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常 见 心 电 图 诊 断 心律失常心律失常 激动起源异常激动起源异常 协和基础教研室协和基础教研室 三、窦性心律及窦性心律失常（一一）正常窦性心律正常窦性心律 1、符合窦性心律条件：符合窦性心律条件：每个每个QRS波前都有相关波前都有相关P波波 P波在波在、aVF、V3V6直立直立，aVR倒置倒置 P-R0.12s 2、同一导联同一导联PP间距相差间距相差100次次/min 心率心率104次次/分分 2、窦性心动过缓、窦性心动过缓（1）符合窦性心律条件）符合窦性心律条件（2）心率）心率0.12s II 0.68s 1.12s 同一导联同一导联P-P间期相差：间期相差：1.12-0.68=0.44s 4、窦性静止、窦性静止（1）符合窦性心律条件）符合窦性心律条件（2）在规则的）在规则的P-P间期中突然出现较长的间期中突然出现较长的P-P间期间期(1.5s)（3）长）长P-P间期与基本的窦性间期与基本的窦性P-P间期之间无倍数关系间期之间无倍数关系 2.6s 1.1s 四、异位心律失常（一）期前收缩（一）期前收缩 又称过早搏动，简称早搏。是在窦房结尚未发出激动之前又称过早搏动，简称早搏。是在窦房结尚未发出激动之前低位起搏点抢先发出激动控制心房及低位起搏点抢先发出激动控制心房及/或心室的活动。根据异位起或心室的活动。根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界性、室性早搏。搏点部位的不同，可分为房性、房室交界性、室性早搏。偶发早搏：偶发早搏：5次次/min或或0.12s;（3）P波后波后QRS波群呈室上性波群呈室上性;（4）代偿间歇不完全）代偿间歇不完全 P II V1 1.68s 1.60s 0.6s 提前出现的提前出现的P波与窦性波与窦性P不同不同 P-R间期间期:0.16s P波后波后ORS波呈室上性波呈室上性 代偿间歇不完全代偿间歇不完全 房性早搏房性早搏 2、房室交界性早搏、房室交界性早搏 1)提前出现的提前出现的QRS波群呈室上性；波群呈室上性；2)逆行逆行P”波（”波（II、III、aVF倒置，倒置，aVR直立）可直立）可出现在出现在QRS波波 之前（之前（P”-R0.12s）,也可出现在也可出现在QRS波之后波之后(R-P”020s 每个P波后均有QRS波群 二度房室传导阻滞 有部分心房冲动不能传到心室，引起心室漏搏 二度房室传导阻滞为 I型(文氏现象或莫氏I型)型(莫氏型)。I型阻滞比较常见，多为暂时性型阻滞较为少见，但多为持久性。二度I型房室传导阻滞 P-R间期在相继的心搏中逐渐延长，RR间隔逐渐缩短，直至P波不能传入心室发生心室漏搏，漏搏后的第一次P-R间期缩短。如此周而复始，形成3：2、4：3或5：4的房室传导比例的阻滞。二度型房室传导阻滞 P-R间期固定不变，但可以延长或在正常范围内。每隔I、2或3个P波后有1次QRS波群脱漏，因而分别称之为2：l、3：2、4：3房室传导阻滞。三度房室传导阻滞 PP和RR间隔各有其固定的规律，但两者之间毫无关系，P波的频率较QRS波群频率快。心室率慢而规则，心室起搏点如在房室束分叉以上，QRS波群形态正常，室率4060次/min；如在房室束分叉以下，QRS波群增宽 畸形，室率常在40次min以下 快速性心律失常快速性心律失常的处理的处理 室上性心动过速 阵发性房性心动过速 阵发性室上性心动过速 快室率房扑、房颤等 室性心动过速 室上性心动过速室上性心动过速的处理 兴奋迷走神经 机械刺激：深呼吸、刺激咽喉、按摩颈 动脉窦、压迫眼球 兴奋迷走神经的药物：新斯的明 升压药物：甲氧明、去氧肾上腺素（苯福林）室上性心动过速室上性心动过速的处理 抗心律失常药物抗心律失常药物 异搏定（维拉帕米）510mg/次 可达龙（胺碘酮）510mg/kg或150mg/次 心律平（普罗帕酮，悦复隆）70140mg/次，短期内剂量不超过210mg 合心爽针（硫氮卓酮）10mg/次 胺碘酮胺碘酮(可达龙可达龙)的药理特性的药理特性 抗交感神经作用抗交感神经作用 抗缺血性室性心律失常作用抗缺血性室性心律失常作用 抗肾上腺素能受体作用抗肾上腺素能受体作用 无或轻微的负性肌力作用无或轻微的负性肌力作用 室上性心动过速室上性心动过速的处理 洋地黄制剂洋地黄制剂 西地兰0.40.8mg/次，24小时内总量不超过1.2mg。同步直流电击复律同步直流电击复律 功率为50200焦耳。注意有洋地黄中毒者注意有洋地黄中毒者不宜用。不宜用。室性心动过速室性心动过速的处理的处理 需紧急处理，争取在最短期内控制发作 在心律失常的转律过程中，注意控制心衰，纠正休克和水、电解质、酸碱失衡 阵发性室性心动过速者，可用利多卡因，先用50100mg静脉推注，必要时重复23次；以后以14mg/min速度持续静脉滴注或微泵泵入。对特殊的阵发性室性心动过速可用异搏定治疗 室性心动过速室性心动过速的处理的处理 其他的药物治疗其他的药物治疗 普鲁卡因酰胺，总量不超过12g/日 苯妥英钠250mg用2040ml注射用水稀释，缓慢静脉注射（不少于5分钟），适用于洋地黄中毒者 溴苄胺250mg静脉注射 也可用心律平、胺碘酮等针剂治疗。室性心动过速室性心动过速的处理的处理 室性心动过速病情危急时，应立即选用同步直流电复律，功率为150300焦耳。室扑、室颤可用电击除颤 功率为200360焦耳，若心电图表现为细颤，可先用肾上腺素15mg静脉推注，使其转为粗颤后，再电击除颤。必要时可行急诊介入消融术。室性心动过速室性心动过速的处理的处理 洋地黄中毒引起的心动过速伴有低血钾时，可先用25%硫酸镁1020ml静脉推注，然后用10%氯化钾20ml，加25%硫酸镁10ml和生理盐水20ml，在2小时内微泵泵入。缓慢性心律失常缓慢性心律失常的处理的处理 病因治疗 单纯窦性心动过缓者，可用阿托品12mg治疗，度型房室传导阻滞除病因治疗外，不需作其他处理 病窦综合征和度型房室传导阻滞以上者可临时应用阿托品12mg或异丙肾上腺素0.51.0mg，有条件的可安装临时心脏起搏器，反复发作的应尽早安装永久性人工心脏起搏器。急性心律失常的介入治疗急性心律失常的介入治疗 临时心脏起搏器临时心脏起搏器 急诊射频消融术急诊射频消融术 临时心脏起搏器适应症临时心脏起搏器适应症 症状性度A-VB，心室逸搏频率，特别是急性心肌缺血或重症心肌炎时。药物中毒、电解质紊乱等引起的症状性心动过缓、窦性停搏及度A-VB。心脏术后度A-VB。对药物治疗无效或不宜用药物复律或电复律的快速性心律失常，如心动过缓诱发或药物诱发的尖端扭转性室速，持续性的室上速或室速 临时心脏起搏器适应症临时心脏起搏器适应症 急性前壁心梗合并度A-VB，度型A-VB或新近发生的双束支阻滞，即使无心动过缓的症状，也应立即预防性安装临时起搏。急性下壁心梗伴有症状性度、度A-VB 重度心动过缓或虽无心动过缓但心电图示双束支阻滞、不完全三束支阻滞，将要接受全身麻醉及大手术者，应预防性安装临时起搏。临时心脏起搏器临时心脏起搏器 临时起搏类型 临时起搏方法 临时起搏的安放 起搏阈值一般应小于1mA 起搏输出电压通常为阈值的2-3倍 起搏频率 心室起搏感知阈值一般设为2-5MV 临时起搏器放置后的护理 心电监护 观察起搏与感知功能是否正常 固定 护理 换敷料 避免使用抗凝剂 防治感染 急诊射频消融（RFCA）适应症 反复发作PSVT，经多种药物或非药物处理不能终止或终止后仅能维持数个窦性心律或极短时间的窦性心律，同时伴有早期或已出现心功能不全者 孕妇伴反复发作PSVT，经食道调搏不能终止或虽能终止但不能维持窦性心律者 急诊射频消融（急诊射频消融（RFCARFCA）适应症）适应症 显性预激伴房颤，经电复律或药物处理后仍反复出现极快频率的宽QRS波心动过速（即AF伴旁路前传）反复出现PSVT，PSVT终止后伴有明显的症状性长间歇者