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液体疗法液体疗法 佛山绿康医院佛山绿康医院 重症医学科重症医学科 蔡浩阳蔡浩阳 水在人的生理活动中有着举足轻重的作用，犹水在人的生理活动中有着举足轻重的作用，犹如波涛滚滚的大河运载着南来北往的船只不分如波涛滚滚的大河运载着南来北往的船只不分昼夜的航行，浇灌着两岸无数的田园。如果大昼夜的航行，浇灌着两岸无数的田园。如果大河中没水了或水位下降、河床干枯了，那么，河中没水了或水位下降、河床干枯了，那么，大河的运输功能就将消失，两岸将会是满目疮大河的运输功能就将消失，两岸将会是满目疮夷，一片凋零荒凉。夷，一片凋零荒凉。百年不遇的大旱，让昔日风光秀丽的田园变得荒百年不遇的大旱，让昔日风光秀丽的田园变得荒芜凋零、满目疮夷。芜凋零、满目疮夷。黄果树瀑布的昔日：排山倒海，雷霆万钧，气势黄果树瀑布的昔日：排山倒海，雷霆万钧，气势磅礴。磅礴。如今黄果树瀑布：清汤挂面，潺潺溪流，无声无息。如今黄果树瀑布：清汤挂面，潺潺溪流，无声无息。排队取水，本不该是这么小的孩子们的事，可排队取水，本不该是这么小的孩子们的事，可没办法呀！没办法呀！昔日碧波荡漾的湖泊，如今湖底皲裂，鱼虾绝迹。昔日碧波荡漾的湖泊，如今湖底皲裂，鱼虾绝迹。桂林山水佳天下，美景令人神往、留连忘返。桂林山水佳天下，美景令人神往、留连忘返。从这张画面上你还能看出桂林佳天下的美景吗？从这张画面上你还能看出桂林佳天下的美景吗？大旱面前，人的饮水都困难，牲畜就在劫难逃了。大旱面前，人的饮水都困难，牲畜就在劫难逃了。什么原因？缺水！什么原因？缺水！人在绝境中仅供水，可以存活人在绝境中仅供水，可以存活10天到天到15天，如果天，如果没有水，最多活没有水，最多活7天。水对于人体的重要性仅次于天。水对于人体的重要性仅次于空气，没有水就意味着死亡。空气，没有水就意味着死亡。人在火星上月球上刻意寻找水，有水就意味着有人在火星上月球上刻意寻找水，有水就意味着有生命存在。生命存在。机体缺水的恶果机体缺水的恶果 一、机体中一切有机化学反应和生理活动均在一、机体中一切有机化学反应和生理活动均在液体中进行，如氧的交换是通过溶解氧完成的液体中进行，如氧的交换是通过溶解氧完成的，能量物质和代谢产物的交换也是在水中进行，能量物质和代谢产物的交换也是在水中进行的。没有水，一切生命活动都将停止。的。没有水，一切生命活动都将停止。二、江河一旦断流，船只就会被搁置在干枯的二、江河一旦断流，船只就会被搁置在干枯的河滩上，它的运输功能就会丧失。同样，机体河滩上，它的运输功能就会丧失。同样，机体无水，就不可能把能量和氧（氧合血红蛋白）无水，就不可能把能量和氧（氧合血红蛋白）运送到机体各处进行新陈代谢。运送到机体各处进行新陈代谢。三、严重缺水，就会造成细胞内脱水，细胞就会萎三、严重缺水，就会造成细胞内脱水，细胞就会萎陷、干瘪、细胞的基本功能就会丧失。陷、干瘪、细胞的基本功能就会丧失。四、严重脱水，四、严重脱水，低容量性休克，根据公式低容量性休克，根据公式 脑有脑有效灌注压（效灌注压（CPPCPP）=平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）颅内压（颅内压（ICPICP）。MAPMAP，ICPICP，就会出现就会出现CPPCPP脑组脑组织的缺血缺氧。而脑皮层细胞是最不耐受缺氧的，织的缺血缺氧。而脑皮层细胞是最不耐受缺氧的，一旦缺氧，细胞必然变性、液化、坏死，出现不可一旦缺氧，细胞必然变性、液化、坏死，出现不可替代的皮层细胞的缺损，脑功能丧失，即脑衰。替代的皮层细胞的缺损，脑功能丧失，即脑衰。五、严重缺水，五、严重缺水，组织细胞组织细胞无氧代谢为主无氧代谢为主产生产生大量乳酸大量乳酸严重的代谢性酸中毒，严重的代谢性酸中毒，影响到能量的影响到能量的产生和利用，也影响着凝血机制。例如产生和利用，也影响着凝血机制。例如pH从从7.4降至降至7.0，重组，重组VII因子（因子（rFVIIa）活性下降活性下降90%，当，当pH7.2时，时，即使应用即使应用rFVIIa，也难以制也难以制止出血，出现止出血，出现DICDIC。当然当然最终影响到病人的预后，血乳酸最终影响到病人的预后，血乳酸1.413 13 mmol/Lmmol/L，则病死率为则病死率为100%100%。如果。如果2424小时内恢小时内恢复正常者，生存率为复正常者，生存率为100100 ，若，若4848小时恢复小时恢复正常者，生存率仅为正常者，生存率仅为1414 。六、造成六、造成MODS MODS 肾衰：无正常肾灌流肾衰：无正常肾灌流肾小管上皮、肾小球坏死。肾小管上皮、肾小球坏死。心衰：心肌缺血，造成大面积心肌细胞的坏死，心心衰：心肌缺血，造成大面积心肌细胞的坏死，心律失常，心泵无力。律失常，心泵无力。肠衰：肠粘膜上皮细胞因缺血缺氧而坏死脱落，肠肠衰：肠粘膜上皮细胞因缺血缺氧而坏死脱落，肠道的防卫屏障被破坏，肠道的大量的细菌和毒素进道的防卫屏障被破坏，肠道的大量的细菌和毒素进入门脉系统，造成内源性（肠源性）感染。入门脉系统，造成内源性（肠源性）感染。当然，也不是液体输注越多越好，多多宜善，就当然，也不是液体输注越多越好，多多宜善，就好像浇灌一样，天天无节制的浇水会把花儿淹死好像浇灌一样，天天无节制的浇水会把花儿淹死涝死一样，不浇又会干死旱死，故主张科学浇灌涝死一样，不浇又会干死旱死，故主张科学浇灌，不多不少，恰到好处。，不多不少，恰到好处。在人的生理活动和病理过程中，体液的丢在人的生理活动和病理过程中，体液的丢失是个司空见惯的现象，所以，补液是诸多治失是个司空见惯的现象，所以，补液是诸多治疗中非常重要的一环。应用得当适时，就能起疗中非常重要的一环。应用得当适时，就能起死回生，转危为安；应用不当或有重大失误，死回生，转危为安；应用不当或有重大失误，则会适得其反，甚至会导致病人死亡。故对补则会适得其反，甚至会导致病人死亡。故对补液不可掉以轻心、粗疏大意。液不可掉以轻心、粗疏大意。18 输液的两个目的输液的两个目的：一是内环境的改善，（液体复苏）：补液扩容一是内环境的改善，（液体复苏）：补液扩容，提高组织细胞的灌注，改善微循环，纠正代谢，提高组织细胞的灌注，改善微循环，纠正代谢性酸中毒，补充电解质，调整血浆渗透压，营造性酸中毒，补充电解质，调整血浆渗透压，营造一个适应机体各重要脏器活动的环境。一个适应机体各重要脏器活动的环境。二是进行营养支持，通过补液，补充热量，补二是进行营养支持，通过补液，补充热量，补充糖、脂肪和蛋白质以及各类元素，提供维持机充糖、脂肪和蛋白质以及各类元素，提供维持机体进行生理活动的动能。体进行生理活动的动能。补液的补液的核心就是三句话核心就是三句话，输什么？输多少？怎么输什么？输多少？怎么输？输？换言之，就是“换言之，就是“调配好补液质量调配好补液质量（输液成分）（输液成分），把握好输液总量，调节好输注速度把握好输液总量，调节好输注速度。”这是补。”这是补液中必须掌握的三个环节。液中必须掌握的三个环节。20 为协调改善好内环境，首先需分清病人有无为协调改善好内环境，首先需分清病人有无脱水，如果有，脱水的性质，即属脱水，如果有，脱水的性质，即属高渗、等渗高渗、等渗和和低渗脱水低渗脱水中的哪一种？中的哪一种？一、调配好补液质量（输注什么成份）一、调配好补液质量（输注什么成份）高渗性脱水高渗性脱水：丢失的水钠，结果造成细胞外液中：丢失的水钠，结果造成细胞外液中Na+正常值，细胞内水份外逸细胞外，最终导致细正常值，细胞内水份外逸细胞外，最终导致细胞内脱水。胞内脱水。常见于摄入不足，不能自行饮水（多见胃肠道手术常见于摄入不足，不能自行饮水（多见胃肠道手术后禁食、鼻饲高浓度要素饮食等），尿崩症，持久高后禁食、鼻饲高浓度要素饮食等），尿崩症，持久高热，气管切开后过度通气，口服高盐高糖饮食等。热，气管切开后过度通气，口服高盐高糖饮食等。表现为口渴，唾液减少，口唇干燥，尿少，汗液分表现为口渴，唾液减少，口唇干燥，尿少，汗液分泌少。泌少。治疗：以治疗：以5%葡萄糖溶液为主，同时给予葡萄糖溶液为主，同时给予0.45%NaCl低渗盐水。低渗盐水。低渗性脱水低渗性脱水：丢失的钠水，结果造成细胞外：丢失的钠水，结果造成细胞外液中液中Na+正常值，细胞外容量减少，渗透压正常值，细胞外容量减少，渗透压 血容量的血容量的1/31/3，即，即20002000mlml；若若S2S2或者血压测不到，丢失液体或者血压测不到，丢失液体 血容量的血容量的1/21/2，即即2500300025003000mlml。值得注意的值得注意的是，休克指数是，休克指数S的变化是非常灵敏的变化是非常灵敏的，像创伤性失血性休克病人，及时彻底的止血的，像创伤性失血性休克病人，及时彻底的止血，液体的迅速补充，诸多措施的实施，均可使机，液体的迅速补充，诸多措施的实施，均可使机体的脉搏和血压迅速发生变化，体的脉搏和血压迅速发生变化，S可以在几个小可以在几个小时内从时内从2降到正常值（降到正常值（0.5）。所以必须重点动态）。所以必须重点动态地观察地观察S的变化，不断调整补液速度。切不可自的变化，不断调整补液速度。切不可自始止终一成不变。始止终一成不变。例如例如,一个完全禁食、靠静脉补液维持体液一个完全禁食、靠静脉补液维持体液平衡的平衡的606065kg成年男子，一日总液量成年男子，一日总液量2000ml2400ml，或者说每小时补或者说每小时补80100ml液液体是合适的安全的。体是合适的安全的。若若S由由0.511，应增加的液量为，应增加的液量为10001000ml;ml;S S由由11.5,11.5,增加的液量为增加的液量为15001500ml;ml;S S由由1.52,1.52,增加的液量为增加的液量为20002000ml3000mlml3000ml；若为创伤性失血性休克时，扩容补液抗休克是若为创伤性失血性休克时，扩容补液抗休克是当务之急，当当务之急，当S2S2，或者血压为或者血压为0 0，则应快速给予，则应快速给予血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素）与此同时血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素）与此同时，利用各种管道通路，在，利用各种管道通路，在1 1h h内快速补液内快速补液1500200015002000mlml，等到血压稳定或有尿后，逐渐将血等到血压稳定或有尿后，逐渐将血管活性药物浓度减下，同时按管活性药物浓度减下，同时按150150ml/hml/h速度补液，速度补液，等休克完全纠正后，再强心利尿。等休克完全纠正后，再强心利尿。介绍一个创伤失血性休克补液速度调节公式介绍一个创伤失血性休克补液速度调节公式 V=R+B 补液速度补液速度V（ml/h）=调节值调节值R（ml/h）+定值定值B（100ml/h）。）。调节值调节值R根据休克指数根据休克指数S的变化来确定：的变化来确定：当当0.5S1时，时，R=10 S ml/h；当当S=1时，时，R=100 S ml/h；当当1S2时，时，R=200 S 2ml/h。使用方法：将使用方法：将S S换算成的换算成的R R值代入公式值代入公式V=R+BV=R+B即可。即可。如果病人存在有出血性病灶，则应实施如果病人存在有出血性病灶，则应实施“限制性限制性液体复苏液体复苏”，减慢补液速度减少补液量，为公式计减慢补液速度减少补液量，为公式计算值的算值的1/21/2至至2/32/3，使病人处于，使病人处于“可允许性低血压可允许性低血压”状态，即维持状态，即维持MAPMAP在在6060mmHg70mmHgmmHg70mmHg。若彻底止血后，若彻底止血后，休克指数（休克指数（S S）仍仍11，且心功能且心功能是正常的，则可利用此公式大胆补液。是正常的，则可利用此公式大胆补液。中心静脉压（中心静脉压（CVP）：正常值：正常值612cmH2O,是表明右心前负荷的常用指标。超过正常值是表明右心前负荷的常用指标。超过正常值，示右心前负荷过高或示心泵乏力，心功能，示右心前负荷过高或示心泵乏力，心功能不全，必须限量限速补液；低于正常值不全，必须限量限速补液；低于正常值,示示容量负荷不足，需加快足量补液