灵台县人民医院11月医院感染质量考核评析.pptx

20172017年年1111月感染质量月感染质量评析评析 灵台县人民医院感染科灵台县人民医院感染科 感染考核方法感染考核方法 日常督查 月底考核 医院感染督查内容医院感染督查内容 1.医院感染知识培训医院感染知识培训 2.医院感染监测医院感染监测 3.手卫生与医院感染控制手卫生与医院感染控制 4.消毒隔离与灭菌消毒隔离与灭菌 5.医疗废物管理医疗废物管理 6.职业职业安全安全防护防护 7.病区环境管理病区环境管理 8.传染病预防与控制传染病预防与控制 11月份医院感染管理工作重点：月份医院感染管理工作重点：1.要求全体医务人员在院内使用一次性医疗用要求全体医务人员在院内使用一次性医疗用品后，不应将临散的医疗废物扔进生活垃圾，品后，不应将临散的医疗废物扔进生活垃圾，应收集放置在医疗废物贮存点。应收集放置在医疗废物贮存点。2.科室质控小组成员加强感染防控意识，增强科室质控小组成员加强感染防控意识，增强安全责任意识感，提高手卫生的执行率，科室安全责任意识感，提高手卫生的执行率，科室增加增加感染督查频次，有记录。感染督查频次，有记录。3.各科室在医疗废物桶盖上粘贴所在科室医疗各科室在医疗废物桶盖上粘贴所在科室医疗废物的名称，便于分类。废物的名称，便于分类。4.各科室出院病人使用后的氧气湿化瓶应及各科室出院病人使用后的氧气湿化瓶应及时收回置入医疗废物桶中。时收回置入医疗废物桶中。5.B超室：阴道彩超使用后的保护套、一次性超室：阴道彩超使用后的保护套、一次性床单，床单，CT.MRI室：一次性床单、钡透病人使室：一次性床单、钡透病人使用后的一次性杯子均应按医疗废物处置。上用后的一次性杯子均应按医疗废物处置。上交医疗暂存处，各科室应建立医疗废物记录交医疗暂存处，各科室应建立医疗废物记录台账。台账。6.五官科、检验科应加强医疗废物的分类管五官科、检验科应加强医疗废物的分类管理工作。理工作。7.内科住院药房、新住院药房、器械科库房、内科住院药房、新住院药房、器械科库房、药械科库房等有过期、淘汰或报废的一次性医药械科库房等有过期、淘汰或报废的一次性医疗用品、器械、药品等均应按医疗废物上交医疗用品、器械、药品等均应按医疗废物上交医废暂存处，不得混入生活垃圾中。药械科有报废暂存处，不得混入生活垃圾中。药械科有报废过期的药物性废物应如实填写销毁记录单并废过期的药物性废物应如实填写销毁记录单并存档，双签名。存档，双签名。8.人人参与医院感染防控，医疗废物规范化管人人参与医院感染防控，医疗废物规范化管理工作。理工作。以上医院感染管理工作要求，院感科将随机督以上医院感染管理工作要求，院感科将随机督查，并纳入科室绩效考核之中。查，并纳入科室绩效考核之中。11月感染考核扣分科室：月感染考核扣分科室：内一科：内一科：病室卫生打扫不及时扣病室卫生打扫不及时扣0.2分，连续输液医分，连续输液医疗废物与生活垃圾未及时分类扣疗废物与生活垃圾未及时分类扣0.2分，静脉输液在分，静脉输液在楼道排放空气扣楼道排放空气扣0.2分。分。内二科：内二科：输液前后未使用手消扣输液前后未使用手消扣0.2分，塑料瓶未及分，塑料瓶未及时毁形扣时毁形扣0.2分，配药注射器未及时处置扣分，配药注射器未及时处置扣0.2分，分，医废记录缺失扣医废记录缺失扣0.2分。分。内三科：内三科：输液期间碘伏未及时加盖扣输液期间碘伏未及时加盖扣0.2分，输液前分，输液前后未使用手消扣后未使用手消扣0.2分，静脉输液在楼道排放空气扣分，静脉输液在楼道排放空气扣0.2分。分。外科：外科：少数医生查房未使用手消扣少数医生查房未使用手消扣0.2分，输液前后分，输液前后未使用手消扣未使用手消扣0.2分，封管液放置不规范扣分，封管液放置不规范扣0.2分，分，碘伏瓶置入医疗废物桶中扣碘伏瓶置入医疗废物桶中扣0.2分分,止血带数量偏少止血带数量偏少扣扣0.2分。分。骨科：骨科：换药室医疗废物置入生活垃圾中扣换药室医疗废物置入生活垃圾中扣0.2分，医分，医生换药时未戴帽子未使用手消扣生换药时未戴帽子未使用手消扣0.2分，医疗废物记分，医疗废物记录缺失扣录缺失扣0.2分，换药室镊子罐破损仍使用扣分，换药室镊子罐破损仍使用扣0.2分分。妇产科：妇产科：治疗室紫外线灯管损坏扣治疗室紫外线灯管损坏扣0.2分，锐气盒未分，锐气盒未加盖扣加盖扣0.2分，科内医疗废物管理不到位扣分，科内医疗废物管理不到位扣0.2分，分，止血带数量偏少扣止血带数量偏少扣0.2分分 新生儿科：新生儿科：治疗车未及时清洁扣治疗车未及时清洁扣0.2分分 小儿科：小儿科：针头放置纸盒内，未入锐器盒扣针头放置纸盒内，未入锐器盒扣0.2分。分。NICU:做晨间护理未戴口罩扣做晨间护理未戴口罩扣0.2分，治疗车未达到分，治疗车未达到清洁扣清洁扣0.2分，配奶间生活垃圾放入医疗废物中扣分，配奶间生活垃圾放入医疗废物中扣0.2分。分。中医综合科：中医综合科：ICU室紫外线灯管损坏扣室紫外线灯管损坏扣0.2分。分。口腔科：口腔科：医疗废物未及时收集扣医疗废物未及时收集扣0.2分，无菌包打开分，无菌包打开暴露时间超时扣暴露时间超时扣0.2分。分。检验科采血室：检验科采血室：将使用后的一次性注射器未放置在将使用后的一次性注射器未放置在防渗漏的容器中扣防渗漏的容器中扣0.2分，分，9月份市县卫生监督所督月份市县卫生监督所督查罚款扣查罚款扣2.5分分。本月感染督查考核本月感染督查考核科室科室27个，个，医废暂存点医废暂存点1个，医个，医疗废物产生点疗废物产生点33个，绩效考核扣分科室个，绩效考核扣分科室12个，总计扣个，总计扣分分8.9分，其中医疗扣分分，其中医疗扣分1.2分，护理扣分分，护理扣分7.7分。分。大部分科室感染管理工作有序开展，感染质控小大部分科室感染管理工作有序开展，感染质控小组充分发挥职责，每周能够落实自查并及时整改。但组充分发挥职责，每周能够落实自查并及时整改。但仍有少数科室还存在共性问题，如手卫生不到位、消仍有少数科室还存在共性问题，如手卫生不到位、消毒隔离无菌技术执行不力，医疗废物分类不准确、锐毒隔离无菌技术执行不力，医疗废物分类不准确、锐器盒未加盖。器盒未加盖。9月月25日市县卫生监督所督查我院医疗废物日市县卫生监督所督查我院医疗废物发现检验科采血室锐器盒中混有一次性注发现检验科采血室锐器盒中混有一次性注射器，院感科当月扣去科室积分射器，院感科当月扣去科室积分0.2分。分。10月底县卫生监督所下达处罚结果，处罚我月底县卫生监督所下达处罚结果，处罚我院人民币院人民币4000元。元。11月经医院研究决定，月经医院研究决定，扣除科室积分扣除科室积分2.5分。分。11月全院共监测月全院共监测19个科室，其中空气个科室，其中空气19份，份，物表物表9份份，医护人员手，医护人员手9份份，治疗用水，治疗用水4份份，压力，压力蒸汽生物学监测蒸汽生物学监测4份份，消毒液，消毒液1份份，监测结果均，监测结果均达标。无复测及扣分项。达标。无复测及扣分项。存在问题汇总：存在问题汇总：一、医疗废物：一、医疗废物：1.少数科室医疗废物管理不到位，科内未及时收集，到处可见医少数科室医疗废物管理不到位，科内未及时收集，到处可见医疗废物。疗废物。2.少数医护人员对医疗废物仍存在分类少数医护人员对医疗废物仍存在分类不清的现象。不清的现象。3.医疗废物记录不及时，少数科室未做到护士与暂存处人员双签医疗废物记录不及时，少数科室未做到护士与暂存处人员双签名，甚至出现清洁工代签名现象。名，甚至出现清洁工代签名现象。4.锐器盒未及时加盖，塑料瓶未及时毁形。锐器盒未及时加盖，塑料瓶未及时毁形。5.连续输液医疗废物与生活垃圾未及时分类。连续输液医疗废物与生活垃圾未及时分类。二、消毒隔离，无菌技术：二、消毒隔离，无菌技术：医疗组：医疗组：1.1.办公桌面、听诊器、电脑键盘未能常规擦拭消毒，办公桌面、听诊器、电脑键盘未能常规擦拭消毒，2.2.部分部分医生换药未戴口罩帽子。医生换药未戴口罩帽子。护理组：护理组：1 1、少数护理人员工作责任心不强，缺乏主人翁精神。、少数护理人员工作责任心不强，缺乏主人翁精神。1 1）晨间护理不到位，生活垃圾未及时清理，未做到一）晨间护理不到位，生活垃圾未及时清理，未做到一 床一巾一用一消毒，一床一套一用一消毒。抹布共用，床一巾一用一消毒，一床一套一用一消毒。抹布共用，存在着极大的医院感染流行或爆发隐患。存在着极大的医院感染流行或爆发隐患。2 2）紫外线消毒灯管损坏当班护士未能及时报告护士）紫外线消毒灯管损坏当班护士未能及时报告护士 长更换。长更换。3 3）手术包布、医疗器械破损，器械生锈未能及时更换。）手术包布、医疗器械破损，器械生锈未能及时更换。2、护理人员无菌观念不强，静脉输液在楼道排空气，、护理人员无菌观念不强，静脉输液在楼道排空气，封管液放置不规范，止血带未做到一人一巾一带一用封管液放置不规范，止血带未做到一人一巾一带一用一消毒，碘伏未能及时加盖，配药注射器未能及时销一消毒，碘伏未能及时加盖，配药注射器未能及时销毁。毁。三、手卫生执行不到位三、手卫生执行不到位 1.大部分科室医护人员手卫生及手消毒依从性偏低，大部分科室医护人员手卫生及手消毒依从性偏低，对卫生洗手和手消毒指征知晓率低。对卫生洗手和手消毒指征知晓率低。2.医疗方面对手卫生与医院感染控制的认知不到位，医疗方面对手卫生与医院感染控制的认知不到位，连续查房、诊疗患者时未做到一患者一洗手或使用快连续查房、诊疗患者时未做到一患者一洗手或使用快速手消毒剂。速手消毒剂。四、医院感染病例：四、医院感染病例：全院普遍存在感染病例上报不及时或不报的现象。其原全院普遍存在感染病例上报不及时或不报的现象。其原因：因：1、年轻医生不明确感染病例的诊断标准、年轻医生不明确感染病例的诊断标准；2、主观意识上不知道发生医院感染所造成的危害性，、主观意识上不知道发生医院感染所造成的危害性，上报与否与自身关系不大，产生麻痹轻视的思想。上报与否与自身关系不大，产生麻痹轻视的思想。3、院科医院感染知识及医院感染病例诊断标准的培训、院科医院感染知识及医院感染病例诊断标准的培训宣传力度不够。宣传力度不够。五、病房管理五、病房管理 近期天气寒冷，气候干燥，儿科、新生儿科、内近期天气寒冷，气候干燥，儿科、新生儿科、内科患病人数剧增科患病人数剧增,加床增多，病房拥挤，加床增多，病房拥挤，呼吸道、消呼吸道、消化道疾病，感染性、非感染性疾病等未严格进行分化道疾病，感染性、非感染性疾病等未严格进行分室安置，加之病人怕冷不能进行有效的开窗通风，室安置，加之病人怕冷不能进行有效的开窗通风，抗生素的不规范应用等诸多感染因素导致多名患儿抗生素的不规范应用等诸多感染因素导致多名患儿肺炎合并肠炎，肠炎合并肺炎等，肺炎合并肠炎，肠炎合并肺炎等，存在着极大的感存在着极大的感染流行或爆发隐患。染流行或爆发隐患。整改措施：整改措施：1.全体医务人员要以市卫计局综合考核为契机，转变全体医务人员要以市卫计局综合考核为契机，转变观念，增强感染防控意识，落实感染制度，细化感染观念，增强感染防控意识，落实感染制度，细化感染措施，真正做到制度管人，流程管事，达到感染质量措施，真正做到制度管人，流程管事，达到感染质量持续改进。持续改进。2.普及院感知识，全员培训，要求院科两级加大医务普及院感知识，全员培训，要求院科两级加大医务人员医院感染知识、医疗废物管理知识的宣传教育培人员医院感染知识、医疗废物管理知识的宣传教育培训力度。科内组织训力度。科内组织全体医务人员认真学习医院感染全体医务人员认真学习医院感染管理办法、医疗废物管理条例、医疗废物分管理办法、医疗废物管理条例、医疗废物分类目录，从主观上重视医疗废物分类，共同监管，类目录，从主观上重视医疗废物分类，共同监管，共同学习，杜绝轻视麻痹思想的发生，以此提高我院共同学习，杜绝轻视麻痹思想的发生，以此提高我院医疗废物规范化管理水平。医疗废物规范化管理水平。3.院科两级增加督导、检查频次，做到从思想上高度重院科两级增加督导、检查频次，做到从思想