焦虑障碍.ppt

卫生部重性精神疾病防治培训卫生部重性精神疾病防治培训 （双基班）（双基班）卫生部疾控局重性精神疾病防治培训国家师资组卫生部疾控局重性精神疾病防治培训国家师资组 中国医师协会精神科医师分会中国医师协会精神科医师分会 20122012年年5 5月月 指定教材 中国精神疾病防治指南中国精神疾病防治指南实用版实用版 中华医学会精神病学分会，江开达中华医学会精神病学分会，江开达/马弘主编马弘主编 北京大学医学出版社，北京大学医学出版社，2010，第一版，第一版 ICD-10精神与行为障碍分类精神与行为障碍分类临床描述临床描述与诊断要点与诊断要点 范肖冬等译，人民卫生出版社范肖冬等译，人民卫生出版社 2023/2/26 2 焦虑障碍 内容与要求 掌握掌握 焦虑障碍概念、临床特征焦虑障碍概念、临床特征 ICDICD-1010诊断标准诊断标准，鉴别诊断，鉴别诊断 症状的客观化评估症状的客观化评估 心理治疗心理治疗 药物治疗的药物治疗的原则原则和规范化治疗流程和规范化治疗流程 焦虑障碍概念 一组以焦虑为主要临床相的精神障碍一组以焦虑为主要临床相的精神障碍 精神症状精神症状+躯体症状躯体症状 特点：特点：起病早起病早(80%-90%,35岁前;10-25岁)，最常见之一，最常见之一 遗传和社会心理因素对起病均有影响遗传和社会心理因素对起病均有影响 预后与个体素质和临床类型有关预后与个体素质和临床类型有关 临床分类 急性焦虑（惊恐发作）急性焦虑（惊恐发作）慢性焦虑（广泛性焦虑）慢性焦虑（广泛性焦虑）社交焦虑障碍社交焦虑障碍 F41.0 急性焦虑主要表现 惊恐发作的基本特征惊恐发作的基本特征 1）严重焦虑（惊恐）的反复发作，不局限于任何特定的）严重焦虑（惊恐）的反复发作，不局限于任何特定的情境或某一类环境，因而具有不可预测性情境或某一类环境，因而具有不可预测性 2）虽然占优势的症状因人而异，但突然发生的心悸，胸）虽然占优势的症状因人而异，但突然发生的心悸，胸痛，哽咽感，头昏，非真实感（人格解体、现实解体）常痛，哽咽感，头昏，非真实感（人格解体、现实解体）常见。继发失控、发疯、害怕会死见。继发失控、发疯、害怕会死 3）心脏症状、呼吸系统症状、和神经系统症状突出）心脏症状、呼吸系统症状、和神经系统症状突出 4）预期焦虑与回避行为）预期焦虑与回避行为 5）一般数分钟到）一般数分钟到20分钟，很少超过分钟，很少超过1小时。发作频率和小时。发作频率和病程变异较大病程变异较大 ICD-10诊断要点 一个月内出现一个月内出现3次以上发作次以上发作 发作出现在没有客观危险的环境发作出现在没有客观危险的环境 不局限于已知的或可预测的情境不局限于已知的或可预测的情境 发作间期基本没有焦虑症状发作间期基本没有焦虑症状（尽管预期焦虑常见）（尽管预期焦虑常见）注意：发生在确定情境的惊恐发作被视为恐怖严重注意：发生在确定情境的惊恐发作被视为恐怖严重度的表现，因此优先考虑恐怖的诊断度的表现，因此优先考虑恐怖的诊断 F41.1 慢性焦虑的临床表现 泛化且持续的焦虑，不局限于甚至不是主要见于泛化且持续的焦虑，不局限于甚至不是主要见于任何特定的外部环境（“自由浮动”性质）任何特定的外部环境（“自由浮动”性质）占优势的症状为感到紧张（要生病或灾祸临头感占优势的症状为感到紧张（要生病或灾祸临头感），发抖，肌肉紧张，出汗，头重脚轻，心悸，），发抖，肌肉紧张，出汗，头重脚轻，心悸，头晕，上腹不适头晕，上腹不适 女性更为多见，常与应激有关，病程不定，趋于女性更为多见，常与应激有关，病程不定，趋于波动并成慢性波动并成慢性 慢性焦虑检查提纲：体验 问心境：问心境：担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹 不放松：不放松：紧张感、易疲劳、不能放松，易哭、颤抖、感到不安紧张感、易疲劳、不能放松，易哭、颤抖、感到不安 多害怕：多害怕：害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行 常失眠：常失眠：难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、夜惊、醒后感疲倦难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、夜惊、醒后感疲倦 难注意：难注意：注意力不能集中，记忆力差注意力不能集中，记忆力差 慢性焦虑检查提纲：躯体 肌肉系统症状：肌肉系统症状：肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖。、牙齿打颤、声音发抖。感觉系统症状：感觉系统症状：视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛 心血管系统症状：心血管系统症状：心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心博脱漏倒感、心博脱漏 慢性焦虑检查提纲：感受 呼吸系统症状：呼吸系统症状：胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。胃肠道症状主：胃肠道症状主：吞咽困难、嗳气、消化不良吞咽困难、嗳气、消化不良(进食后腹痛、进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心、胃部饱感胃部烧灼痛、腹胀、恶心、胃部饱感)、肠鸣、腹泻、体重减轻、便、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。秘。生殖泌尿系统症状：生殖泌尿系统症状：尿意频数、尿急、停经、性冷淡、尿意频数、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳萎。过早射精、勃起不能、阳萎。植物神经系统症状：植物神经系统症状：口干、潮红、苍白、易出汗、易起口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡起疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起。“鸡起疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起。ICD-10诊断要点 一次发作中，患者必须在至少数周（通常为数月一次发作中，患者必须在至少数周（通常为数月）内的大多数时间存在焦虑的原发症状，通常应）内的大多数时间存在焦虑的原发症状，通常应包含以下要素包含以下要素 恐慌（为浮想的不幸烦恼，感到忐忑不安，注意困难恐慌（为浮想的不幸烦恼，感到忐忑不安，注意困难等）等）运动性紧张（坐卧不宁，紧张性头痛，颤抖，无法放运动性紧张（坐卧不宁，紧张性头痛，颤抖，无法放松）松）自主神经活动亢进（头重脚轻，出汗，心动过速或呼自主神经活动亢进（头重脚轻，出汗，心动过速或呼吸急促，上腹不适，头晕，口干等）吸急促，上腹不适，头晕，口干等）F40.1 社交焦虑障碍基本特征 以对社交场合的恐惧和回避为核心，临床以对社交场合的恐惧和回避为核心，临床表现多样（赤面，书写，进食，对视等特表现多样（赤面，书写，进食，对视等特殊情境或者一般性交往的场合，包括家庭殊情境或者一般性交往的场合，包括家庭内内/外）外）常始于少年期，男女比率相当，脸红、手常始于少年期，男女比率相当，脸红、手抖、恶心、尿急等焦虑的继发表现之一可抖、恶心、尿急等焦虑的继发表现之一可以成为主诉的首要问题以成为主诉的首要问题 ICD-10诊断要点 心理、行为或自主神经症状必须是焦虑的心理、行为或自主神经症状必须是焦虑的原发表现，而不是继发于妄想或强迫等其原发表现，而不是继发于妄想或强迫等其它症状它症状 焦虑必须局限于或主要发生在特定的社交焦虑必须局限于或主要发生在特定的社交情境情境 对恐惧情境的回避必须是突出特征对恐惧情境的回避必须是突出特征 症状的客观化评估 焦虑自评量表（焦虑自评量表（SAS)20项，正向提问和反向提问各项，正向提问和反向提问各10项。项。14级评分，总分阳性界值：级评分，总分阳性界值：40分。评定时间分。评定时间为过去为过去1周。周。汉密尔顿焦虑量表汉密尔顿焦虑量表 14项，项，04五级评分。分为躯体性焦虑（五级评分。分为躯体性焦虑（7到到13项）和精神性焦虑（其余部分）一般项）和精神性焦虑（其余部分）一般以总分以总分14分为界值。分为界值。规范化治疗 治疗目标 提高临床治愈率、临床症状完全消失，和提高临床治愈率、临床症状完全消失，和恢复社会功能恢复社会功能 长期随访，减少复发，长期随访，减少复发，GAD治疗持续至少治疗持续至少12个月个月 改善预后，减少社会功能缺损改善预后，减少社会功能缺损 治疗原则 明确诊断，合理用药明确诊断，合理用药 特殊人群，重点关注特殊人群，重点关注 单一足量足疗程，不急于联合药物治疗单一足量足疗程，不急于联合药物治疗 密观病情变化，监测不良反应密观病情变化，监测不良反应 家属和患者参与家属和患者参与 AAPs不作为首选，如必要，应权衡利弊不作为首选，如必要，应权衡利弊 抗焦虑药物治疗策略 小剂量开始，小剂量开始，12周后加量，周后加量，46周后采用周后采用推荐剂量，推荐剂量，1224月长期治疗。逐渐减药，月长期治疗。逐渐减药，至少需要至少需要23月月 SFDA批准批准 治疗惊恐障碍的药物：帕罗西汀，艾司西酞普治疗惊恐障碍的药物：帕罗西汀，艾司西酞普兰，氯米帕明兰，氯米帕明 治疗治疗GAD的药物：的药物：文拉法辛文拉法辛 治疗治疗SAD的药物：的药物：帕罗西汀帕罗西汀 早期合并苯二氮卓类控制严重焦虑、失眠、药物早期合并苯二氮卓类控制严重焦虑、失眠、药物副反应，副反应，24周后逐渐减量并停药周后逐渐减量并停药 苯二氮卓类剂量 药名 常用剂量 最高剂量 半衰期 阿普唑仑 0.42.0 10 5-10 劳拉西泮 1.04.0 6.0 10-20 艾司唑仑 1.02.0 6.0 18 地西泮 5.020 40 2080 氯硝西泮 2.06 6.0 2050 氯氮卓 1040 40 10 规范化治疗程序 23 有效 无效 判断药物依从性 重新讨论诊断 有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案 换用其他SNRIs、SSRIs、TCAs 联合心理治疗和药物治疗 继续以有效剂量治疗6个月 1年 无效 无效 有效 定期评价疗效 心理治疗：CBT 每周一次，持续4个月；定期评价疗效 药物治疗：根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物 一线选择帕罗西汀、艾司西酞普兰（SFDA批准的适应证）二线选择氯米帕明 治疗时告诉患者可能的不良反应、停药反应、起效时间、疗程以及合并用药；急性期坚持治疗12周，定期评价疗效；早期可以合并苯二氮卓类药 符合惊恐障碍诊断标准 给予支持性治疗；告诉患者治疗选择；结合患者的意愿，选择药物或心理治疗 惊恐障碍的规范化治疗程序 24 无效 有效 无效 有效 无效 判断药物依从性 重新讨论诊断 有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案 换 用 其 他 SNRIs、SSRIs、TCAs 联合心理治疗和药物治疗 急性期治疗12周，达到临床治愈：症状消失、功能恢复、无明显副作用 继续治疗 定期评价疗效 心理治疗：个别心理治疗（认知行为治疗、家庭治疗、咨客中心治疗、系统脱敏治疗）团体心理治疗（团体认知行为治疗、团体咨客中心治疗）药物治疗：根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物 一线选择帕罗西汀、丁螺环酮（SFDA批准的适应证）二线选择舍曲林、艾司西酞普兰、文拉法辛缓释胶囊（FDA或欧洲国家批准的适应证）其他药物：米帕明或氯米帕明、曲唑酮、普萘洛尔等 必要时，治疗早期合并苯二氮卓类药：阿普唑伦、劳拉西泮、氯硝西泮、地西泮等（一般只使用24周）符合社交焦虑障碍诊断标准 给予支持性治疗；告诉患者治疗选择；结合患者的意愿，选择药物或心理治疗 继续巩固治疗至少9个月，逐渐减量至停药：如两次缓慢减量后仍不能停药，长期给予维持剂量（至少1年）社交焦虑障碍的规范化治疗程序 25 无效 无效 有效 有效 有效 无效 有效 无效 有效 无效 换用其他SSRIs，TCAs 继续治疗；最佳剂量治疗6个月后复查，可适当减量；长期逐渐减量直至停药 监测：用药治疗2周内及第4、6、12周观察疗效和不良反应，以后每812周复查，以量表作为评估工具 药物治疗：根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物 一线选择文拉法辛、帕罗西汀、艾司西酞普兰 二线选择度洛西汀 治疗时告诉患者可能的不良反应、停药反应、起效时间、疗程以及合并用药；急性期坚持治疗12周，定期评价疗效；早期可以合并苯二氮卓类药 监测：疗效评估量表评定 心