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冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary atherosclerotic heart disease 潍坊医学院内科学教研室潍坊医学院内科学教研室 杜爱玲杜爱玲 教学目的教学目的 熟悉冠心病的分型；熟悉冠心病的分型；熟悉心绞痛的发病机理；熟悉心绞痛的发病机理；掌握各型心绞痛的特点及治疗。掌握各型心绞痛的特点及治疗。冠心病冠心病定义定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary atherosclerotic heart disease）是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变一起，脏病，它和冠状动脉功能性改变一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病。也称缺血性心脏病。冠心病分型冠心病分型 急性冠脉综合征急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 非非ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMI）冠心病猝死冠心病猝死 慢性冠脉病慢性冠脉病（chronic coronary artery disease，CAD）或慢性缺血综合征或慢性缺血综合征（chronic ischemic syndrome，CIS）稳定型心绞痛稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛冠脉正常的心绞痛 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 缺血性心力衰竭缺血性心力衰竭 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 acute angina pectoris，ACS 定义：是由于冠状动脉内粥样斑快破裂、表定义：是由于冠状动脉内粥样斑快破裂、表面破溃或出现裂纹，继发出血和血栓形成，面破溃或出现裂纹，继发出血和血栓形成，导致冠状动脉完全性或不完全性阻塞所致。导致冠状动脉完全性或不完全性阻塞所致。共同的病理基础共同的病理基础不稳定的粥样斑块，与不稳定的粥样斑块，与管腔的狭窄程度无相关性管腔的狭窄程度无相关性 (稳定型心绞痛的冠脉病变为稳定的粥样硬稳定型心绞痛的冠脉病变为稳定的粥样硬化斑块化斑块)分类：分类：稳定型心绞痛稳定型心绞痛 （stable angina pectoris,SAP)不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris,UAP)心绞痛心绞痛 angina pectoris 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 stable angina pectoris 定义定义 稳定型心绞痛稳定型心绞痛（stable angina pectoris）是冠状动脉固定性严重狭窄的基础上是冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征暂时的缺血与缺氧的临床综合征。诱因诱因 劳累劳累 情绪激动情绪激动 饱食饱食 受寒受寒 阴雨天气阴雨天气 急性循环衰竭等急性循环衰竭等 发病机制发病机制 机制：心肌氧供与氧耗失衡机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供氧供、氧耗氧耗）氧供：冠脉直径氧供：冠脉直径-冠脉狭窄冠脉狭窄氧供氧供 氧耗：心肌收缩力氧耗：心肌收缩力、张力张力、心率；心率心率；心率X X收缩压收缩压 疼痛产生机制：无氧代谢产物疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸乳酸、多肽类多肽类物质物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节经胸交感神经节大脑大脑 病理解剖病理解剖 冠状动脉造影结果：冠状动脉造影结果：1、2、3支病变支病变70%各占各占25%左右；左右；左主干病变左主干病变510%；无显著病变无显著病变15%冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 小动脉病变小动脉病变 血红蛋白与氧的离解异常血红蛋白与氧的离解异常 交感神经过度活动交感神经过度活动 儿茶酚胺分泌过多等儿茶酚胺分泌过多等 病理生理病理生理 心绞痛发作之前心绞痛发作之前，常有血压增高常有血压增高、心率心率 增快增快、肺动脉压和肺毛细血管压增高的肺动脉压和肺毛细血管压增高的变化变化，反应心脏和肺的顺应性降低反应心脏和肺的顺应性降低。心绞痛发作时可有左室收缩和舒张功能心绞痛发作时可有左室收缩和舒张功能障碍障碍。临床表现临床表现（一一）症状症状：以发作性胸痛为主要临床表现以发作性胸痛为主要临床表现。心绞痛疼痛的特点：心绞痛疼痛的特点：部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式 临床表现临床表现（二二）体征体征:平时一般无异常体征平时一般无异常体征，发作时常有血压发作时常有血压升高升高、心率增快心率增快、表情焦虑表情焦虑、皮肤出冷皮肤出冷汗汗，偶有奔马律偶有奔马律、心尖部收缩期杂音心尖部收缩期杂音（乳头肌缺血导致功能失调引起二尖瓣乳头肌缺血导致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致关闭不全所致）等等。实验室和其他检查实验室和其他检查 心脏心脏x线检查线检查 ECG检查检查 是发现心肌缺血是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常诊断心绞痛最常用的检查方法用的检查方法。1 1、静息静息ECGECG 2 2、心绞痛发作时心绞痛发作时ECGECG 3 3、ECGECG负荷实验负荷实验 4 4、HolterHolter 稳定型心绞痛发作时心电图稳定型心绞痛发作时心电图 运动心电图运动心电图 运动前运动前 运动中运动中 运动后运动后 实验室和其他检查实验室和其他检查 放射性核素检查放射性核素检查 1 1、201201TITI-心肌显像或兼作负荷实验心肌显像或兼作负荷实验 2 2、放射性核素心腔造影放射性核素心腔造影 3 3、正电子发射断层心肌显像正电子发射断层心肌显像（PETPET）实验室和其他检查实验室和其他检查 冠状动脉造影冠状动脉造影 主要指征：主要指征：1 1.对内科治疗中心绞痛仍较重者对内科治疗中心绞痛仍较重者，明确动脉明确动脉 病变情况以考虑介入性治疗或病变情况以考虑介入性治疗或CABGCABG；2 2.胸痛似心绞痛而不能确诊者胸痛似心绞痛而不能确诊者。3 3.中老年患者心脏增大中老年患者心脏增大、心力衰竭心力衰竭、心律失心律失 常常、疑有冠心病而无创检查未能确诊者疑有冠心病而无创检查未能确诊者。一般管腔直径减少一般管腔直径减少7070-7575%以上会严重影响血供以上会严重影响血供 实验室和其他检查实验室和其他检查 其他检查其他检查 二维超声心动图二维超声心动图 冠状动脉内超声显像冠状动脉内超声显像 血管镜检查等血管镜检查等 诊断诊断 根据典型的发作特点和体征根据典型的发作特点和体征、缓解方式缓解方式、结合年龄和存在冠心病易患因素除外其他结合年龄和存在冠心病易患因素除外其他原因所致的心绞痛原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断；一般即可建立诊断；发作时发作时ECGECG出现阳性变化或负荷试验诱致出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊；心绞痛发作时亦可确诊；诊断有困难者可考虑行放射性核素检查和诊断有困难者可考虑行放射性核素检查和冠脉造影冠脉造影。鉴别诊断鉴别诊断 急性心肌梗死急性心肌梗死 其他疾病引起心绞痛其他疾病引起心绞痛 肋间神经痛肋间神经痛 心脏神经症心脏神经症 不典型疼痛不典型疼痛 预后预后 决定预后的主要因素为决定预后的主要因素为:冠状动脉病变范围冠状动脉病变范围 心功能心功能 防治防治 预防动脉粥样硬化的发生和治疗已存在预防动脉粥样硬化的发生和治疗已存在的动脉粥样硬化的动脉粥样硬化。治疗原则：改善冠状动脉的血供治疗原则：改善冠状动脉的血供、减轻减轻心肌的氧耗心肌的氧耗、治疗动脉粥样硬化治疗动脉粥样硬化。发作时的治疗发作时的治疗（一一）休息休息 （二二）药物治疗药物治疗 主要用作用较快的硝酸酯制剂主要用作用较快的硝酸酯制剂 硝酸甘油硝酸甘油、硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯、亚硝酸异戊亚硝酸异戊酯等酯等，同时可考虑加用镇静药同时可考虑加用镇静药。缓解期的治疗缓解期的治疗（一一）一般治疗一般治疗 （二二）药物治疗药物治疗 1 1、硝酸酯制剂硝酸酯制剂 2 2、受体阻制剂受体阻制剂 3 3、钙通道阻制剂钙通道阻制剂 4 4、曲美他嗪曲美他嗪 5 5、中医中药及其他治疗中医中药及其他治疗 缓解期的治疗缓解期的治疗 受体阻制剂受体阻制剂 治疗心绞痛的机理：治疗心绞痛的机理：1 1.阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激 作用作用,减慢心率减慢心率、降低血压降低血压,减低心肌收缩力减低心肌收缩力 和氧耗量；和氧耗量；2 2.减低运动时血流动力的反应减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量使在同一运动量 水平上心肌氧耗量减少；水平上心肌氧耗量减少；3 3.使非缺血区心肌小动脉缩小使非缺血区心肌小动脉缩小,增加缺血区血液增加缺血区血液 灌注灌注。缓解期的治疗缓解期的治疗 受体阻制剂受体阻制剂 应用注意事项：应用注意事项：1 1.本药与硝酸酯制剂有协同作用本药与硝酸酯制剂有协同作用，合用时剂量合用时剂量应偏小应偏小，初始剂量注意减少初始剂量注意减少，以免引起体位以免引起体位性低血压等副作用；性低血压等副作用；2 2.停药时应逐步减量；停药时应逐步减量；3 3.低血压低血压、急性心衰或慢性心衰急性加重期急性心衰或慢性心衰急性加重期、支气管哮喘支气管哮喘、心动过缓心动过缓、度及以上度及以上AVBAVB者者慎用或不用慎用或不用。缓解期的治疗缓解期的治疗 钙通道阻制剂钙通道阻制剂 治疗变异型心绞痛的首选药物治疗变异型心绞痛的首选药物。治疗心绞痛的机理：治疗心绞痛的机理：1 1.抑制心肌收缩抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；减少心肌氧耗；2 2.扩张冠状动脉扩张冠状动脉,解除冠脉痉挛解除冠脉痉挛,改善心内膜下血供改善心内膜下血供;3 3.扩张周围血管降低动脉压扩张周围血管降低动脉压，减轻心脏负荷；减轻心脏负荷；4 4.降低血粘度降低血粘度,抗血小板聚集抗血小板聚集,改善心肌的微循环改善心肌的微循环。常用制剂：维拉帕米常用制剂：维拉帕米、硝苯地平硝苯地平、地尔硫卓等地尔硫卓等 缓解期的治疗缓解期的治疗 钙通道阻制剂钙通道阻制剂 应用注意事项：应用注意事项：1 1.心动过缓及心功能不全者慎用；心动过缓及心功能不全者慎用；2 2.维拉帕米维拉帕米、地尔硫卓与地尔硫卓与受体阻制剂合受体阻制剂合用时有过度抑制心脏的危险；用时有过度抑制心脏的危险；3 3.停药时应逐渐减量然后停服停药时应逐渐减量然后停服，以免发生以免发生冠脉痉挛冠脉痉挛。缓解期的治疗缓解期的治疗 （三三）介入治疗介入治疗 缓解期的治疗缓解期的治疗（四四）外科手术治疗外科手术治疗 主要是施行主动脉主要是施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术冠状动脉旁路移植手术。手术适应症手术适应症 缓解期的治疗缓解期的治疗 （五五）运动锻炼运动锻炼 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(Unstable angina pectoris,UA)不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛。劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛。发病机制发病机制:不稳定斑块继发病理改变不稳定斑块继发病理改变 斑块内出血斑块内出血 斑块纤维帽出现裂痕斑块纤维帽出现裂痕 表面有血小板聚集表面有血小板聚集 刺激冠状动脉痉挛刺激冠状动脉痉挛 可因劳力负荷诱发，但劳力负荷终止后胸痛不能可因劳力负荷诱发，但劳力负荷终止后胸痛不能 缓解。缓解。不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 临床表现：胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛似。临床表现：胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛似。特点（临床类型）：特点（临床类型）：1.1.原为原为SAPSAP，1 1月内胸痛发作的频率、程度、持续时间月内胸痛发作的频率、程度、持续时间及诱发因素发生变化，硝酸类药物缓解作用减弱。及诱发因素发生变化，硝酸类药物缓解作用减弱。2.12.1月内新发生的心绞痛，并因轻微的活动所诱发。月内新发生的心绞痛，并因轻微的活动所诱发。3.3.休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发，及变休