狂犬病的流行与防治医大.ppt

简史简史 我国早在公元前我国早在公元前5世纪世纪左传左传上已有记载上已有记载。公元前公元前322年年，Aristotle认识到人狂犬病与动物狂犬认识到人狂犬病与动物狂犬病的关系病的关系。1804年年，Zink第一次证明狂犬唾液有传染性第一次证明狂犬唾液有传染性。19世纪世纪80年代年代，Pasteur等研制出狂犬疫苗等研制出狂犬疫苗。1903年年，Negri发现发现Negri小体小体，使该病的快速镜检诊使该病的快速镜检诊断成为可能断成为可能。概概 述述 狂犬病又称恐水症狂犬病又称恐水症（hydrophobiahydrophobia）：狂犬病病毒引起的一：狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。多见于狗多见于狗、狼狼、猫等食肉动物猫等食肉动物，人多因被病兽咬伤而感染人多因被病兽咬伤而感染。死亡率几乎死亡率几乎100100%。临床特征为怕风临床特征为怕风、恐水恐水、流涎流涎、咽肌痉挛咽肌痉挛，终至瘫痪而危及终至瘫痪而危及生命生命。预防接种在本病有极其重要的意义预防接种在本病有极其重要的意义。A.病毒的子弹状外形；B.蜂窝状核衣壳（RNP）；C.病毒外表面双层脂质突起 病原学病原学 狂犬病毒属弹状病毒科、拉沙病毒属、狂犬病毒属弹状病毒科、拉沙病毒属、单股负链单股负链RNARNA病毒病毒 5 5个结构基因，即糖蛋白（个结构基因，即糖蛋白（G G）、核蛋白（）、核蛋白（N N）、聚合酶）、聚合酶（L L）、磷蛋白（）、磷蛋白（P P）和膜蛋白（）和膜蛋白（M M）。）。糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合，决定了病毒具有嗜神经，决定了病毒具有嗜神经性，产生中和抗体有保护作用；性，产生中和抗体有保护作用；核蛋白抗原，是荧光免疫法检测的靶抗原，有助于临床核蛋白抗原，是荧光免疫法检测的靶抗原，有助于临床诊断。诊断。感染温血动物，包括人、家畜、野生动物等。感染温血动物，包括人、家畜、野生动物等。病原学病原学 野毒株或街毒株野毒株或街毒株：从患者和病兽体内所分离的病毒，称自然从患者和病兽体内所分离的病毒，称自然病毒或街毒（病毒或街毒（stree virus），毒力强），毒力强 固定毒株：固定毒株：野毒株在动物脑内传代野毒株在动物脑内传代5050代后其毒力减弱，但仍代后其毒力减弱，但仍保持免疫原性，可制做疫苗。保持免疫原性，可制做疫苗。（fixed virus）易被紫外线、甲醛、碘酒、高锰酸钾、乙醇、新洁尔灭等灭易被紫外线、甲醛、碘酒、高锰酸钾、乙醇、新洁尔灭等灭活。活。10021002分钟即失去活力，在冰冻干、燥下可保存数年。分钟即失去活力，在冰冻干、燥下可保存数年。流行病学流行病学 传染源传染源 发展中国家主要传染源是病犬，其次为猫和狼。一般认发展中国家主要传染源是病犬，其次为猫和狼。一般认为，动物发病前为，动物发病前5 5天唾液中可含有病毒；天唾液中可含有病毒；发达国家野生动物如狐狸、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐发达国家野生动物如狐狸、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐渐成为重要传染源；渐成为重要传染源；无症状带毒的犬、猫等兽类亦有传染性无症状带毒的犬、猫等兽类亦有传染性 流行病学流行病学 传播途径传播途径 被患病动物咬伤、抓伤，病毒自皮肤损伤处进入人体；被患病动物咬伤、抓伤，病毒自皮肤损伤处进入人体；粘膜也是病毒的重要侵入门户，粘膜也是病毒的重要侵入门户，如眼结膜被病兽唾液沾如眼结膜被病兽唾液沾污等；污等；肛门粘膜被狗触舔等，均可引起发病肛门粘膜被狗触舔等，均可引起发病 也可由染毒唾液污染外环境（石头、树枝等）后，再污也可由染毒唾液污染外环境（石头、树枝等）后，再污染普通创面而传染。染普通创面而传染。流行病学流行病学 易感人群易感人群 人群普遍易感，兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染；人群普遍易感，兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染；接触家犬或野兽机会多的农村青壮年和儿童居多，男性多接触家犬或野兽机会多的农村青壮年和儿童居多，男性多于女性。于女性。流行特征流行特征 温血动物传染病，分布广泛，以家犬密度大的地方多见；温血动物传染病，分布广泛，以家犬密度大的地方多见；全年发生，冬季发病率略低。全年发生，冬季发病率略低。发病机理发病机理 发病原理分为三个阶段：发病原理分为三个阶段：组织内病毒小量增殖期：在伤口附近肌细胞内缓慢繁殖，组织内病毒小量增殖期：在伤口附近肌细胞内缓慢繁殖，约约3 3天，侵入末梢神经；天，侵入末梢神经；侵入中枢神经期：沿神经轴突向中枢神经作向心性扩散，侵入中枢神经期：沿神经轴突向中枢神经作向心性扩散，侵入脊髓并达脑，主要侵犯侵入脊髓并达脑，主要侵犯脑干及小脑脑干及小脑等神经细胞；等神经细胞；向各器官扩散期：病毒从中枢神经向周围神经扩散，侵入向各器官扩散期：病毒从中枢神经向周围神经扩散，侵入各组织与器官，以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经等处较多。各组织与器官，以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经等处较多。发病机理发病机理 迷走、舌咽、舌下脑神经核受损迷走、舌咽、舌下脑神经核受损-吞咽肌和呼吸肌痉挛，吞咽肌和呼吸肌痉挛，出现恐水、吞咽和呼吸困难出现恐水、吞咽和呼吸困难 交感神经受累交感神经受累-唾液分泌和出汗增多唾液分泌和出汗增多 迷走神经节、交感神经节、心脏神经节受损迷走神经节、交感神经节、心脏神经节受损-心血管功心血管功能紊乱或猝死能紊乱或猝死 病病 理理 主要为主要为急性弥漫性脑脊髓炎急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基底面海马回和，以大脑基底面海马回和脑脑干干部位（部位（中脑、脑桥和延髓）和中脑、脑桥和延髓）和小脑小脑为重；为重；脑实质和脊髓充血、水肿及微小出血。脑实质和脊髓充血、水肿及微小出血。肿胀或变性的神经细胞浆中，可见到肿胀或变性的神经细胞浆中，可见到嗜酸性包涵体嗜酸性包涵体，即即内基小体内基小体（Negri bodyNegri body），狂犬病毒的集落），狂犬病毒的集落 内基小体特点内基小体特点 内基小体为圆形或卵圆形嗜酸性小体，内基小体为圆形或卵圆形嗜酸性小体，为狂犬病毒的集落，直径为狂犬病毒的集落，直径3 3-10um10um，染色后呈，染色后呈樱桃红，有诊断意义。樱桃红，有诊断意义。正常脑组织 Negri小体小体 脑细胞中脑细胞中狂犬病病狂犬病病毒电镜照毒电镜照片，放大片，放大64000倍。倍。环绕在光环绕在光滑灰色圆滑灰色圆圈周围的圈周围的子弹样颗子弹样颗粒就是狂粒就是狂犬病病毒犬病病毒 圆圈是尼圆圈是尼氏小体氏小体 临床表现临床表现 典型病例分为三期典型病例分为三期 ：前驱期、兴奋期、麻痹期前驱期、兴奋期、麻痹期 前驱期：持续前驱期：持续2 24 4日日 低热、倦怠、乏力、头痛、烦躁、恐惧等症状。低热、倦怠、乏力、头痛、烦躁、恐惧等症状。对对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感 约约505080%80%已愈合的伤口部位及其神经支配区有麻木、已愈合的伤口部位及其神经支配区有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感发痒、刺痛或虫爬、蚊走感 临床表现临床表现 兴奋期：持续兴奋期：持续1 13 3天天 表现为高度兴奋，极度恐惧，恐风、恐水，导致发作性表现为高度兴奋，极度恐惧，恐风、恐水，导致发作性咽肌痉挛、呼吸困难；咽肌痉挛、呼吸困难；体温体温4040以上，大汗，泡沫嘴，乱吐唾液，心率快，血以上，大汗，泡沫嘴，乱吐唾液，心率快，血压升高，瞳孔扩大，神志大多清醒；压升高，瞳孔扩大，神志大多清醒；神志大多清醒，可出现精神失常、定向力障碍、幻觉、神志大多清醒，可出现精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等谵妄等 临床表现临床表现 麻痹期：一般持续麻痹期：一般持续 6 6-1818小时小时 痉挛停止痉挛停止，全身弛缓性瘫痪全身弛缓性瘫痪 因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡 整个病程一般在整个病程一般在6 6日以内日以内，超过超过1010日者极少见日者极少见。麻痹型（静型）麻痹型（静型）以瘫痪为表现的麻痹型（静型）狂犬病，也称哑狂犬病以瘫痪为表现的麻痹型（静型）狂犬病，也称哑狂犬病（dumb rabiesdumb rabies）病变仅局限于脊髓和延髓，而不累及脑干或更高部位的病变仅局限于脊髓和延髓，而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统中枢神经系统 以高热、头痛、呕吐、腱反射消失，肢体软弱、共济失以高热、头痛、呕吐、腱反射消失，肢体软弱、共济失调、大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻调、大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等症状痹等症状 病程可长达病程可长达1010天，最终因全身弛缓性瘫痪死亡天，最终因全身弛缓性瘫痪死亡 实验室检查实验室检查 （一）常规检查（一）常规检查 WBC 12WBC 1230301010/L/L，N 80%N 80%以上以上 （二）抗原检测：取病人唾液、尿沉渣、角膜印片等，用免（二）抗原检测：取病人唾液、尿沉渣、角膜印片等，用免疫荧光法检测抗原疫荧光法检测抗原 （三）抗体检测：血清中和抗体试验；可评价疫苗免疫力（三）抗体检测：血清中和抗体试验；可评价疫苗免疫力 （四）病毒分离：取唾液、脑脊液或死后脑组织进行细胞培（四）病毒分离：取唾液、脑脊液或死后脑组织进行细胞培养养 （五）内基小体检查：从死者脑组织病理切片，镜检找内基（五）内基小体检查：从死者脑组织病理切片，镜检找内基小体，阳性率约小体，阳性率约707080%80%。诊诊 断断 （一）临床诊断（一）临床诊断 被病兽或可疑病兽咬伤、抓伤史（检查咬伤人的动物是被病兽或可疑病兽咬伤、抓伤史（检查咬伤人的动物是否患狂犬病，是采取防治措施的重要环节）否患狂犬病，是采取防治措施的重要环节）典型临床症状如恐水、怕风、咽喉肌痉挛、怕光、怕声典型临床症状如恐水、怕风、咽喉肌痉挛、怕光、怕声音、多汗、流涎以及咬伤处麻木、感觉异常等音、多汗、流涎以及咬伤处麻木、感觉异常等 （二）确诊：有赖于检查病毒抗原、病毒核酸或尸检发现（二）确诊：有赖于检查病毒抗原、病毒核酸或尸检发现脑组织内基小体脑组织内基小体 鉴别诊断鉴别诊断 类狂犬病性癔病类狂犬病性癔病：狂躁：狂躁、兴奋兴奋，咬伤后咬伤后仅几小时或仅几小时或1 1-2 2天天 破伤风：牙关紧闭破伤风：牙关紧闭，苦笑面容苦笑面容，角弓反张角弓反张，无恐水等无恐水等 病毒性脑炎：高热病毒性脑炎：高热、意识障碍意识障碍、脑膜刺激征脑膜刺激征 疫苗接种后脑脊髓炎：疫苗接种后脑脊髓炎：接种狂犬病疫苗后接种狂犬病疫苗后，偶可出现发热偶可出现发热、肢肢端麻木端麻木、运动失调运动失调、各种瘫痪等各种瘫痪等，与狂犬病麻痹型不易区别与狂犬病麻痹型不易区别，但前者经停止接种但前者经停止接种，采用肾上腺皮质激素后多可恢复采用肾上腺皮质激素后多可恢复。治疗治疗 单间隔离，避免不必要的刺激；单间隔离，避免不必要的刺激；加强监护：对呼吸、循环系统并发症加强监护；加强监护：对呼吸、循环系统并发症加强监护；对症处理对症处理 补充热量，注意水、电解质及酸碱平衡；补充热量，注意水、电解质及酸碱平衡；对烦燥、痉挛的病人予镇静剂；对烦燥、痉挛的病人予镇静剂；有脑水肿时给脱水剂；有脑水肿时给脱水剂；必要时作气管切开，间歇正压输氧；必要时作气管切开，间歇正压输氧；心动过速、心律失常、血压升高时，可应用心动过速、心律失常、血压升高时，可应用受体阻滞剂或强受体阻滞剂或强心剂。心剂。干扰素可试用。干扰素可试用。伤口处理伤口处理 立即用肥皂水、消毒剂或单用清水反复清洗伤口，至少立即用肥皂水、消毒剂或单用清水反复清洗伤口，至少3030分钟，然后用酒精反复消毒，最后涂上碘酒；分钟，然后用酒精反复消毒，最后涂上碘酒；伤口不止血、不包扎、不缝合；伤口不止血、不包扎、不缝合；抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，在伤口底部和周围行抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，在伤口底部和周围行局部浸润注射；局部浸润注射；必要时使用抗菌药物；伤口深时还要使用破伤风抗毒素。必要时使用抗菌药物；伤口深时还要使用破伤风抗毒素。疫苗注射疫苗注射（一）暴露前预防：适用于高危人群如兽医、山洞探险者、相关（一）