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颅内静脉窦血栓形成颅内静脉窦血栓形成 cerebral venous sinus thrombosiscerebral venous sinus thrombosis，CVSTCVST 神经内科一病区神经内科一病区 学习目标学习目标 了解颅内静脉窦血栓的概念、病因、病了解颅内静脉窦血栓的概念、病因、病理、发病机制理、发病机制 了解相关解剖知识了解相关解剖知识 熟悉熟悉CVST临床表现、诊断、治疗临床表现、诊断、治疗 掌握颅高压、腰穿、掌握颅高压、腰穿、DSA、癫痫的相关、癫痫的相关护理知识护理知识 颅内静脉血栓形成颅内静脉血栓形成 概念概念 组织解剖组织解剖 相关护理相关护理 临床表现临床表现 流行病学流行病学 治疗治疗 病因与危险因素病因与危险因素 病理与发病机制病理与发病机制 诊断诊断 概念概念 由多种病因所导致的以由多种病因所导致的以脑静脉回流脑静脉回流 受阻受阻、脑脊液吸收障碍脑脊液吸收障碍为特征的一为特征的一 组特殊类型脑血管病组特殊类型脑血管病 组织解剖组织解剖 颅内静脉窦颅内静脉窦 颅内静脉颅内静脉 脑脊液的循环脑脊液的循环 颅内静脉窦颅内静脉窦 硬脑膜窦硬脑膜窦：硬脑膜硬脑膜在某些部位两层分开，内面衬以在某些部位两层分开，内面衬以 内皮细胞构成静脉窦内皮细胞构成静脉窦 窦壁不含平滑肌，窦壁不含平滑肌，无收缩性无收缩性 血流速度血流速度缓慢缓慢、回旋回旋 颅内静脉窦颅内静脉窦 上矢状窦上矢状窦 下矢状窦下矢状窦 直窦直窦 横窦横窦 海绵窦海绵窦 岩上窦岩上窦 岩下窦岩下窦 颅内静脉窦颅内静脉窦 （1 1）上矢状窦上矢状窦：位于大脑镰的上缘，前始自：位于大脑镰的上缘，前始自额骨的鸡冠，向后在枕骨内粗隆处与横窦相通，额骨的鸡冠，向后在枕骨内粗隆处与横窦相通，接收由大脑上静脉而来的静脉血。接收由大脑上静脉而来的静脉血。（2 2）下矢状窦下矢状窦：位于大脑镰下缘，后半部在：位于大脑镰下缘，后半部在小脑幕处与直窦相连。小脑幕处与直窦相连。（3 3）直窦直窦：位于大脑镰与小脑幕连结处向后：位于大脑镰与小脑幕连结处向后与上矢状窦的后端融合而成窦汇。与上矢状窦的后端融合而成窦汇。颅内静脉窦颅内静脉窦 （4 4）横窦横窦：最大最大的静脉窦，位于枕骨粗隆两侧，的静脉窦，位于枕骨粗隆两侧，在枕骨及颞骨内面向外侧横行，继续在枕骨及颞骨内面向外侧横行，继续 向前下即改名为乙状窦，末端续于颈向前下即改名为乙状窦，末端续于颈 静脉孔，出颅与颈内静脉沟通。静脉孔，出颅与颈内静脉沟通。颅内静脉窦颅内静脉窦 （5 5）海绵窦海绵窦：位于蝶鞍两侧，两侧海绵：位于蝶鞍两侧，两侧海绵 窦绕垂体，连通成环，称为窦绕垂体，连通成环，称为 环窦。环窦。眼眼V V直接注入海绵窦直接注入海绵窦 面部感染可能经眼面部感染可能经眼V V波及到海绵窦波及到海绵窦 窦内有颈内窦内有颈内A A、第、第、对脑神经对脑神经 出现相应症状出现相应症状 颅内静脉窦颅内静脉窦 （6 6）岩上窦岩上窦：位于颞骨椎体上缘：位于颞骨椎体上缘 岩下窦岩下窦：位于颞骨椎体下缘：位于颞骨椎体下缘 海绵窦经岩上窦注入横窦海绵窦经岩上窦注入横窦 海绵窦向后经岩下窦注入颈内静脉海绵窦向后经岩下窦注入颈内静脉 上矢状窦上矢状窦 下矢状窦下矢状窦 直窦直窦 横窦横窦 乙状窦乙状窦 颈内静脉颈内静脉 海绵窦海绵窦 岩上窦岩上窦 岩下窦岩下窦 颅内静脉窦颅内静脉窦 上矢状窦上矢状窦 下矢状窦下矢状窦 直窦直窦 窦汇窦汇 横窦横窦 乙状窦乙状窦 海绵窦海绵窦 岩上窦岩上窦 岩下窦岩下窦 颈内颈内V V 颅内静脉解剖生理特点颅内静脉解剖生理特点 无瓣膜无瓣膜，静脉血流方向可，静脉血流方向可逆流逆流 颅内与颅外静脉之间有颅内与颅外静脉之间有多处吻合及沟通多处吻合及沟通 （颅外感染颅外感染可引起颅内静脉窦炎性血栓）可引起颅内静脉窦炎性血栓）颅内静脉生理解剖特点颅内静脉生理解剖特点 颅内静脉颅内静脉 血栓形成血栓形成 不完全梗阻不完全梗阻 完全梗阻完全梗阻 可不引起临床症状可不引起临床症状 脑於血、脑水肿脑於血、脑水肿 脑脊液的循环脑脊液的循环 侧脑室（脉络丛）侧脑室（脉络丛）第三脑室（脉络丛）第三脑室（脉络丛）中脑导水管中脑导水管 室间孔室间孔 第四脑室（脉络丛）第四脑室（脉络丛）蛛网膜下腔蛛网膜下腔 蛛网膜粒蛛网膜粒 上矢状窦上矢状窦 正中孔正中孔 静脉静脉 外侧孔外侧孔 流行病学流行病学 人群发病率人群发病率?各种族都有报道各种族都有报道 男女两性都可受累，女性更多男女两性都可受累，女性更多 以中青年居多以中青年居多 婴幼儿、儿童亦可发病婴幼儿、儿童亦可发病 病因与危险因素病因与危险因素 遗传性血栓形成倾向：遗传性血栓形成倾向：既往血栓形成病史既往血栓形成病史 其他危险因素：其他危险因素：心脏病，糖尿病，吸烟，多胎妊娠，年龄心脏病，糖尿病，吸烟，多胎妊娠，年龄3535岁，岁，肥胖，剖宫产（尤其是产程中紧急剖宫产）肥胖，剖宫产（尤其是产程中紧急剖宫产）产褥期产褥期 病因与危险因素病因与危险因素 颅内或局部感染（颅内或局部感染（颜面脓肿颜面脓肿、中耳炎中耳炎、乳突炎、乳突炎、鼻窦炎、鼻窦炎、脑膜炎脑膜炎）口服避孕药口服避孕药 心脏病、心梗、心瓣膜病心脏病、心梗、心瓣膜病 血液病、真性红细胞增多症血液病、真性红细胞增多症 外科手术外科手术 脑外伤脑外伤 全身衰竭，慢性消耗性疾病全身衰竭，慢性消耗性疾病 中毒中毒 脱水脱水高凝状态：频繁腹泻、呕吐高凝状态：频繁腹泻、呕吐 病理病理 发病机制发病机制 感染性（静脉窦炎）感染性（静脉窦炎）头面部、其他部位感染头面部、其他部位感染 无静脉瓣膜无静脉瓣膜 丰富吻合支丰富吻合支 颅内感染性血栓形成颅内感染性血栓形成 发病机制发病机制 非感染性非感染性 遗传异常遗传异常 血液动力学异常血液动力学异常 血流淤滞血流淤滞 高凝状态高凝状态 管壁异常管壁异常 血粘度血粘度 静脉血栓形成静脉血栓形成 蛋白蛋白C和蛋白和蛋白S缺乏缺乏 先天原因：先天原因：常染色体显性遗传常染色体显性遗传 后天因素：后天因素：肝硬化、白血病、肝硬化、白血病、DICDIC、应用抗癌药、应用抗癌药、VitVitk k拮抗剂拮抗剂 临床表现临床表现 常见表现常见表现 头痛头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿、视力下、恶心、呕吐、视乳头水肿、视力下降、复视降、复视 局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损 意识障碍、精神症状意识障碍、精神症状 癫痫癫痫 临床表现临床表现 非典型表现非典型表现 头晕、眩晕、耳鸣、发作性黒朦、有头晕、眩晕、耳鸣、发作性黒朦、有先兆偏头痛先兆偏头痛 重症患者可能死亡重症患者可能死亡 诊断诊断 高颅压高颅压的症状和体征是提示诊断的最常见表现的症状和体征是提示诊断的最常见表现 影像检查是确诊影像检查是确诊CVSTCVST的主要手段的主要手段 （CTCT、MRIMRI、DSADSA）如无禁忌及时如无禁忌及时腰穿腰穿评价颅压情况，并除外其他评价颅压情况，并除外其他疾病疾病 寻找和发现潜在的病因寻找和发现潜在的病因 治疗治疗 病因治疗病因治疗 感染感染 结缔组织病结缔组织病 肾病综合症肾病综合症 硬脑膜炎硬脑膜炎 治疗治疗 控制高颅压控制高颅压 持续的高颅压导致视神经萎缩、视力下降乃至丧失持续的高颅压导致视神经萎缩、视力下降乃至丧失 脑疝脑疝是是CVSTCVST最主要的死亡原因，特别是早期死亡者最主要的死亡原因，特别是早期死亡者 足量足量的脱水药物，甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿的脱水药物，甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿交替使用交替使用 乙酰唑胺抑制脑脊液的分泌乙酰唑胺抑制脑脊液的分泌 治疗治疗 脱水药物增加血液粘滞度，有可能加重静脉血栓。应脱水药物增加血液粘滞度，有可能加重静脉血栓。应用大剂量脱水的同时，给予积极用大剂量脱水的同时，给予积极抗凝抗凝或或溶栓溶栓治疗。治疗。使用渗透性利尿剂的过程中注意监测使用渗透性利尿剂的过程中注意监测电解质电解质和和肾功能肾功能的变化。的变化。乙酰唑胺乙酰唑胺禁用禁用于有于有磺胺类药物过敏史磺胺类药物过敏史者，有可能造成者，有可能造成严重的低钾血症和代谢性酸中毒，同时严重的低钾血症和代谢性酸中毒，同时补充钾补充钾及及碳酸碳酸氢钠氢钠。如保守治疗不能解除严重高颅压，要积极如保守治疗不能解除严重高颅压，要积极外科干预外科干预。注意事项注意事项：治疗治疗 其他对症治疗其他对症治疗 控制癫痫控制癫痫 抗凝治疗抗凝治疗 应用应用最广泛最广泛 相关护理相关护理 高颅压的护理高颅压的护理 腰穿的护理腰穿的护理 癫痫的护理癫痫的护理 抗凝药物治疗的护理抗凝药物治疗的护理 血管造影术（血管造影术（DSADSA）的护理）的护理 颅内压的概述颅内压的概述 颅腔内脑脊液的压力颅腔内脑脊液的压力 脑脊液的压力一般为脑脊液的压力一般为0.7850.785-1.765kPa1.765kPa（8 80 0-18180mmH2O0mmH2O）脑脊液的压力超过脑脊液的压力超过200200mmH2OmmH2O，即为颅内压增高，即为颅内压增高 颅高压的颅高压的三主症三主症：头痛、呕吐、视乳头水肿：头痛、呕吐、视乳头水肿 颅高压的护理颅高压的护理 卧床休息，保持室内卧床休息，保持室内安静安静，取头高位，取头高位15153030 预防和控制颅内压增高预防和控制颅内压增高因素因素 落实控制颅内压增高落实控制颅内压增高措施措施 注意注意水电解质水电解质的平衡的平衡 如出现如出现剧烈头痛剧烈头痛，意识从清醒转，意识从清醒转嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷，呕吐加，呕吐加剧呈剧呈喷射喷射状，状，脉洪大脉洪大，呼吸深而大呼吸深而大，血压升高血压升高，有颅，有颅内压增高的可能，立即报告医生，做好抢救准备内压增高的可能，立即报告医生，做好抢救准备 颅高压的辅助检查颅高压的辅助检查 腰椎穿刺：腰椎穿刺：简单易行、常用简单易行、常用的方法的方法 腰穿的穿刺部位：第腰穿的穿刺部位：第3 3、4 4腰椎或腰椎或4 4、5 5腰腰椎间隙椎间隙 返回返回 腰穿的适应症腰穿的适应症 中枢神经系统中枢神经系统炎性病变炎性病变，包括各种原因引起，包括各种原因引起的脑膜炎和脑炎的脑膜炎和脑炎 临床怀疑临床怀疑蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血而头颅而头颅CTCT尚不能证尚不能证实或与脑膜炎等疾病鉴别有困难时实或与脑膜炎等疾病鉴别有困难时 脑膜癌瘤病脑膜癌瘤病的诊断的诊断 腰穿的适应症腰穿的适应症 中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾病及颅内转移瘤的诊中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾病及颅内转移瘤的诊断和鉴别诊断断和鉴别诊断 脊髓病变和多发神经根病变的诊断及鉴别诊断脊髓病变和多发神经根病变的诊断及鉴别诊断 脊髓造影和鞘内药物治疗等脊髓造影和鞘内药物治疗等 怀疑颅内压异常怀疑颅内压异常 （测颅压、脑脊液检查、疾病诊断、鞘内注（测颅压、脑脊液检查、疾病诊断、鞘内注药）药）腰穿的禁忌症腰穿的禁忌症 颅内占位性病变：严重颅内占位性病变：严重颅内压增高颅内压增高、脑疝脑疝迹象者迹象者 休克休克、衰竭衰竭或或濒危濒危状态状态 病情危重者，败血症，穿刺部位的皮肤、皮下软组织病情危重者，败血症，穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有或脊柱有感染者感染者 高颈段脊髓肿物高颈段脊髓肿物或或脊髓外伤脊髓外伤的急性期的急性期 前者可引起脑疝，后者可加重脊髓的受压，均可前者可引起脑疝，后者可加重脊髓的受压，均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡引起呼吸甚至心跳停止而死亡 腰穿的步骤腰穿的步骤 腰穿的护理腰穿的护理 与患者及家属进行沟通，与患者及家属进行沟通，签署知情同意书签署知情同意书 去枕平卧去枕平卧4 4-6 6小时、禁浴小时、禁浴3 3日日 生命体征生命体征的观察的观察 加强加强生活护理生活护理 头痛、颈痛、腰痛较重者，予止痛剂等对症处理头痛、颈痛、腰痛较重者，予止痛剂等对症处理 低颅压综合症者，予低颅压综合症者，予头低足高卧位头低足高卧位和和增加饮水量增加饮水量，严，严重者报告医生进行重者报告医生进行补液补液治疗治疗返回返回 癫痫的护理癫痫的护理 询问询问癫痫病史癫痫病史 压舌板压舌板、床档床档