瑞代-ICU-营养达标、平稳血糖-2013年Q3.ppt

营养达标 平稳血糖 ICU 危重症病人营养支持指南“临床调查研究表明有近30%50%住院病人存在不同程度的营养不良,而危重症病人营养不良的问题更为突出,可导致骨骼肌体积与力量、胃肠道功能完整性、免疫功能和抗应激反应能力不同程度下降;获得性感染增加、伤口愈合不良,机械通气和重症监护病房(ICU)停留时间延长以及病死率增加。”周华，许媛.危重症病人营养支持指南解读.中国实用外科杂志.2008,28(11):925-927 2 2013 EN 瑞代 ICU 0001 分解代谢,肝糖异生和脂质分解 血糖、游离脂肪酸和酮体水平升高 反调节激素的产生增加(肾上腺素,胰高糖素，可地松，生长激素)应激反应是ICU患者常见症状 高血糖+胰岛-细胞胰岛素分泌反应钝化 3 2013 EN 瑞代 ICU 0001 ICU患者血糖异常增高占56.7%56.7%1.JAMES STEPHEN KRINSLEY.Association Between Hyperglycemia and Increased Hospital Mortality in a Heterogeneous Population of Critically Ill Patients.Mayo Clin Proc.2003;78:1471-1478.2.Joe Krenitsky.Glucose Control in the Intensive Care Unit:A Nutrition Support Perspective.Nutr Clin Pract.2011;26:31-43.4 2013 EN 瑞代 ICU 0001 高血糖患者的住院时间延长,总死亡风险增高 J Clin Endocrinol Metab.2002 Mar;87(3):978-82 5 ICU患者血糖变异性越大，死亡率越高 J Diabetes Sci Technol 2009;3(6):1292-1301 CV：血糖变异系数 （血糖水平）（死亡率）（血糖水平）（死亡率）6 2013 EN 瑞代 ICU 0001 血糖波动是ICU患者死亡的独立危险因素 7 2013 EN 瑞代 ICU 0001 血糖波动：高质量控制血糖新焦点 高质量控制血糖 血糖波动逐渐受重视 成为高质量控制血糖的新策略 Acute glycemic variations(GV)may be more deleterious than constant exposure to a high glucose concentration.Hirsch,Diabetes,Technology&Therapeutics,2005;7:780-3;Colette and Monnier,2007.8 2013 EN 瑞代 ICU 0001 瑞代 中国第一个经SFDA批准的 糖尿病适用型配方 9 瑞代 营养素配比更符合糖代谢异常患者的喂养目标 American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes2006.Diabetes Care.2006 Jan,29.Supple 1:S4-42.10 2013 EN 瑞代 ICU 0001 瑞代 平稳血糖机理：碳水化合物来源不同 注：非糖尿病肠内营养配方碳水化合物来源：麦芽糖糊精 1.Am J Clin Nutr,1988,47:428-432 2.Am J Clin Nutr,2002,76:5-56 3.J Intem Med.1993.233:145-153 4.赵列宾等，富含水溶性纤维食物对2型糖尿病第一餐及第二餐作用的临床研究.上海医学，2001.24：220-223 11 Glucose=MaltodextrineWhole meal-produktsFructose0102030405060708090100Glycemic Index=GI果糖 淀粉 麦芽糖糊精 果糖是血糖指数最低的碳水化合物 Glycemic index:AUC postprandial blood glucose measurements(Foster-Powell,Miller:International tables of glycemic index,Am J Clin Nutr 1995;62:871S-93S)12 2013 EN 瑞代 ICU 0001 456789101101234血糖（mmolL-1）Fig Effects of fructose injection on serum glucose 5Fructose10Fructose5Glucose10Glucose输注不同浓度的果糖和葡萄糖对血糖的影响 朱明炜等。果糖注射液对健康受试者血糖和胰岛功能的影响。中国临床营养杂志。2005，13(1)：4-7 （果糖）（葡萄糖）13 2013 EN 瑞代 ICU 0001 缓释淀粉水解速度减慢，肠道吸收也随之减慢 缓释淀粉：经高温酸化处理的玉米淀粉和木薯淀粉可聚集成脂类-淀粉复合物，降低淀粉酶水解和消化道吸收的速度，从而可降低餐后血糖水平 14 膳食纤维降低餐后血糖水平 美国防癌协会推荐标准：每人每天膳食纤维日摄入量为：3040g 欧洲共同体食品科学委员会推荐标准：每人每天膳食纤维日摄入量为：30g 膳食纤维的生理功能：增加粪便的体积，软化粪便，刺激结肠内的发酵，降低血中总胆固醇和（或）低密度胆固醇的水平，降低餐后血糖和/或胰岛素的水平。WHO食品法典委员会2004年第26届会议 FAO/WHO 2002年提出：膳食纤维能量值：2 kcal/g 15 2013 EN 瑞代 ICU 0001 瑞代中改良碳水化合物延迟吸收的临床意义 降低CHO吸收速度1-3 明显降低餐后血糖曲线下面积1-3 明显降低餐后胰岛素曲线下面积2-4 降低糖尿病患者不糖耐量降低患者的葡萄糖负荷，改善胰岛素抵抗2-4 1.王姮 蒋朱明 中国临床营养杂志Vol.10 No.2 2002 76-78 2.M.Haslbeck et.al.Akt.Ernahr-Med.20（1995）215-220 3.Sturmer W;et al:Clinical Nutrition(1994)13:221-227 4.Otto C,et al:Clin Investing(1993)71:290-293 16 瑞代更适合高血糖危重患者 空腹血糖的变化（mmol/L）2h 餐后血糖的变化（mmol/L）8.86 8.76 8.30 8.87 7.32 8.85 10.2 9.8 9.0 10.1 8.42 10.5*瑞代降低危重患者空腹血糖*P0.05 瑞代N=22 能全力N=22 *P0.05 瑞代N=22 能全力N=22 舒晓亮，李萍，陈欢欢，蔡东联.含缓释淀粉的肠内营养剂对高血糖危重患者的影响.同济大学学报（医学版），2006，27（1）：65-67 瑞代降低危重患者餐后血糖 17 糖尿病适用型配方降低血糖波动幅度 Day 1Day 2Day 3Day 4Day 1Day 2Day 3Day 4050100150200250STFDSFDaysGlucose,mg/dLSTF（标准型肠内营养配方）：更高的餐后血糖水平 更高的平均血糖水平 更高的24小时血糖波动度（MAGE）:83.9 mg/dL*DSF（糖尿病适型配方）：更低的餐后血糖水平 更低的平均血糖水平 更低的24小时血糖波动度（MAGE):45.3 mg/dL*1.Alish et al.,2008 2.Diabetes-specific nutritional formulas demonstrate better glycemic responses in patients with diabetes.18 更多糖尿病适用配方的临床医学证据 Crit Care Med.2012 Aug;40(8):2423-30.Effects of a diabetes-specific enteral nutrition on nutritional and immune status of diabetic,obese,and endotoxemic rats:interest of a graded arginine supply.Eur Rev Med Pharmacol Sci.2008 Jul-Aug;12(4):261-6.A randomized clinical trial with two enteral diabetes-specific supplements in patients with diabetes mellitus type 2:metabolic effects.Clin Nutr.2009 Oct;28(5):549-55.doi:Tube feeding with a diabetes-specific feed for 12 weeks improves glycaemic control in type 2 diabetes patients.19 2013 EN 瑞代 ICU 0001 0.9Kcal/ml 8.5g缓释淀粉+3.5g果糖+1.5g纤维/100ml 平稳患者血糖，减少波动 瑞代 配方特点以及应对临床风险 瑞代 配方/特点 临床风险 1.3g/2000ml低钠配方50mg/2000ml 低胆固醇配方 降低心血管疾病风险 1.07g/1000ml 低钾配方 适合肾功能丌全的患者 应用广泛的高血糖患者 与用品牌营养制剂 中国丌同体质患者耐受性的差异（热卡过高）糖代谢负担增加（热卡过低）能量供给丌足 （高渗）腹胀、腹泻的风险 （低渗）营养吸收效率低 320mosm/L等渗配方 20 2013 EN 瑞代 ICU 0001 瑞代推荐用法 推荐剂量:4-5瓶/天(1800千卡-2250千卡),30kcal/kg/日,管饲剂量表(通过重力或泵调整输注速度 第一天 第二天 第三天 第四天 第五天 第六天 速率（ml/h）20 40 60 80 100 125 量（ml）400 800 1200 1600 2000 2000 时间（h）20 20 20 20 20 20 间隔（h）4 4 4 4 4 8 包装规格:500ml/瓶,12瓶/箱,15袋/箱 储存：室温15-25保存,丌得冰冻,开启后最多可在冰箱内(2-10C)保存24小时 21 2013 EN 瑞代 ICU 0001 总结 ICU患者应激性高血糖发生率高 血糖波动幅度越大，患者死亡率越高 瑞代特殊的碳水化合物来源相比STF能够有效平稳患者血糖 有大量国内外临床医学证据证实瑞代等DSF能够有效平稳患 者血糖，从而降低患者死亡率 22 2013 EN 瑞代 ICU 0001