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浙江省精神病专科医院评审标准浙江省精神病专科医院评审标准（三类指标必查部分）（三类指标必查部分）解读解读 三类指标及检查方法三类指标及检查方法 三类指标的内涵三类指标的内涵 1.1.适用于各级医疗机构适用于各级医疗机构 2.2.同质化评价指标同质化评价指标 3.3.评分指标评分指标 4.4.涵盖医院服务管理、行政管理、医疗管理、涵盖医院服务管理、行政管理、医疗管理、护理管理、医技管理、服务流程管理、患者安全护理管理、医技管理、服务流程管理、患者安全管理、后勤保障等管理、后勤保障等 5.5.重点在具体实施、检查反馈及持续改进过重点在具体实施、检查反馈及持续改进过程中程中 三类指标的内容三类指标的内容 共共5 5大项大项4949小项小项230230条评审内容条评审内容 五大项内容如下：五大项内容如下：一一.医院服务管理医院服务管理 二二.患者安全目标患者安全目标 三三.医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进 四四.护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 五五.综合管理综合管理 三类指标检查形式三类指标检查形式 一、三类指标必查一、三类指标必查 二、三类指标抽查二、三类指标抽查 三、模拟案例检查三、模拟案例检查 四、模拟三级查房四、模拟三级查房 三类指标检查记分方法三类指标检查记分方法 每一项每一项评审内容评审内容有若干有若干检查要点检查要点组成组成 带“带“*”标记的“检查要点”运用”标记的“检查要点”运用PDCAPDCA的管的管理法则进行评价理法则进行评价 计划（计划（PlanPlan）、实施（）、实施（DoDo）、检查（）、检查（CheckCheck）和）和处理（处理（ActionAction）无“无“*”标记的“检查要点”，采用常规法”标记的“检查要点”，采用常规法进行评价进行评价 达标率必须在达标率必须在90%90%以上以上 记分方法记分方法 每项“检查要点”设每项“检查要点”设3分分 每一项评审内容得分不应超过每一项评审内容得分不应超过3分分 “评审内容”得分“评审内容”得分=该项各“检查要点”得分该项各“检查要点”得分总和总和 “检查要点”数“检查要点”数 记分方法记分方法 带带“*”标记的标记的“检查要点检查要点”。具体记分方法如下。具体记分方法如下 ：3 3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；反馈，并持续改进；2 2分：有计划、制度和规范，全部实施，开展检查分：有计划、制度和规范，全部实施，开展检查和反馈，但无改进措施；和反馈，但无改进措施；1 1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但无分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但无检查和反馈；检查和反馈；0 0分：无计划、制度和规范，或有计分：无计划、制度和规范，或有计 划、制度和划、制度和规范但未实施。规范但未实施。PDCA检查举例 *(1)(1)制定患者在住院、转科、转诊、出院、制定患者在住院、转科、转诊、出院、健康指导等过程中的服务流程和相关制度，健康指导等过程中的服务流程和相关制度，通过明确的方式告知患者，并在实施中给通过明确的方式告知患者，并在实施中给予帮助予帮助 记分方法记分方法 无无“*”标记的标记的“检查要点检查要点”，采用常规记分，采用常规记分方法方法 3 3分：优分：优 2 2分：良分：良 1 1分：中分：中 0 0分：差分：差 三类指标（必查部分）三类指标（必查部分）72条评审内容条评审内容 （50%）一一.医院服务管理（医院服务管理（28条）条）二二.患者安全目标（患者安全目标（24条）条）三三.病历书写质量（病历书写质量（20条）条）一、医院服务管理一、医院服务管理 共共7个部分，个部分，28项评审内容项评审内容（一）预约诊疗服务（一）预约诊疗服务 1-4项，项，共共4项项（二）优化门诊流程（二）优化门诊流程 5-9项，项，共共4项项（三）完善急诊服务（三）完善急诊服务 9-13项，项，共共5项项（四）改进住院流程（四）改进住院流程 14-17项，共项，共4项项（五）医保服务管理（五）医保服务管理 18-20项，共项，共3项项（六）维护患者权益（六）维护患者权益 21-24项，共项，共4项项（七）加强投诉管理（七）加强投诉管理 25-28项，共项，共4项项（一）预约诊疗服务（一）预约诊疗服务 1.预约诊疗形式预约诊疗形式 2.预约制度及流程预约制度及流程 3.出诊管理出诊管理 4.转诊预约转诊预约 预约诊疗形式预约诊疗形式 全面预约诊疗服务：全面预约诊疗服务：专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行 实行实行分时段分时段的预约诊疗服务的预约诊疗服务 预约形式满足不同需要预约形式满足不同需要 对号源实行有效管理对号源实行有效管理 实名预约实名预约 特殊人群安排特殊人群安排 预约信息管理预约信息管理 现场对预约方式、效果进行考核现场对预约方式、效果进行考核 预约制度及流程预约制度及流程 制度齐全，流程合理制度齐全，流程合理 明确预约管理部门明确预约管理部门 专人和相应设施专人和相应设施（电脑、软件、电话、触摸屏、（电脑、软件、电话、触摸屏、服务台、窗口等）服务台、窗口等）工作制度（包括工作制度（包括预约流程和规范服务语言预约流程和规范服务语言）公开信息公开信息（包括预约方式、开诊科室、专家介（包括预约方式、开诊科室、专家介绍、预约时间、查询）绍、预约时间、查询）统计预约就诊比例统计预约就诊比例 询问询问医患双方知晓程度医患双方知晓程度 计算机管理平台计算机管理平台（记录、分析、完善、改进）（记录、分析、完善、改进）出诊管理出诊管理 规范医生，减少双方失约规范医生，减少双方失约 医师出诊规定医师出诊规定（可操作性可操作性、考核措施、实例）、考核措施、实例）医生是否爽约医生是否爽约 出诊时间变动公告出诊时间变动公告（时间、方式）（时间、方式）停诊停诊（如何安排替诊、怎样与病人沟通）（如何安排替诊、怎样与病人沟通）预约患者管理预约患者管理（如何联系）（如何联系）转诊预约转诊预约 与基层医疗机构建立预约转诊与基层医疗机构建立预约转诊 开展预约双向转诊开展预约双向转诊（协议、流程及改进措施（协议、流程及改进措施）转诊实例转诊实例 转诊患者信息（病情资料）转诊患者信息（病情资料）信息管理信息管理（管理措施、改进）（管理措施、改进）（二）优化门诊流程（二）优化门诊流程 5.门诊布局结构和流程门诊布局结构和流程 6.公开出诊信息公开出诊信息 7.合理调配医疗资源合理调配医疗资源 8.便民服务便民服务 门诊布局和流程门诊布局和流程 优化门诊布局结构和流程优化门诊布局结构和流程 门诊布局合理门诊布局合理（整洁，标识清楚整洁，标识清楚，重点是病人是，重点是病人是否方便、是否符合防止交叉感染要求否方便、是否符合防止交叉感染要求）就诊流程合理就诊流程合理（窗口设置、排队情况、是否围观、窗口设置、排队情况、是否围观、叫号系统叫号系统）分层挂号收费分层挂号收费 秩序良好秩序良好（侯诊与就诊区有序、安静、不拥挤（侯诊与就诊区有序、安静、不拥挤）缩短患者等候时间缩短患者等候时间（措施措施）公开出诊信息公开出诊信息 公开出诊信息，提供咨询服务公开出诊信息，提供咨询服务 多种形式公开医疗信息多种形式公开医疗信息（显示屏、墙报专栏、（显示屏、墙报专栏、触摸屏，触摸屏，关键是及时更新关键是及时更新）医务人员按时开诊（医务人员按时开诊（工作时段，抽查工作时段，抽查）接受病人询问接受病人询问（导医、咨询）（导医、咨询）指导患者就诊指导患者就诊（进入下一环节）（进入下一环节）出诊情况分析和改进（出诊情况分析和改进（有目标、内容、措施）有目标、内容、措施）医疗资源调配医疗资源调配 根据门诊患者流量，合理调配医疗资源根据门诊患者流量，合理调配医疗资源 门诊流量监测（门诊流量监测（实时、动态实时、动态）调配医疗资源方案调配医疗资源方案（能组织落实，有实施记能组织落实，有实施记录录）协调机制（门诊与医技等科室）协调机制（门诊与医技等科室）退号管理退号管理（方法、流程）（方法、流程）便民服务便民服务 落实各项便民服务措施落实各项便民服务措施 开放节假日及双休日门诊开放节假日及双休日门诊（信息公开、排班、（信息公开、排班、工作日志）工作日志）减少就医和付费环节减少就医和付费环节（一卡通（一卡通、流程、进度、流程、进度、设施、措施）设施、措施）（三）完善急诊服务（三）完善急诊服务 9.合理配置急诊人力资源合理配置急诊人力资源 10.加强急诊分诊加强急诊分诊 11.急诊转接急诊转接 12.急诊区域急诊区域 13.“绿色通道”畅通绿色通道”畅通 急诊人力资源急诊人力资源 合理配置急诊人力资源，保证抢救能力合理配置急诊人力资源，保证抢救能力 急诊急诊24小时开放小时开放 实行分专科急诊实行分专科急诊（精神科、综合科精神科、综合科）不设置综合科的医院完成通科急诊。不设置综合科的医院完成通科急诊。通讯、呼叫系统通畅通讯、呼叫系统通畅（规定时间）（规定时间）突发事件处置方案（突发事件处置方案（人力、设备和抢救床位调人力、设备和抢救床位调配预案配预案、实施、改进、实施、改进）急诊流程合理急诊流程合理 流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅 保证危重病人救治保证危重病人救治（普通急诊分流，特别是晚（普通急诊分流，特别是晚上、节假日如何安排上、节假日如何安排)急诊优先急诊优先（付费、检验、影像、取药（付费、检验、影像、取药）首诊负责制首诊负责制 急诊、急救转接服务急诊、急救转接服务 执行首诊负责制度（现场询问、查看流程）执行首诊负责制度（现场询问、查看流程）与急救中心建立联动协调机制（与急救中心建立联动协调机制（车辆、人员、车辆、人员、急救设备急救设备）急诊转接服务（现场模拟、院际）急诊转接服务（现场模拟、院际）转送急危重症患者（转送急危重症患者（交接、连贯抢救能力交接、连贯抢救能力）急救过程开展质量评价（病人登记、过程、结急救过程开展质量评价（病人登记、过程、结果果、评价、改进）、评价、改进）实施急诊救治实施急诊救治 设置急诊医疗区域设置急诊医疗区域（急诊抢救室与留观室）（急诊抢救室与留观室）急诊可以及时获取影像、检验、心电图等检查结急诊可以及时获取影像、检验、心电图等检查结果果 “绿色通道”绿色通道”建立重点病种的急诊服务流程与规范建立重点病种的急诊服务流程与规范 危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，度，流程顺畅（自杀自伤、精神药物中毒、严流程顺畅（自杀自伤、精神药物中毒、严重暴力攻击等）重暴力攻击等）重点病种的抢救绿色通道重点病种的抢救绿色通道（脑卒中、创伤、急（脑卒中、创伤、急性心肌梗塞、心肺复苏等重点病种的急诊服务性心肌梗塞、心肺复苏等重点病种的急诊服务流程与操作规范流程与操作规范）协调危重患者诊疗过程（协调危重患者诊疗过程（住院、手术快捷通道，住院、手术快捷通道，评价协调能力评价协调能力）危重患者先救治后结算机制危重患者先救治后结算机制（制度、记录）（制度、记录）（四）改进住院流程（四）改进住院流程 14.完善出入院服务完善出入院服务 15.提供个性化服务提供个性化服务 16.加强转诊、转科患者交接加强转诊、转科患者交接 17.出院患者健康教育和随访出院患者健康教育和随访 完善出入院服务完善出入院服务 完善出入院服务流程完善出入院服务流程 制定患者住院、转科、转诊、出院、健康指导制定患者住院、转科、转诊、出院、健康指导等过程中的服务流程（等过程中的服务流程（明确告知、询问患者明确告知、询问患者）员工进行服务流程培训（员工进行服务流程培训（变更变更）对服务流程的检查与评估（职能部门，检查记对服务流程的检查与评估（职能部门，检查记录及改进措施录及改进措施）提供个性化服务提供个性化服务 提供出入院手续多种服务方式提供出入院手续多种服务方式 根据病情合理安排入院时间（登记与接待）根据病情合理安排入院时间（登记与接待）