烧伤镇静镇痛.ppt

烧伤患者的镇痛和镇静 烧伤科 兰军艳 疼痛疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉种不适的感觉 用镇痛的方法减轻或消除用镇痛的方法减轻或消除机体对痛觉刺激的应激反机体对痛觉刺激的应激反应及病理生理损伤所引起应及病理生理损伤所引起的不良反应。的不良反应。烧伤疼痛的特点：疼痛往往是烧伤患者的第一反应，在烧伤后的整个治疗过程，都会存在不同程度的疼痛，烧伤疼痛程度常与烧伤深度、病程进展、治疗措施和患者个体因素等有关。烧伤疼痛的影响因素 烧伤疼 痛与烧 伤深度 的关系 烧伤疼 痛与烧 伤病程 的关系 疼痛对 烧伤的 影响 烧伤疼痛与烧伤深度的关系 度烧伤因伤及表皮，使部分真皮乳头层痛觉神经末梢暴露，所以常表现为皮肤感觉过敏，局部有烧灼感。度烧伤根据烧伤深度的不同，疼痛感觉差异较大，浅度烧伤伤及基底层和真皮乳头层，由于丰富的神经末梢受到刺激，所以皮肤感觉过敏，局部剧烈疼痛，深度烧伤伤及真皮网状层，由于神经末梢部分被毁，所以皮肤一般感觉迟钝，局部疼痛轻。度烧伤伤及皮肤全层，甚至皮下脂肪，肌肉和骨骼，由于神经末梢几乎全部被恢，所以皮肤感觉迟钝，常表现为无疼痛或仅有轻微疼痛 烧伤疼痛与病程的关系 根据烧伤临床发展的不同阶段，可将其人为的分为体液渗出期、急性感染期、创面修复期和康复期，各期之间相互重叠、相互影响、不同时期的疼痛特点不同。体液渗出期由于皮肤突然受热力损伤破坏。末梢神经暴露或毁损，所以根据烧伤深度的不同，表现为剧烈疼痛或疼痛消失。急性感染期由于创面暴露，水分丢失、创面结痂干燥，所以疼痛常表现为持续性钝痛，此期由于毛细血管的张力渗透压逐渐恢复，渗出在组织间隙的液体和电解质开始回吸收，同时，烧伤后炎性介质如组胺、5羟色胺及前列腺素等也回收入血，也可引起疼痛。创面修复期由于长期卧床、翻身、反复的灯烤、输液、换药、手术，体位的限制和一些医源性操作使患者在感受持续性钝痛之外，还遭受突发，强烈的剧痛。康复期疼痛表现为刺痛奇痒和牵拉痛，由于深度和度创面愈合后均可产生瘢痕，造成挛缩畸形，瘢痕形成时刺痛奇痒，使患者无法忍受，功能锻炼时关节、肌肉的牵拉疼痛也常使患者想放弃锻炼。疼痛对烧伤预后有何影响 烧伤会使机体产生短期的变化和严重疼痛，而患者因疼痛刺激出现焦虑、烦躁等症状。当疼痛难以忍受时，不断的挣扎会造成植皮存活率减低。疼痛可能会导致局部血管收缩，影响创面愈合。疼痛增加机体代谢率 疼痛可以导致长期健康状态的改变，给患者留下永久的心理阴影。烧伤疼痛的镇痛目的 体表烧伤作为一种强烈的刺激引起机体包括神经内分泌系统在内的一系列病理性反应，反反复复和持久的疼痛可扰乱中枢神经系统的功能，大面积烧伤患者病程中出现焦虑和抑郁等症状，持续时间长短与伤后早期疼痛的剧烈程度呈正相关。因此对烧伤患者实施镇痛治疗是减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的非常有效的治疗措施。在镇痛的基础上给予患者适当的镇静治疗，会很好的帮助患者克服焦虑，进行诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。镇痛与镇静治疗并不等同，对同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗，尽可能采用各种非药物手段去除或减轻一切可能的疼痛影响因素。药物镇痛的种类 阿片类镇痛药 非阿片类镇痛药 吗啡、芬太尼、哌替啶、曲马多、美沙酮、氟哌利多等;对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药，如阿司匹林、氟比洛芬酯。如何选用药物镇痛？吗啡及非激素类消炎止痛剂是常用的选择。芬太尼、吗啡、水合氯醛常用在重症患者。选择时必须考虑其药理及可能产生的副作用。阿片类制剂作用快，有容易减量、累积性不高及价格便宜等优点。芬太尼作用快及药效短，但重复给药时避免药物累积及延长效果。吗啡的效果维持最长，适合间断性给药，但必须注意吗啡所导致的血管扩张及低血压，在肾脏功能不全的患者，吗啡代谢物可能会延长药效。水合氯醛作用与吗啡相似。哌替啶有容易导致患者兴奋、颤抖、妄想等副作用，因此不被建议重复使用。使用药物镇痛的注意事项有哪些？由于重症患者常合并有肝肾功能受损，因此对止痛镇静药物选择必须慎重。常见的副作用-呼吸抑制、低血压，均可能发生在血液动力学中不稳定的个案及没有呼吸支持者。其次，意识混乱及妄想也可能发生，因此，需要做好患者安全防护。此外，肠道的蠕动减慢及肠阻塞也可能发生。药物镇静治疗的方法有哪些？常用的特殊治疗方法有人工冬眠、患者自控镇痛、超前镇痛；常用的途径有静脉、肌肉和口服。大面积烧伤患者由于伤后渗出、组织水肿，肌肉注射吸收较差，多采用药物稀释后静脉注射。中小面积烧伤患者根据疼痛的程度可选择口服、肌肉或静脉途径给药。人工冬眠的目的是什么？人工冬眠是用药物阻断或减弱神经内分泌的过度反应，作为烧伤休克期的辅助治疗，目的在于抑制中枢神经的过度兴奋，减弱交感神经系统的反应强度，改善微循环，降低代谢和减少组织氧耗量，对于改善烧伤休克期的一系列过强的神经内分泌反应有利，但应用冬眠治疗必须在补足有效循环血容量的前提下，严密观察患者生命体征。人工冬眠药物如何配制？冬眠合剂配方为哌替啶100mg，异丙嗪50mg，盐酸异丙嗪50mg加入5%GS 500ml或0.9%NaCl 500ml配成一个剂量，静脉滴注。如输入液体量需要适当限制时，可将合剂浓缩一倍，配成250ml一个剂量。使用冬眠药物输注的注意事项 1使用前必须补足血容量，可应用血浆在短期内快速输入，提高胶体渗透压，维持容量。2第一次应用冬眠合剂开始时滴注宜慢，专人监测血压、脉搏、体温、呼吸和尿量，若无不良反应，可加快滴速至60100滴/分钟，使患者较快地进入冬眠状态，以减少冬眠药物的用量，每个患者对冬眠药物的敏感性不一，每次用量应掌握在患者安眠入睡、呼吸慢而深、对轻度刺激无反应的状况下。3在静注冬眠药物的开始阶段，患者心率会逐渐加快，呼吸浅快，但冬眠药物量达到治疗需要时，其心率会逐渐平稳，呼吸变深、变慢。4使用冬眠药物后给予平卧位，禁忌翻身、搬动及转运，以免发生直立性低血压。5为防止发生呕吐导致窒息或吸入性肺炎，饱食后受伤的患者应慎用，用药期间禁食。6冬眠药物呈酸性，不宜与碱性药物接触，并对血管壁有刺激，需选用较大静脉或深静脉输入。什么是患者自控镇痛 患者自控镇痛（PCA）指当出现疼痛时，通过PCA装置由患者控制给药，每次剂量预先由医生设定，以每给药一次即可产生有效地镇痛效果，同时不产生明显的过度镇静或呼吸抑制为理想剂量。什么是超前镇痛 指在换药或操作开始前30分钟即使用，目的是能为药物有足够的作用时间被前列腺素合成细胞（如巨噬细胞、中性粒细胞等）,在创伤出现前即阻断前列腺素的合成。非药物治疗方法有哪些？物理疗法。认知行为治疗。分散注意力（如听音乐、看电视、玩电子游戏或玩具）。放松或生物反馈。指导性想象。患者教育或患者间的信息交流。锻炼。水疗，以冰、液体、蒸汽的形式用于局部体表或行热水浴。局部制动，给予外部支持或固定体位。按摩，可徒手按摩，也可应用香料。11.针灸或理疗12.经皮电刺激。镇静治疗的目的 目的为帮助止痛。镇静、抗惊厥药，常用的有地西泮、氯丙嗪、咪达唑仑等；麻醉药常用的有氯胺酮、丙泊酚等。如何评估镇痛的效果 疼痛程度的估评：疼痛程度的评估直接关系到治疗护理措施的选择从而影响镇痛效果，疼痛评估 视觉模拟评分法 数字评分法 5点口述分级评分法 Prinee Henry评分法。什么是数字评分法 将疼痛用“0”到“10”这11个数字表示，“0”表示无痛，“10”表示最痛，患者根据个人的疼痛感受程度在其中一个数字上做记号。什么是视觉模拟评分法?视觉模拟评分法通常采用10cm长的直线，从“0”端（无痛）到“10”（剧痛），患者根据疼痛的感觉程度在直线上做记号，从“0”端到记号之间的距离即为分数。什么是5点口述分评分法?用语言将疼痛用“痛”、“轻微痛”、“中度痛”、“重度痛”、“剧痛”、和“无法忍受的痛”表示，患者根据这几种疼痛程度来描述自己的疼痛。0级：无疼痛。1级：轻微疼痛，指疼痛可忍受，能正常生活、睡眠。2级：中度疼痛，疼痛轻度干扰睡眠，需要用止痛药。3级：重度疼痛，疼痛干扰睡眠，需要用麻醉止痛剂。4级：剧烈疼痛，疼痛干扰睡眠较重，伴有其他症状。5级：无法忍受的疼痛，疼痛严重干扰睡眠，伴有其他症状或被迫采取被动体位。什么是PrineeHenry评分法？此方法主要用于胸腹部大手术后的患者和因气管切开或插管而不能讲话的患者，要求患者用手势表达疼痛的程度。此法分5级，从0分到4分。具体评分方法如下：0分：咳嗽时无疼痛。1分：咳嗽时才有疼痛发生。2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛。3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可以忍受。4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。镇静评分方法有哪些？烧伤患者理想的镇静水平，是既能保证患者安静入睡又容易被唤醒。常用的主观镇静评分量表有Ramsay评分、Rikei镇静、躁动评分（SAS）;镇静的客观评估有脑电双频指数（BIS）。Ramsay评分标准 程度 评分标准 1 2 3 4 5 6 患者清醒、焦虑及躁动不安（或两者均具备）患者清醒、合作、定向力正常及轻度镇静 患者清醒、能对指令有反应 患者入睡、对光或声音有轻微的反应 患者入睡、对光或声音有缓慢的反应 患者入睡、对光或声音无反应 躁动评分的评分标准 分数 特质 患者行为举例 7 危险性躁动 拔气管套管、企图拔除导尿管、爬床栏、攻击性、左右两侧翻腾 6 非常躁动 虽然反复语言安慰但仍不能安静、需要约束、会拔气管套管 5 躁动 焦虑及中度躁动、企图坐起、以言语能平稳情绪 4 平静及合作 平稳、容易醒来、跟随指令 3 镇静 困难叫醒、对言语及轻微的摇动能醒来、但随即退缩，能跟随简单指令 2 非常镇静 对身体刺激能清醒、但不能沟通或跟随指令，能自动移动 1 无法叫醒 对外界刺激没有或有极微小的反应，无法沟通或跟随指令 烧伤疼痛的护理措施有哪些？针对烧伤疼痛的原因及特点，做好心理护理。妥善安放体位，抬高患肢减轻组织肿胀疼痛，尽量保障舒适。合理安排各种治疗护理的时间和频率，集中操作，减少刺激，进行治疗护理操作前，说明目的、意义和过程、准备评估疼痛程度，尊重患者主诉，选择合适的疼痛评估量表和镇静评分系统将疼痛程度精确化、统一化、遵医嘱予镇痛镇静治疗，观察及处理不良反应及并发症。