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羊水栓塞 当阳妇幼保健院当阳妇幼保健院 游晓芸游晓芸 内内 容容 1.定义定义 2.原因原因 3.病理生理病理生理 4.临床表现临床表现 5.诊断诊断 6.处理处理 7.预防预防 一、定义一、定义 在分娩过程中在分娩过程中羊水羊水进入母体血液循进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。分娩期并发症。发病率：发病率：1 1：500050001 1：80008000 产妇死亡率产妇死亡率：70%70%80%80%二、原因二、原因 羊水羊水主要经宫颈粘膜静脉主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环静脉窦进入母体血循环。胎膜破裂胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤 宫腔内压力过高宫腔内压力过高：宫缩过强：宫缩过强、强直收缩强直收缩 子宫有开放的血管子宫有开放的血管：宫颈裂伤：宫颈裂伤、前置胎盘前置胎盘、胎盘剥离胎盘剥离、子宫破裂子宫破裂、剖宫产术剖宫产术 羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺、大月份钳刮大月份钳刮 好发因素好发因素：高龄产妇、多产妇、高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产过强宫缩、急产 诱因诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术剥离、子宫破裂、剖宫产术 三、病理生理三、病理生理 羊水羊水进入母体血循环进入母体血循环，可通过可通过阻塞肺阻塞肺小血管小血管，引起机体的变态反应和凝血引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的机制异常而引起一系列的病理生理变病理生理变化化 肺动脉高压肺动脉高压 过敏性休克过敏性休克 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（DIC）急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）进入肺循环进入肺循环 机械阻塞机械阻塞较小的肺较小的肺血管血管 羊水内大量促凝血物质 血栓阻塞血栓阻塞 肺小血管肺小血管 启动凝血系统启动凝血系统 迷走神经迷走神经 反射性兴奋反射性兴奋 肺小血管痉挛肺小血管痉挛 加重加重 肺动脉高压 羊水内抗原 型变态反应型变态反应 小支气管痉挛小支气管痉挛 支气管分泌物支气管分泌物 肺通气、换气肺通气、换气 肺小血管痉挛肺小血管痉挛 反射性反射性 急性右心衰急性右心衰 呼吸循环功能衰竭 肺组织产生、肺组织产生、释放释放PGFPGF2 2、PGE PGE 2 2 及及5 5羟色羟色氨等血管活性氨等血管活性物质物质 刺激 DIC 羊水中还有纤溶酶 纤溶亢进 激活纤溶系统 羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子 肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶 血小板聚集、使凝血 酶原转化为凝血酶 血液的外凝系统 激活 微血栓、消耗大量凝血因子 纤维蛋白降解产物 肾器质性损害肾器质性损害 肾缺血、缺氧肾缺血、缺氧 循环功能衰竭 急性肾功衰竭 DICDIC 血栓堵塞肾内小血管血栓堵塞肾内小血管 四、临床表现四、临床表现 发病时期：发病时期：90%90%以上的病例发生于分娩以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强宫素、宫缩过强 前驱症状：前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。吐、气急等。典型临床经过可分三个阶段典型临床经过可分三个阶段：休休克期、出血期、肾衰期。克期、出血期、肾衰期。1.1.心肺功能衰竭心肺功能衰竭和和过敏休克过敏休克 2.DIC2.DIC引起的出血引起的出血 3.3.急性肾功衰竭急性肾功衰竭 1.1.休克休克 是是肺动脉高压肺动脉高压引起的引起的心力衰竭心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。起的休克。症状：症状：呛咳、呛咳、呼吸困难、紫绀呼吸困难、紫绀 体症：体症：BPBP、PP、面色苍白、面色苍白、四肢厥冷、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、肺底部听诊有湿罗音、心率快心率快弱 2.DIC 难以控制的全身广泛出血难以控制的全身广泛出血 以子宫大出血为主，大量阴道流血以子宫大出血为主，大量阴道流血 切口渗血切口渗血 全身皮肤粘膜出血全身皮肤粘膜出血 针眼出血针眼出血 消化道大出血消化道大出血 3.3.急性肾功衰竭急性肾功衰竭 少尿、无尿少尿、无尿 尿毒症尿毒症 五、诊断五、诊断 临床表现：临床表现：病史病史、不明原因的休克不明原因的休克 辅助检查：辅助检查：1 1.查羊水有形物质查羊水有形物质：下腔静脉下腔静脉、末梢静脉血末梢静脉血 2 2.胸部胸部X X线线：双肺弥漫性点片状影双肺弥漫性点片状影，沿肺门沿肺门分布分布、轻度肺不张轻度肺不张、右心扩大右心扩大。3 3.心功能检查心功能检查：心电图心电图、彩色多普勒：右房彩色多普勒：右房、右室扩大右室扩大、心排除量心排除量、心肌劳损心肌劳损 4 4.DICDIC检查检查：5 5.尸检：尸检：六、处理六、处理 临床考虑羊水栓塞，应边抢救边临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊做辅助检查以确诊 主要原则主要原则：改善低氧血症改善低氧血症 抗过敏抗过敏 抗休克抗休克 防治防治DIC 防治防治肾功能衰竭肾功能衰竭 预防感染预防感染 （一）改善低氧血症（一）改善低氧血症 1.保持呼吸道通畅、氧的供应保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2.解除肺动脉高压：解除肺动脉高压：（1 1）罂粟硷：罂粟硷：首选，首选，303090mg90mg加在加在10%10%25%25%葡萄糖夜葡萄糖夜20ml20ml iviv （2 2）阿托品：）阿托品：1mg1mg5%GS 10ml5%GS 10ml、iviv，每，每15153030分钟一次分钟一次 （3 3）氨茶硷：）氨茶硷：250mg250mg25%GS 20ml 25%GS 20ml 缓慢缓慢iviv （4 4）酚妥拉明：）酚妥拉明：5 510mg10mg5%5%10%GS 25010%GS 250500ml iv/drip500ml iv/drip 以以0.3mg/min0.3mg/min滴数为佳滴数为佳 （二）抗过敏（二）抗过敏 时间时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素 原理原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗抗过敏过敏 方法方法：1.氢化可的松氢化可的松 5001000mg，先先200 mg iv，后，后300800mg 5%GS5%GS 500ml iv/drip500ml iv/drip 2.2.地塞米松地塞米松 20mg20mg25%GS 20ml iv25%GS 20ml iv 20mg20mg5%5%10%GS 500ml iv/drip10%GS 500ml iv/drip （三）抗休克（三）抗休克 补充血容量；补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液平衡液。根据中心静脉压指导输液 调整血管紧张度：调整血管紧张度：1.1.多巴胺多巴胺 101020mg20mg10%GS 250ml 10%GS 250ml iv/drip,20iv/drip,20滴滴/min/min 2.2.间羟胺间羟胺 202080mg 80mg 10%GS 25010%GS 250500ml500ml iv/drip,20iv/drip,203030滴滴/min/min 纠正心衰：纠正心衰：1 1.西地兰西地兰 0 0.2 20 0.4 4mgmg加在加在1010%GSGS 2020MLML缓慢静缓慢静注注,必要时必要时4 46 6小时再给小时再给1 1次次。2 2.速尿速尿4040mgmg静脉注射静脉注射，消除肺水肿消除肺水肿，同时减轻同时减轻心脏负荷心脏负荷。3 3.营养心肌药营养心肌药 纠正酸中毒：纠正酸中毒：首先首先5 5%NBNB 250250mlml 静脉滴注静脉滴注，以动脉血气分析以动脉血气分析、电解质测定监测电解质测定监测。（四）防治（四）防治DIC 抗凝药物抗凝药物：羊水栓塞一旦确立羊水栓塞一旦确立,尽早使用尽早使用肝素肝素,以以抑制血管内凝血抑制血管内凝血,发病发病1010分钟内使用效果更佳。首分钟内使用效果更佳。首次应用次应用252550mg50mg0.9%NS 100ml 0.9%NS 100ml 静滴，静滴，1 1小时内小时内滴完滴完.以后以后252550mg50mg肝素肝素5%GS 200ml5%GS 200ml静滴，用试静滴，用试管法作凝血时间测定管法作凝血时间测定,维持凝血时间在维持凝血时间在25 25 3535分钟分钟左右。左右。抗纤溶药物：抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给在应用肝素的基础上给氨基已酸氨基已酸4 4 6g6g5%GS 100ml5%GS 100ml静滴，静滴，15153030分钟内滴完，维持分钟内滴完，维持每小时每小时1 1克。克。补充凝血因子补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。（五）防治（五）防治肾功能衰竭肾功能衰竭 时间时间：在血容量补足的情况下，在血容量补足的情况下，出现少尿出现少尿 药物药物：1.20%1.20%甘露醇甘露醇 250ml250ml，静滴，静滴（10ml/min10ml/min）2.2.速尿速尿 202040mg40mg25%GS 25%GS 20ml iv20ml iv （六）（六）预防感染预防感染 应用肾毒性小的广应用肾毒性小的广谱抗生素谱抗生素（七）产科处理（七）产科处理 羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢救，待病情稳定，迅速结束分娩、剖宫救，待病情稳定，迅速结束分娩、剖宫产。产。宫口开全宫口开全，先露棘下应助产先露棘下应助产。难以控制的大出血难以控制的大出血，子宫切除子宫切除，防止羊防止羊水继续进入水继续进入，解除胎盘剥离面出血解除胎盘剥离面出血。中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手术进行抢救术进行抢救。七、预防、预防 宫缩间歇时人工破膜宫缩间歇时人工破膜 宫内窘迫宫内窘迫，羊水混浊应用羊水混浊应用缩宫素时缩宫素时，避免过强宫缩避免过强宫缩