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高血压病的诊断与治疗高血压病的诊断与治疗 中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 心内科心内科 李玉泽李玉泽 高血压病是一种流行广、危害高血压病是一种流行广、危害大的疾病。在我国高血压病是常大的疾病。在我国高血压病是常见病，随着社会的发展见病，随着社会的发展,其患病率其患病率仍在逐年增高。仍在逐年增高。据估计目前的患病率已超过一亿据估计目前的患病率已超过一亿。三次高血压流行病学调查结果三次高血压流行病学调查结果 年期年期 19901991 1958195 19791982 高血压患病率高血压患病率 5.11%7.73%11.18%高血压病人数高血压病人数 3000万万 5000万万 9000万万 4 1995年城市中年城市中15岁以上人群调查岁以上人群调查 知晓率知晓率 治疗率治疗率 控制率控制率 mmHg 140/90 160/95 140/90 160/95 140/90 160/95 35.6%55.1%17.1%33.6%4.1%15.6%3 1874岁成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率岁成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率 的变化趋势的变化趋势 34 27 29 10 控制率控制率 59 54 55 31 治疗率治疗率 70 68 73 51 知晓率知晓率 19992000 II(第第2期期)199194 III(第第1期期)198891 II(197680)全国卫生与营养调查全国卫生与营养调查(%)JNC 7 The main benefit of antihypertensive therapy are due to lowering of BP per se.抗高血压治疗的主要好处来自于降压本身抗高血压治疗的主要好处来自于降压本身 ESHESH-ESC 2003ESC 2003 8 高血压的靶器官损害高血压的靶器官损害 心肌梗塞，心力衰竭，心肌梗塞，心力衰竭，猝死猝死 高血压高血压 脑脑 心心 肾脏肾脏 终末期肾病终末期肾病 中风中风,痴呆痴呆 周围动脉疾病周围动脉疾病 9 从从115/75 mm Hg开始开始 ，血压每增加，血压每增加 20/10mm Hg，CVDCVD危险性增加一倍危险性增加一倍 中风的后果 2001年全世界有五百五十万患者发生中风年全世界有五百五十万患者发生中风 每年全世界有一千五百万患者从小中风中幸每年全世界有一千五百万患者从小中风中幸存存 在美国，高达在美国，高达3030的中风幸存者有终身的残疾的中风幸存者有终身的残疾 中风的后果可能对中风幸存者的家庭产生影响中风的后果可能对中风幸存者的家庭产生影响 在西方国家，中风是神经性残疾的第二常见在西方国家，中风是神经性残疾的第二常见原因原因 8 脑卒中脑卒中/心肌梗死发生率心肌梗死发生率 STONE 8:1（中国）中国）Syst-China 8:1（中国）中国）NICS-EH 4:1（日本）日本）Syst-Eur 1:1（欧洲）欧洲）SHEP 1:1（美国）美国）STONE:上海硝苯地平老年高血压试验上海硝苯地平老年高血压试验 NICS-EH:国家老年高血压治疗协作研究国家老年高血压治疗协作研究 SHEP:老年收缩期高血压研究老年收缩期高血压研究 14 降压的益处降压的益处 收缩压分布收缩压分布 干预前干预前 干预后干预后 血压血压 降低降低 收缩压降低收缩压降低 mmHg 2 3 5 死亡率降低死亡率降低（）（）脑卒中脑卒中 冠心病冠心病 总死亡率总死亡率 6 4 3 8 5 4 14 9 7 15 高血压病的诊断高血压病的诊断 16 分类分类 SBP DBP 理想血压理想血压 120 80 正常血压正常血压 120-129 80-84 正常高值血压正常高值血压 130-139 85-89 1期高血压（轻度）期高血压（轻度）140-159 90-99 2期高血压（中度）期高血压（中度）160-179 100-109 3期高血压（重度）期高血压（重度）180 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 SBP,收缩压收缩压;DBP,舒张压舒张压(mmHg)17 血压测量方法 自测血压自测血压 动态血压监测动态血压监测 诊所血压诊所血压 有利于监测患者降压治疗的效果，有利于监测患者降压治疗的效果，增加患者的治疗依从性并可用来评增加患者的治疗依从性并可用来评估白大衣高血压估白大衣高血压 评估“白大衣高血压”；若血压在评估“白大衣高血压”；若血压在睡眠时下降未达到睡眠时下降未达到10-20%，表明，表明CVD危险增加危险增加 坐位测量两次，间隔坐位测量两次，间隔5 5分钟，如血分钟，如血压升高，需测量对侧上肢血压进行压升高，需测量对侧上肢血压进行确诊确诊 简要描述简要描述 方法方法 19 SBP DBP 诊所血压诊所血压 140 90 自测血压自测血压 135 85 24h动态血压动态血压 125 80 不同测量方法诊断高血压的标准不同测量方法诊断高血压的标准 SBP,收缩压收缩压;DBP,舒张压舒张压(mmHg)20 门诊血压测量门诊血压测量 使用准确调校过的血压计，听诊测量血压使用准确调校过的血压计，听诊测量血压 患者应在有靠背的椅子上静坐至少患者应在有靠背的椅子上静坐至少5 5分钟分钟(不要坐在检查台上不要坐在检查台上)，双脚着地、上臂置于心脏水平双脚着地、上臂置于心脏水平 使用合适的袖带使用合适的袖带,保证测量的准确性保证测量的准确性 至少测量至少测量2 2次次 医生应告诉患者血压数值和应达到的血压目标值，并记录下来交医生应告诉患者血压数值和应达到的血压目标值，并记录下来交给患者给患者 21 动态血压监测动态血压监测 在无靶器官损害的情况下，动态血压监测可有效评估“白大衣在无靶器官损害的情况下，动态血压监测可有效评估“白大衣高血压”高血压”动态血压的测量值常低于诊所血压动态血压的测量值常低于诊所血压 清醒时，高血压患者的动态血压清醒时，高血压患者的动态血压135/85 mm Hg；睡眠时睡眠时120/75 mm Hg 夜间血压应下降夜间血压应下降10%-20%；若未达到；若未达到10-20%，则患者发生，则患者发生心血管事件的危险增加心血管事件的危险增加 22 自测血压自测血压 可以提供以下资料可以提供以下资料:1.1.对降压药物的反应对降压药物的反应 2.2.提高治疗依从性提高治疗依从性 3.3.评价白大衣高血压评价白大衣高血压 在家自测血压在家自测血压135/85 mm Hg，应考虑为高血压应考虑为高血压 家中的血压计应定期校准家中的血压计应定期校准 23 高血压的治疗对策高血压的治疗对策 25 治疗的目标治疗的目标 减少心血管疾病和肾脏疾病的发病率和死亡率减少心血管疾病和肾脏疾病的发病率和死亡率 血压控制目标是血压控制目标是140/90 mm Hg，有糖尿病或肾有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是病的高血压患者，降压目标是130/80 mm Hg 年龄年龄5050岁的患者，应注意岁的患者，应注意SBPSBP达标达标 26 随访和监测随访和监测 患者应定期随诊，调整用药直至达到目标血压患者应定期随诊，调整用药直至达到目标血压 2 2期期高血压或有合并症的患者应增加随访的次数高血压或有合并症的患者应增加随访的次数 每年至少监测每年至少监测1 1至至2 2次血钾和肌酐次血钾和肌酐 血压达标且稳定后，可每血压达标且稳定后，可每3 3到到6 6个月随访个月随访1 1次次 随访的频率取决于有无伴随疾病如心衰随访的频率取决于有无伴随疾病如心衰，是否合并其他，是否合并其他疾病如糖尿病，是否需要进行实验室检查疾病如糖尿病，是否需要进行实验室检查 27 降压达标降压达标 糖尿病病人糖尿病病人 BP控制得更好，心血管事件更少控制得更好，心血管事件更少 144/82mmHg UKPDS 141/81mmHg HOT 140/77mmHg MICROHOPE 舒张压舒张压 77-82mmHg 有益有益 在收缩压大于在收缩压大于120 mmHg 的情况下，大血管的情况下，大血管/微血管的合并微血管的合并症与收缩压有显著相关性症与收缩压有显著相关性 ESH ESC 2003 28 生活方式改变生活方式改变 2-8 mmHg 限制钠的摄入限制钠的摄入 4-9 mmHg 运动运动 2-4 mmHg 限制酒精摄入量限制酒精摄入量 收缩压大致降低收缩压大致降低（范围）范围）改变改变 5-20 mmHg/减减10 kg 体重体重 减轻体重减轻体重 8-14 mmHg 采用合理饮食计划采用合理饮食计划 31 减重：建议体重指数（减重：建议体重指数（Kg/MKg/M2 2 ）在在2424以下以下 减少热卡的摄入，膳食平衡，增加运动减少热卡的摄入，膳食平衡，增加运动 限盐：每日平均食盐量控制在限盐：每日平均食盐量控制在6 6克以下克以下 减少膳食饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，保证摄入足够的钾、钙、镁减少膳食饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，保证摄入足够的钾、钙、镁 增加及保持适当体力活动。有氧体力活动，平均每天增加及保持适当体力活动。有氧体力活动，平均每天3030-4545分钟分钟 保持乐观心态，提高应激能力保持乐观心态，提高应激能力 戒烟戒烟 限制酒精摄入限制酒精摄入 32 生活方式的指导生活方式的指导 高血压的药物治疗 六大类降压药物六大类降压药物：利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂 1受体阻断剂受体阻断剂 33 利尿剂作为降压药已有近半个世纪的历史，大量的临床实践、临床利尿剂作为降压药已有近半个世纪的历史，大量的临床实践、临床实验实验,证实了它的有效性、安全性，因而利尿剂在降压药物中占有重要证实了它的有效性、安全性，因而利尿剂在降压药物中占有重要的位置。的位置。根据利尿剂作用于肾小管的部位不同分为三类：根据利尿剂作用于肾小管的部位不同分为三类：噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂(氯噻嗪氯噻嗪,氯噻酮氯噻酮,双氢双氢,引达帕胺等引达帕胺等)袢利尿剂袢利尿剂(速尿速尿)保钾利尿剂保钾利尿剂(阿米洛利阿米洛利,氨苯碟啶氨苯碟啶)所有利尿剂开始都是通过肾脏排钠排水，降低血容量和心输出量而所有利尿剂开始都是通过肾脏排钠排水，降低血容量和心输出量而发挥降压作用。用药发挥降压作用。用药4 4-8 8周内，降低的血容量和心输出量逐渐恢复到正周内，降低的血容量和心输出量逐渐恢复到正常。常。4 4-8 8周后周后,利尿剂的降压作用主要和周围血管阻力下降有关。利尿剂的降压作用主要和周围血管阻力下降有关。一一.利尿剂利尿剂 (1)34 利尿剂主要适应症利尿剂主要适应症 噻嗪类利尿剂适用于轻、中度高血压、老年人单纯收缩性高血压、适用于轻、中度高血压、老年人单纯收缩性高血压、高血压合并心功能不全者、黑人患者。但在糖尿病、脂代谢紊乱、高血压合并心功能不全者、黑人患者。但在糖尿病、脂代谢紊乱、痛风、妊娠患者，不宜使用。痛风、妊娠患者，不宜使用。袢利尿剂袢利尿剂适用于并有心力衰竭、水肿、或肾脏损害的高血压患者。适用于并有心力衰竭、水肿、或肾脏损害的高血压患者。保钾利尿剂保钾利尿剂适用于已存在低血钾或合并用药。适用于已存在低血钾或合并用药。一一.利尿剂利尿剂(2)35 大剂量噻嗪类利尿剂使用可致：大剂量噻嗪类利尿剂使用可致：低血钾、低血镁、高血钙、高尿酸；低血钾、低血镁、高血钙、高尿酸；血脂代谢异常，血脂代谢异常，LDLLDL升高和升高和HDLHDL降低；降低；糖耐量降低，血糖升高；糖耐量降低，血糖升高；血尿酸增高，甚者可促发急性痛风，尤常见于肾功能受损、血尿酸增高，甚者可促发急性痛风，尤常见于肾功能受损、肥胖和大量饮酒者；肥胖和大量饮酒者；利尿剂可以单用也可联合用药，如和利尿剂可以单用也可联合用药，如和 受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI类药物类药物合用效果明显。合用效果明显。一一.利尿剂利尿剂(3)36 二二 受体阻滞剂受