瓣膜和先心病【外科】-郭应强.ppt

心脏疾病的外科治疗心脏疾病的外科治疗 郭应强郭应强 四川大学四川大学 华西医院华西医院 心脏大血管外科心脏大血管外科 Yingqiang Guo,MD.PhD.Dept.Cardiovascular surg.West China Hosp.Sichuan University Surgery of Heart Diseases Heart valve disease&congenital heart disease 系统整合课程 心脏瓣膜病，先天性心脏病 心脏外科手术的基础措施心脏外科手术的基础措施 体外循环体外循环 （Extracorporeal circulation/Cardiopulmonary bypass,CPB）保障外科手术视野无血洁净，同时保障心脏、肺和全身器官的基本灌注保障外科手术视野无血洁净，同时保障心脏、肺和全身器官的基本灌注 心肌保护心肌保护 (Myocardial protection)体外循环的基本原理体外循环的基本原理 血液抗凝血液抗凝 1916年年Mclean发现肝素有抗凝作用；发现肝素有抗凝作用；1936年纯化和毒理实验后应用于临床年纯化和毒理实验后应用于临床 动力驱动动力驱动 1925年德国年德国Beck发明了滚压泵；发明了滚压泵；1934年年Debakey发明电动发明电动/手动滚压泵，手动滚压泵，沿用至今！沿用至今！1973年年Biomedicus600型离心泵问世型离心泵问世 氧和二氧化碳交换氧和二氧化碳交换 1882年年Schroder发明鼓泡氧合器发明鼓泡氧合器 1982年年Medtronic公司推出中空纤维膜式氧合器公司推出中空纤维膜式氧合器 1812年,Le Gallosis设想：“如果能用某种装置代替心脏，注射自然的或者动物的血液，即可成功地长期维持机体任何部分的存活”心肌保护心肌保护 心脏停搏液的组成心脏停搏液的组成 心脏停搏液的灌注方法心脏停搏液的灌注方法 以以St.Thomas医院为代表的晶体停搏液医院为代表的晶体停搏液 氯化钾（超高浓度）、钠、镁、钙；碳酸氢钠；盐酸普鲁卡因；氯化钾（超高浓度）、钠、镁、钙；碳酸氢钠；盐酸普鲁卡因；PH5.57.0;渗透压渗透压300320mOsm/L 稀释血停搏液稀释血停搏液 富含能量底物的机体或血停搏液富含能量底物的机体或血停搏液 顺行灌注顺行灌注通过冠状动脉口顺行灌注心脏停搏液通过冠状动脉口顺行灌注心脏停搏液 逆行灌注逆行灌注通过冠状静脉窦逆行灌注心脏停搏液通过冠状静脉窦逆行灌注心脏停搏液 心脏外科手术心脏外科手术 体外循环的提出和应用体外循环的提出和应用 1934 年年Gibbon在美国波士顿麻省总医院研制体外循环系统！在美国波士顿麻省总医院研制体外循环系统！1937年年Gibbon“实验性阻断肺动脉期间人工维持循环实验性阻断肺动脉期间人工维持循环”阻断猫阻断猫肺动脉，体外循环转流维持肺动脉，体外循环转流维持3小时存活！小时存活！1951年年 Dennis 在明尼苏达大学医院第一次人体体外循环治疗房间在明尼苏达大学医院第一次人体体外循环治疗房间隔缺损！隔缺损！第一例：术中发现合并复杂畸形（房室共同通道）手术失败！第一例：术中发现合并复杂畸形（房室共同通道）手术失败！第二例：术中大量气栓，导致患者死亡！第二例：术中大量气栓，导致患者死亡！世界上首例成功的心脏外科手术世界上首例成功的心脏外科手术 John Heysham Gibbon(1903John Heysham Gibbon(1903-1973)1973)May 6,1953 MGH 18 years old girl with ASD！心脏瓣膜疾病的外科治疗心脏瓣膜疾病的外科治疗 Surgery of Heart Valve Diseases MV AV PV AV MV TV 心脏瓣膜的解剖心脏瓣膜的解剖 Anatomy 概念概念 Conception 心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腱索取或者乳头肌)的功能或结构异常，导致瓣膜狭窄和(或)关闭不全。心室和主、肺动脉根部严重扩张也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。心脏内都有四个瓣膜。它们的单向阀门作用使血液只能从一个方向流向另一心脏内都有四个瓣膜。它们的单向阀门作用使血液只能从一个方向流向另一个方向流动。由于心脏瓣膜的炎症引起的结构毁损或先天发育畸形，使瓣膜个方向流动。由于心脏瓣膜的炎症引起的结构毁损或先天发育畸形，使瓣膜发生狭窄和发生狭窄和(或或)关闭不全等功能障碍者关闭不全等功能障碍者,称为心脏瓣膜病称为心脏瓣膜病 风湿性心脏病风湿性心脏病 Rheumatic valve diseases 风湿性心脏瓣膜病是指风湿性心脏炎遗留下来的以心瓣膜病风湿性心脏瓣膜病是指风湿性心脏炎遗留下来的以心瓣膜病变为主的心脏病，患风湿性心脏病后风湿活动仍可反复发作变为主的心脏病，患风湿性心脏病后风湿活动仍可反复发作而加重心瓣膜损害。约一半病人以往无明显风湿热病史。而加重心瓣膜损害。约一半病人以往无明显风湿热病史。二尖瓣最常受累二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。本病多发生于，其次为主动脉瓣。本病多发生于20204040岁岁青中年，其中青中年，其中2/32/3为女性，多有风湿热史。为女性，多有风湿热史。概念概念 Conception 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 【病理生理病理生理】二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 左心室充盈受阻左心室充盈受阻心输量心输量 左房压力左房压力 肺静脉压肺静脉压、肺毛细血管压、肺毛细血管压 肺水肿、呼吸困难肺水肿、呼吸困难 肺小动脉痉挛肺小动脉痉挛 肺动脉瓣甚至三肺动脉瓣甚至三 尖瓣功能性返流尖瓣功能性返流 右心衰竭右心衰竭（肝大、下肢水肿）（肝大、下肢水肿）肺动脉高压肺动脉高压 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 【病理生理病理生理】正常成人二尖瓣口面积为正常成人二尖瓣口面积为4-6cm2。瓣口面积减少至瓣口面积减少至2.0cm2时，舒张期血流流入左心室受阻，随左室流人道时，舒张期血流流入左心室受阻，随左室流人道阻力增高，左房发生代偿性扩张及肥厚以增强收缩，增加瓣口血流量，阻力增高，左房发生代偿性扩张及肥厚以增强收缩，增加瓣口血流量，以延缓左房平均压力升高。此时病人多无症状，临床表现为以延缓左房平均压力升高。此时病人多无症状，临床表现为代偿期代偿期。当瓣口面积减少到当瓣口面积减少到1.5cm2时为中度二尖瓣狭窄，减少到时为中度二尖瓣狭窄，减少到1.0cm2时为重度时为重度二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左房失代偿，左房压力明显升高，左房与左室间跨膜压左房失代偿，左房压力明显升高，左房与左室间跨膜压力差明显增加以维持心输出量。但左房压力增高使肺静脉和肺毛细血管力差明显增加以维持心输出量。但左房压力增高使肺静脉和肺毛细血管压力相继增高，导致肺顺应性降低，临床上出现劳力性呼吸困难，称压力相继增高，导致肺顺应性降低，临床上出现劳力性呼吸困难，称失失代偿期代偿期。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 【病理生理病理生理】当肺毛细血管楔嵌压缓慢上升达当肺毛细血管楔嵌压缓慢上升达30-35mmHg时，血浆可渗出到毛细血时，血浆可渗出到毛细血管外，且可通过淋巴系统运出，临床上不产生急性肺水肿。若压力上升管外，且可通过淋巴系统运出，临床上不产生急性肺水肿。若压力上升过快过高，则血浆及血细胞进入肺泡，临床上将发生急性肺水肿，出现过快过高，则血浆及血细胞进入肺泡，临床上将发生急性肺水肿，出现急性左房衰竭征象。严重的肺动脉高压，使右室肥厚扩张，终致右室衰急性左房衰竭征象。严重的肺动脉高压，使右室肥厚扩张，终致右室衰竭，称为竭，称为右心受累期右心受累期。右心受累期肺淤血症状反而减轻。右心受累期肺淤血症状反而减轻。慢性二尖瓣狭窄导致左房扩大引起心房颤动，快速心室率使舒张期充盈慢性二尖瓣狭窄导致左房扩大引起心房颤动，快速心室率使舒张期充盈时间减少而加重血流动力学异常，导致肺循环压力的进一步加重。时间减少而加重血流动力学异常，导致肺循环压力的进一步加重。1.左房病变相关性症状：左房病变相关性症状：心律不齐、心悸、体循环栓塞、体力心律不齐、心悸、体循环栓塞、体力 2.肺循环淤血的症状：肺循环淤血的症状：气促、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、咯血痰、急性肺气促、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、咯血痰、急性肺水肿、咯血水肿、咯血 3.右心衰竭的症状：右心衰竭的症状：腹胀、尿少、足肿等腹胀、尿少、足肿等 临床表现：临床表现：体格检查：体格检查：杂音杂音 S1，舒张中期隆隆样杂音，舒张中期隆隆样杂音，P2，分裂，分裂 右心衰右心衰 颈静脉怒张、肝大、下肢水肿颈静脉怒张、肝大、下肢水肿 轻度紫绀轻度紫绀二尖瓣面容二尖瓣面容 心房纤颤心房纤颤脉律不齐、心音强弱快慢不等脉律不齐、心音强弱快慢不等 特殊检查特殊检查 ECG：左房长大：左房长大 P波增宽波增宽/呈双峰呈双峰 电轴右偏电轴右偏 右室肥厚右室肥厚 心房纤颤心房纤颤 P波消失，出现心房纤颤波（波消失，出现心房纤颤波（f），），P-R间距不等间距不等 X-Ray：后前位：后前位 肺淤血肺淤血 Kerley线线 含铁血黄素沉着含铁血黄素沉着 梨形心（左房右室长大）梨形心（左房右室长大）右心缘双房影、左心缘第三弧（左房长大）右心缘双房影、左心缘第三弧（左房长大）左斜前左斜前 左主支气管抬高左主支气管抬高 右斜前右斜前 食道受压移位（食道吞视）食道受压移位（食道吞视）超声心动图超声心动图:特殊检查特殊检查 A 二尖瓣活动受限，瓣叶增厚，钙化，瓣口狭窄呈鱼口样改变二尖瓣活动受限，瓣叶增厚，钙化，瓣口狭窄呈鱼口样改变 B 二尖瓣口流速二尖瓣口流速 瓣下舒张期湍流瓣下舒张期湍流 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 【诊断要点诊断要点】1、左心房代偿期左心房代偿期：可无症状。：可无症状。2、左房失代偿期左房失代偿期：肺瘀血引起劳力性气促伴咳嗽、咯血。：肺瘀血引起劳力性气促伴咳嗽、咯血。3、右心受累期右心受累期：体循环瘀血，肝脏大而有压痛，颈静脉怒张，浮肿，腹水，：体循环瘀血，肝脏大而有压痛，颈静脉怒张，浮肿，腹水，尿少。尿少。4、二尖瓣面容、二尖瓣面容(颧赤唇绀颧赤唇绀)，心尖区可闻及舒张期杂音。，心尖区可闻及舒张期杂音。5、X线检查：左心房扩大，右前斜位吞钡透视，可见线检查：左心房扩大，右前斜位吞钡透视，可见食管压迹，肺动脉段突食管压迹，肺动脉段突出，心影呈梨形，肺门阴影增大、增浓。出，心影呈梨形，肺门阴影增大、增浓。6、心电图检查：“二尖瓣型、心电图检查：“二尖瓣型P波”波”即即P波增宽有切凹波增宽有切凹;右室肥厚伴劳损右室肥厚伴劳损。7、心脏彩超：二尖瓣前向血流明显加速，、心脏彩超：二尖瓣前向血流明显加速，左房内血流瘀滞，甚至血栓形成左房内血流瘀滞，甚至血栓形成。心房纤颤心房纤颤 肺动脉高压肺动脉高压 血栓和血栓和/或栓塞形成或栓塞形成 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 【合并症合并症】二尖瓣狭窄的手术指征二尖瓣狭窄的手术指征（1 1）II II级或级或IIIIII级心功能且瓣膜病变明确者需择期手术治疗。级心功能且瓣膜病变明确者需择期手术治疗。（2 2）心房纤颤患者应尽早手术心房纤颤患者应尽早手术 心房纤颤给病人带来几个严重问题：心房纤颤给病人带来几个严重问题：心房纤颤使左房收缩功能丧失，导致心排量降低心房纤颤使左房收缩功能丧失，导致心排量降低20%20%-25%25%左右；左右；房颤的出现，使临床症状恶化，尤其在房颤发生早期，快速心率可以房颤的出现，使临床症状恶化，尤其在房颤发生早期，快速心率可以引发肺水肿；引发肺水肿；房颤增加了发生左房血栓及栓塞的机会，与窦性心率相比约递增房颤增加了发生左房血栓及栓塞的机会，与窦性心率相比约递增7 7倍。倍。在临床可见多发性房早出现往往是房颤发生的先兆，尽早进行手术治在临床可见多发性房早出现往往是房颤发生的先兆，尽早进行手术治疗，可以避免房颤的发生及有关并发症的出现。疗，可以避免房颤的发生及有关并发症的出现。（