激素应用在骨科.ppt

激 素：不 良 反 应 与 用 药 对 策 激素具有很强的抗炎作用，对各种炎症性的肿胀和疼痛，它均有激素具有很强的抗炎作用，对各种炎症性的肿胀和疼痛，它均有很强的消肿止痛作用；对于各种发热它多有快速的退热作用；激很强的消肿止痛作用；对于各种发热它多有快速的退热作用；激素可以减轻许多临床病症，常有“快速起效”的功效。素可以减轻许多临床病症，常有“快速起效”的功效。激素是临床应用最广的药物之一，几乎没有哪一个临床医生不熟激素是临床应用最广的药物之一，几乎没有哪一个临床医生不熟悉激素的用法。悉激素的用法。然而，激素又是一个富有争议性的药物。其显著疗效和严重副作然而，激素又是一个富有争议性的药物。其显著疗效和严重副作用，以及激素依赖性，使临床医生和病人对激素“又爱又恨”。用，以及激素依赖性，使临床医生和病人对激素“又爱又恨”。有人称之为风湿病的“鸦片”。有人称之为风湿病的“鸦片”。临床上不正确或不合理使用激素的现象非常泛滥，临床上不正确或不合理使用激素的现象非常泛滥，尤其是风湿科的病人，不仅给病人身体造成了损害，尤其是风湿科的病人，不仅给病人身体造成了损害，也给社会带来了负担。也给社会带来了负担。这里从激素的副反应、如何选择激素种类和如何给这里从激素的副反应、如何选择激素种类和如何给药等几个方面，来讨论合理使用激素的问题。药等几个方面，来讨论合理使用激素的问题。激素的不良反应激素的不良反应 肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害 骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折 对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响 诱发和加重感染诱发和加重感染 诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡 无菌性骨坏死无菌性骨坏死 行为与精神异常行为与精神异常 临床上造成肾上腺皮质功能损害的原因有两个：临床上造成肾上腺皮质功能损害的原因有两个：长期大量用药和使用不恰当的种类和剂型长期大量用药和使用不恰当的种类和剂型，不适当的停药方式不适当的停药方式。药源性肾上腺皮质功能亢进药源性肾上腺皮质功能亢进 表现为向心性肥胖表现为向心性肥胖，满月脸满月脸、痤疮痤疮、多毛多毛、乏力乏力、低血钾低血钾、水肿水肿、高血压高血压、糖尿病等糖尿病等。一般停药后可以自行消失一般停药后可以自行消失。医源性肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全 大剂量长期使用外源性糖皮质激素大剂量长期使用外源性糖皮质激素，抑制了抑制了ACTH的分泌的分泌，从而使内源性糖皮质激素分泌减少从而使内源性糖皮质激素分泌减少。连续使用泼尼松连续使用泼尼松（2030mg/d）2周以上周以上，可以导致下丘脑可以导致下丘脑-垂垂体体-肾上腺轴反应迟钝肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药如果突然停药，则可能出现恶心则可能出现恶心、呕呕吐吐、低血糖低血糖、低血钠低血钠、低血氯低血氯、高血钾高血钾、心律不齐心律不齐、低血压低血压等撤药反应等撤药反应。预防的方法是合理地逐渐撤药或给予一定量的预防的方法是合理地逐渐撤药或给予一定量的ACTH。激素应用中有许多似是而非的问题，例如：激素应用中有许多似是而非的问题，例如：一位一位60kg体重需要用泼尼松每日体重需要用泼尼松每日0.5mg/kg的病人的病人，有有3种用种用法：法：（10mg，每日每日3次次）、（30mg，每日每日1次次）、（60mg，隔日隔日1次次），你能说谁是谁非吗你能说谁是谁非吗？泼尼松泼尼松10mg q.d（8Am）与地塞米松与地塞米松1.5mg q.d（8Am）一一样吗样吗？一位需要静脉注射激素的病人一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松是用地塞米松8 mg，还是还是用甲基泼尼松龙用甲基泼尼松龙40mg？每月肌注每月肌注1次康宁克通次康宁克通，代替每日口服激素代替每日口服激素，非常方便非常方便，病病人感觉也很好人感觉也很好，这种疗法对吗这种疗法对吗？在激素临床应用中在激素临床应用中，有许许多多的有许许多多的、似是似是而非的问题而非的问题。虽然每个医生都非常熟悉激虽然每个医生都非常熟悉激素素，但在日常的医疗工作中又有许多的医但在日常的医疗工作中又有许多的医生在错误地或不合理地使用激素生在错误地或不合理地使用激素。当一个病人确实需要使用激素时当一个病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚我们必须非常清楚，激激素的疗程计划有多长素的疗程计划有多长。如果该疾病只需要很短疗程的激素如果该疾病只需要很短疗程的激素，如如13天天，最多不超过最多不超过5天天，如偶然发生的过敏性病变如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎抗过敏作用较则选用抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法强的药物和给药方法，如每日如每日3次口服激素次口服激素，或静脉注射地或静脉注射地塞米松塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用不需太多地顾及激素的远期副作用。但多数情况下但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系统性例如系统性红斑狼疮红斑狼疮、肾病综合征肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜，或者可能会或者可能会需要反复使用激素者需要反复使用激素者，例如支气管哮喘等例如支气管哮喘等。对于这些长疗程的激素使用者对于这些长疗程的激素使用者，或可能反复使用激素者或可能反复使用激素者，需要注需要注意保护病人的下丘脑意保护病人的下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴。否则否则，不但造成日后激素减药和停药困难不但造成日后激素减药和停药困难。而且出现医源性肾上腺皮质功能不全后而且出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下降病人的应激能力下降，在遇到感染在遇到感染、创伤创伤、手术等应激状态时手术等应激状态时，会出现危险会出现危险。选用哪一种激素？选用哪一种激素？激素类药物按其作用时间的长短分为：激素类药物按其作用时间的长短分为：短效激素：可的松短效激素：可的松、氢化可的松氢化可的松 中效激素：泼尼松中效激素：泼尼松、泼尼松龙泼尼松龙、甲基泼尼龙甲基泼尼龙 长效激素：地塞米松长效激素：地塞米松、倍他米松倍他米松 改变剂型的超长效激素：康宁克通改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等得保松等 复方制剂：泰必治复方制剂：泰必治 长效激素：长效激素：抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体垂体-肾上腺肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。中效激素：中效激素：治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。短效激素：短效激素：虽然（可的松、氢化可的松等）对下丘脑虽然（可的松、氢化可的松等）对下丘脑-垂体垂体-肾上肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。不全的替代治疗。如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少副作用呢？副作用呢？首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜02点钟是激点钟是激素水平的低谷，早上素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。点钟的峰值。因此，夜间睡前口服一剂中效激素是错误的，风湿病病人解决夜因此，夜间睡前口服一剂中效激素是错误的，风湿病病人解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑期用药会损害下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴。肾上腺轴。如果计划短期使用激素（一般不超过如果计划短期使用激素（一般不超过2周），可以每日三次口服激周），可以每日三次口服激素。素。如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日三次口服激素，而应该每日一次，在上午三次口服激素，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服中效激素。线的峰值时间顿服中效激素。将两日的剂量泼合在一起，隔日上午将两日的剂量泼合在一起，隔日上午8时一次顿服，对下丘脑时一次顿服，对下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。因此，在疾病的急性期，可以每日因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后尽可能改为每日次，然后尽可能改为每日1次。次。隔日一次口服中效激素不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制隔日一次口服中效激素不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。后，作为维持治疗阶段采用。因此，临床上治疗自身免疫性疾病主因此，临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用要是选用中效激素中效激素，不应该选用长效激，不应该选用长效激素，更不应该使用“超长效”激素！素，更不应该使用“超长效”激素！临床上常常遇见一些风湿病病人，曾经反复肌肉临床上常常遇见一些风湿病病人，曾经反复肌肉注射泰必治、康宁克通注射泰必治、康宁克通A、得宝松或利美达松；在一、得宝松或利美达松；在一些学术会议上，也可见到一些肌肉注射泰必治、康宁些学术会议上，也可见到一些肌肉注射泰必治、康宁克通克通A、得宝松或利美达松治疗类风湿关节炎或系统、得宝松或利美达松治疗类风湿关节炎或系统性红斑狼疮的论文在会上交流。我们认为，这些均是性红斑狼疮的论文在会上交流。我们认为，这些均是不合理使用激素的现象。不合理使用激素的现象。康宁克通康宁克通A、得宝松和利美达松是由去炎松、倍他米、得宝松和利美达松是由去炎松、倍他米松或地塞米松，经特殊的技术处理，使之不容易迅松或地塞米松，经特殊的技术处理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在体内缓慢释放，使药效维持速溶解吸收，而是在体内缓慢释放，使药效维持1个个月左右。月左右。由于每月肌肉注射由于每月肌肉注射1次，既方便用药，又可维持疗效，次，既方便用药，又可维持疗效，对许多基层医院的医生具有吸引力，但这是错误的对许多基层医院的医生具有吸引力，但这是错误的治疗。治疗。因为，在其药效维持因为，在其药效维持1个月的同时，体内激素的生个月的同时，体内激素的生理曲线也被压平理曲线也被压平1个月，如果连续肌肉注射几次，个月，如果连续肌肉注射几次，生理曲线就成了直线，其危害可想而知。生理曲线就成了直线，其危害可想而知。但对于寡关节受累的顽固性滑膜炎，关节腔内注但对于寡关节受累的顽固性滑膜炎，关节腔内注射射12次得宝松或利美达松有利于减轻滑膜炎症，次得宝松或利美达松有利于减轻滑膜炎症，但不主张反复使用。但不主张反复使用。激素的不良反应激素的不良反应 肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害 骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折 对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响 诱发和加重感染诱发和加重感染 诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡 无菌性骨坏死无菌性骨坏死 行为与精神异常行为与精神异常 骨质疏松是激素治疗，尤其是长疗程激素治疗骨质疏松是激素治疗，尤其是长疗程激素治疗的主要副作用之一。的主要副作用之一。但常常被临床医生忽视，不少病人发生了骨折但常常被临床医生忽视，不少病人发生了骨折才被重视，但已为时过晚。才被重视，但已为时过晚。美国风湿病学会建议（美国风湿病学会建议（2001）糖皮质激素性骨质疏松预防和治疗原则