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解解 读读 2010 急性心力衰竭诊断急性心力衰竭诊断和和治疗指南治疗指南 乐陵市人民医院乐陵市人民医院 李李 勇勇 前前 言言 包括急性肺水肿、重症、顽固性心衰等。包括急性肺水肿、重症、顽固性心衰等。重症重症HF一年的死亡率达一年的死亡率达50%约约1/3新发的新发的HF患者于诊断后患者于诊断后6个月内死亡个月内死亡 。住院率占心血管疾病的住院率占心血管疾病的20%，死亡率占，死亡率占40%，提示预后严重。提示预后严重。急重症急重症HFHF死亡的主要原因死亡的主要原因 体肺循环淤血体肺循环淤血、周围组织血液灌注不足周围组织血液灌注不足 急性肺水肿急性肺水肿 心源性休克心源性休克 继发性室颤继发性室颤、心脏停搏心脏停搏 急性心力衰竭定义急性心力衰竭定义 急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰则较少见。为常见，急性右心衰则较少见。急性左心衰竭指急性发作或加重的急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的的临床综合征临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。右心排血量急剧减低的临床综合征。急性心衰的临床分类急性心衰的临床分类 1.1.急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代偿）慢性心衰急性失代偿 （2 2）急性冠状动脉综合征）急性冠状动脉综合征 （3 3）高血压急症）高血压急症 （4 4）急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍 （5 5）急性重症心肌炎和围）急性重症心肌炎和围 生期心肌病生期心肌病 （6 6）严重心律失常）严重心律失常 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。2.2.急性右心衰竭急性右心衰竭 3.3.非心原性急性心衰非心原性急性心衰（1 1）高心排血量综合征）高心排血量综合征 （2 2）严重肾脏疾病（心肾）严重肾脏疾病（心肾 综合征）综合征）（3 3）严重肺动脉高压）严重肺动脉高压 （4 4）大块肺栓塞等）大块肺栓塞等 急性右心衰竭的病因和病生机制急性右心衰竭的病因和病生机制 急性右心衰竭多见于急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓右心室梗死、急性大块肺栓 塞和右侧心瓣膜病。塞和右侧心瓣膜病。右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗 死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约 10%10%15%15%可出现明显的血流动力学障碍。可出现明显的血流动力学障碍。急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重 使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为 慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰 竭。竭。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物：心衰标志物：B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NTNT-proBNPproBNP）的浓度增高）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。大进展。其临床意义如下：其临床意义如下：（1 1）心衰的诊断和鉴别诊断：如）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NTNT-proBNPproBNP400 ng/L400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为心衰可能性很小，其阴性预测值为90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NTNT-proBNPproBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%90%。急诊就医的明显。急诊就医的明显气急患者，如气急患者，如BNP/NTBNP/NT-proBNPproBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。的可能性。（2 2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NTBNP/NT-proBNPproBNP水平又显著增高水平又显著增高者属高危人群。者属高危人群。（3 3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 临床程度分级临床程度分级 适用一般的门诊和住院患者。适用一般的门诊和住院患者。分分级级 皮肤皮肤 肺部啰音肺部啰音 级级 干、暖干、暖 无无 级级 湿、暖湿、暖 有有 级级 干、冷干、冷 无无/有有 级级 湿、冷湿、冷 有有 急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图 考虑肺部疾病或其考虑肺部疾病或其他疾病他疾病 初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP 明确诊断明确诊断，并作出心并作出心衰分级衰分级、评估严重程评估严重程度度、确定病因确定病因 初始治疗初始治疗 有有 无无 正常正常 异常异常 进一步治疗进一步治疗 急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程 一般处理：体位一般处理：体位、四肢轮流绑扎等四肢轮流绑扎等 吸氧吸氧（鼻导管或面罩鼻导管或面罩）药物：呋塞米或者其他药物：呋塞米或者其他襻利尿剂襻利尿剂、吗啡吗啡、毛花甙毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂和氨茶碱或其他支气管解痉剂 根据收缩压根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监肺淤血状态和血流动力学监测测，选择血管活性药物包括血管扩张剂选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物正性肌力药物、缩血管药物等缩血管药物等 根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等通气和血液净化等 动态评估心衰程度动态评估心衰程度、治疗效果治疗效果、及时调整及时调整治疗方案治疗方案 初始治疗初始治疗 进一步治疗进一步治疗 急性心衰的治疗急性心衰的治疗 急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用 收缩压收缩压 肺淤血肺淤血 推荐的治疗方法推荐的治疗方法 100 mm Hg100 mm Hg 9090100 mm Hg100 mm Hg 90 mm Hg90 mm Hg 有有 有有 有有 利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人普钠、重组人B B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦孟旦 血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）此情况为心原性休克。此情况为心原性休克。（1 1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；管法）下进行治疗；（2 2）适当补充血容量？）适当补充血容量？（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；去甲肾上腺素；（4 4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；辅助装置；PCWPPCWP高者可在严密监测下考虑多巴高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔 急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗 1.1.镇静剂镇静剂 主要应用吗啡主要应用吗啡 （推荐强度推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级级）2.2.支气管解痉剂支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗药物治疗 3.3.利尿剂利尿剂 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）4.4.血管扩张药物血管扩张药物 (1)1)硝酸酯类药（推荐强度硝酸酯类药（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）(2 2)硝普钠（推荐强度硝普钠（推荐强度类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗药物治疗 （3 3）rhBNPrhBNP（新活素）（新活素）该药近几年刚应用于临床，国内制剂商品名为新该药近几年刚应用于临床，国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritidenesiritide）。）。主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷。从而降低前、后负荷。实际该药兼具多重作用，可以实际该药兼具多重作用，可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAASRAAS和和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。药物治疗药物治疗 （4 4）乌拉地尔）乌拉地尔 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）5.5.正性肌力药物正性肌力药物 （1 1）洋地黄类）洋地黄类 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（2 2）多巴胺）多巴胺 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗药物治疗（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（4 4）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农（推荐强度米力农，氨力农（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）（5 5）左西孟旦）左西孟旦 其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正肾上腺素能刺激，可用于正 接受接受受体阻滞剂治疗的患者。受体阻滞剂治疗的患者。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）急重性心力衰竭药物治疗进展急重性心力衰竭药物治疗进展 新型新型Na/K-ATPase抑制剂抑制剂-istaroxime（HORIZON-HF研究研究）钙增敏剂钙增敏剂-左西孟旦左西孟旦 血管加压素受体拮抗剂托伐普坦血管加压素受体拮抗剂托伐普坦(EVEREST 研究）研究）利钠肽利钠肽奈西利肽奈西利肽（FUSION 研究）研究）腺苷受体拮抗剂腺苷受体拮抗剂 干细胞治疗心力衰竭进展干细胞治疗心力衰竭进展 非药物治疗非药物治疗 1.1.主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABPIABP）（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）2.2.机械通气机械通气 （1 1）无创呼吸机辅助通气）无创呼吸机辅助通气 （2 2）气道插管和人工机械通气）气道插管和人工机械通