet ， status disease the from INR in increase the of cause the analyzed pharmacist clinical and warfarin with therapy anticoagulant during embolism pulmonary and aspergillosis pulmonary invasive with patient a in elevated abnormally was 〕 INR 〔 Ratio Normalized International ABSTRACT 〕 China ， 200032 Shanghai ， University Fudan ， Hospital Zhongshan ， Pharmacy of Department 3. ； China ， 200032 Shanghai ， University Fudan ， Hospital 清音， 大。双肺叩 ，扁桃体无 。神清，精神尚可。呼吸平 mmHg 92/73 诊 肿 稳 〕 BP 〔 压 ，血 /min 次 16 ，心率 /min 次 60 ，呼吸 ℃ 36.8 ：体温 检查 体格 握尚可；有糖尿病史。 把 压 ，血 〞 硝苯地平、复方利血平 “ 律口服 规 余年， 10 病史 压 既往高血 入呼吸科。 后患者仍有咳嗽、咳痰、气急不适。遂 转 疗 治 。 改善肝功能等治 原型谷胱甘 沙星抗感染，低分子肝素抗凝， 经 疗 肽 还 培南、左氧氟 罗 予以美 诊 脉栓塞。急 动 示两肺 CTA 脉 动 液；肺 积 少量胸腔 著〕，左 示两肺炎症〔两下肺 平 CT ；胸部 91.3% SpO2 ， mmHg 54.10 侧 显 扫 PaO2 ， mmHg 33.70 PaCO2 ， 7.43 pH 脉血气分析： 动 ； mg/L 9.62 〕 D-D 〔 二聚体 D- ， U/L 76 〕 APTT 〔 酶时间 ，活化局部凝血活 1.05 〕 INR 〔 值 准化比 际标 ；出凝血功能：国 pg/ml 684.4 〕 BNP 〔 脑钠肽 ， ng/ml 0.010 〕 cTnT 蛋白〔 心肌肌 ； ng/ml 0.27 〕 PCT 素原〔 ，降 mg/L 32.1 〕 hsCRP 蛋白〔 反 C- 钙 钙 应 ，超敏 mmol/L 75 酐 ，肌 U/L 248 〕 g-GT 〔 酰转肽酶 谷氨 g- ， U/L 159 〕 ALP 〔 ，碱性磷酸 U/L 76 〕 AST 〔 氨 ，谷草 U/L 81 〕 ALT 〔 氨 化：谷丙 酶 酶 转 酶 转 ；血生 181×109/L ，血小板 92.6% 〕 N% 胞百分比〔 ，中性粒 10.40×109/L 细 〕 WBC 胞〔 细 ：白 规 血常 诊查 。急 诊 我院急 诊 展，遂就 进 示两肺病灶 CT 胸部 后病症无改善，复 治 、阿奇霉素、甲 。外院予 69% 〕 SpO2 〔 查 疗 强龙 头孢哌酮 和度 饱 ，血氧 mmHg 33.5 〕 PaCO2 〔 压 脉血二氧化碳分 动 ， mmHg 36.3 〕 PaO2 〔 压 脉血氧分 动 脉血气分析示： 动 。 结节 小 发 隔多 纵 ， 变 两肺感染性病 区腔梗， 节 基底 侧脑 示：双 CT 解。外院 缓 后加重，休息后可稍有 动 急，活 、气 左右，伴胸 39 ，体温最高 痰，有 白色黏液 嗽、咳痰， 闷 ℃ 发热 样 为 咳 灭 因下消 显诱 前无明 d 10 。 kg 70 ，体重 cm 170 ，身高 岁 64 患者，男， 病史 1 参考。 应 供 疗 床治 临 患者的 此 冲突，以期 致的治 物相互作用 如何解决因 升的案例，探 类 为 疗 导 药 讨 上 别 〕特 INR 〔 值 准化比 际标 国 间 期 疗 法林抗凝治 华 用 应 并肺栓塞患者，在 性肺曲霉病合 袭 例侵 1 绍 。本文介 检测 室 试验 物的影响、需要 药 食物和 度受很多 异性大、其抗凝 量 窗窄、 法林的治 防。但 和二 强 变 剂 疗 华 级预 级 法林的影响。 腹泻等 / 、呕吐 、 别 功能特 正常，故可排解肝 对华 发热 肾 酐值 无呕吐、腹泻等不适，肌 间 ，期 间 之 ℃ 37 ～ 36.2 定在 稳 终 体温始 间 院期 ，患者住 时 恢复正常。同 经 已 酶 后，肝