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浅谈门诊药房的药学服务浅谈门诊药房的药学服务 西门望春社区卫生服务中心 鄢春红 药学服务的概念 指导患者合理用药 不合理用药的干预 提高与医护人员、患者的沟通能力 药学服务（Pharmacentical care,pc）是美国药学家于1988年提出并于1993年在国际会议得到正式肯定。该次国际药学会议明确指出：药师必须履行药学服务的义务与职责，药师工作的发展方向是直接为病人提供更好的服务，技术含量应越来越高。药师的服务宗旨就是提供。而是药师直接及负责任地提供与药师有关的服务。其目的是让病人达到一个明确的治疗目标，进而提高病人的生活质量。药学服务的概念 指导患者合理用药 不合理用药的干预 提高与医护人员、患者的沟通能力 指导患者正确服用药物 服用药物的姿势要注意，能站就不要坐，能坐就不要卧，依据生物钟服药。人体的生物钟规律即在人体内调控某些生化、生理和行为现象，有节奏地出现的生理学机制。不同药物由于作用原理等的不同应选择不同的服用时间，可达到以下效果：顺应人体生物节律的变化，充分调动人体积极的免疫和抗病因素；增强药物疗效或提高药物的生物利用度；减少和规避药品不良反应；降低给药剂量和节约医药资源；提高用药的依从性。宜清晨服用的药物 肾上脉皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙、地塞米松等，因为人体内激素的分泌高峰出现在清晨78时，此时服用可避免药物对激素分泌的反射性抑制作用，对下丘脑一垂体一肾上腺皮质的抑制较轻，可减少不良反应，提高疗效。抗高血压药，血压在早晨6 时、下午4 时各出现一次高峰，因此为有效控制血压，一日仅服用一次的长效降压药如氨氯地平（洛活喜）、依那普利、贝那普利（洛汀新）、氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代 文）、利血平/氨苯碟啶（北京降压0号）等，宜在早晨6 时左右服用，一日服用两次的宜在下午4时再补充一次。抗郁抑药，抑郁的症状如忧郁、焦虑、猜疑等常表现晨重晚轻，氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）、氟伏沙明宜于晨服。宜餐前服用的药物 胃粘膜保护药，氢氧化铝或复方制剂（胃舒平），复方铝酸铋（胃必治）等餐前服，可充分附着于胃壁，形成一层保护屏障。健胃药，可促进食欲和胃酸分泌。促进胃肠动力药，甲氧氯普胺，多潘立酮（吗丁啉）莫沙必利，以利于促进胃蠕动和食物向下排空，帮助消化。抗骨质疏松药，为了便于吸收，避免对食管和胃的刺激，口服双膦酸盐如福善美、福美加应空腹给药，并建议用足量水送服，站立服药，服后30分钟内不宜进食，并要多饮水。抗生素中的头孢拉定，头孢克洛，阿莫西林/双氯西林与食物同服，所达血浆峰值浓度仅为空腹服用的50%75%。滋补药，人参、鹿茸等于餐前服，吸收快生物利用率高，疗效好。宜餐中或进食时服用的药物 降糖药，阿卡波糖应随第一口餐咀嚼服用，以减少胃肠道的刺激、提高疗效。抗麻风病的药，氯法齐明与食物同服，增加吸收。抗真菌药，灰黄霉素，酮康唑，伊曲康唑与食物同服，可减少肠道反应并促进吸收。助消化药，乳酶生、酵母、胰酶、淀粉酶宜餐中服，可以发挥酶的助消化作用，同时避免被胃液中的酸破坏。下丘脑垂体激素，甲磺酸溴隐亭于餐中服，可减少不良反应。抗骨性关节类药 氨基葡萄糖于餐中服可减少胃肠不适。治疗胆结石和胆囊炎药，熊去氧胆酸于餐中服，可减少胆汁胆固醇的分泌，有利于结石中的胆固醇的溶解。抗血小板药，噻氯匹定于进餐时服，可提高生物利用度并减轻胃肠道不良反应。宜两餐中间服用的药物 铁剂，习惯主张餐后服用较好，可减少胃肠道 不良反应，但食物中的植物酸、磷酸盐、草酸盐等影响铁的吸收，宜两餐中间服用。胃粘膜保护剂，达喜片，宜餐后12小时服用。宜餐后服用药 非甾体抗炎药，阿斯匹林、对乙酸氨基酚、吲哚美辛，布洛芬等可减少胃肠道的不良反应。抗菌素，头孢呋辛酯，乙酰螺旋霉素等酯化的抗菌素，宜餐后服，可提高血药浓度，减少不良反应。宜睡前服药物 催眠药，平喘药。哮喘在凌晨发作且严重，睡前服用沙丁胺醇、氨茶碱、孟鲁司特（顺尔宁）等止喘效果更好。血脂调节药，缘于人类肝细胞HMG-CoA还原酶在夜间活性增高，肝脏合成脂肪峰期多在夜间，宜晚间睡前服，有助于提高疗效。阿托伐他汀与瑞舒伐他汀因半衰期较长，可不受服药时间限制。抗过敏药苯海拉明，氯苯那敏、西替利嗪等，因服后易出现嗜睡，困乏，注意力不集中，宜睡前服，不影响生活、工作，又有助于睡眠。缓泻药，酚酞，比沙可啶，液体石蜡等。降糖药的服用时间 餐前半小时服 大多数磺脲类降糖药，瑞格列奈，那格列奈，二甲双胍肠溶片。胰岛素增敏剂，生物利用度虽不受食物影响，但其峰值推迟，建议餐前服。餐中服 阿卡波糖，曲格列酮、格列美脲。餐后服 二甲双胍（非肠溶制剂）宜餐中或餐后服用，减少肠道不良反应。服用时不宜嚼碎的药物 缓泻药，比沙可啶对粘膜有较强刺激。助消化药，胰酶，以免发生严重口腔溃疡。肠溶片、缓释、控释或速释制剂，破坏其骨架、渗透膜等特殊结构，达不到缓、控、速释效果。微生态制剂的正确服用 要求冷藏（2-8 C）如双歧杆菌三联活菌（培菲康），不耐热，服用时宜选用不超过40 C温开水送服，不宜与抗菌素、活性炭、鞣酸蛋白、铋剂、氢氧化铝同服，以免杀灭菌株或减弱药效，可与上述药间隔2小时服用。溶媒的正确选用 一般中成药注射剂溶媒选用葡萄糖，胞磷胆碱注射剂、乙酰谷胺注射剂、培氟沙星注射剂、氟罗沙星注射剂也选用葡萄糖。青霉素类注射剂应选用氯化钠作溶媒。关注药物输注的速度与疗效 氨基酸类药物高渗，对老年应注意，特别是肾病患者 脂肪乳输注太快,引起脂质代谢紊乱 氨茶碱,林可霉素类,氨基糖苷类,苯巴比妥,利多卡因等治疗窗窄,PK差异大，滴速过快会使稳态血浓治疗范围成毒性;滴速过慢则达不到有效浓度,不起效 林可霉素类应严格掌握静滴速度,心内膜炎患者尤是,过快可心跳停止 氨基糖苷类持续高浓度静滴可致永久性耳聋 易引起静脉炎的药物有红霉素,磷霉素,万古霉素,两性霉素等 药物与食物的关系 葡萄柚汁（西柚汁）：抑制CYP3A4 经CYP3A4代谢的药物：二氢吡啶类钙拮抗剂（非洛地平，硝苯地平等）环孢素A，辛代他汀，阿托伐他汀，咪达唑仑，三唑仑 单胺氧化酶抑制剂：苯乙肼，异卡波肼，反苯环丙胺 服药期间不能食用含大量酪胺的食物如：乳酪，酸牛奶，酒类，巧克力等。因食物中的酪胺不能被肝代谢，造成酪胺蓄积，取代NA贮存，促NA释放，并且不被MAO代谢，故引起高血压。药学服务的概念 指导患者合理用药 不合理用药的干预 提高与医护人员、患者的沟通能力 不合理用药干预 2010年5月27日宁波晚报：广东江门18岁女孩普通感冒。医生处方:罗红霉素缓释胶囊与复方甲氧那明胶囊。服后死亡。罗红霉素与茶碱合用，可增加其血清水平，使茶碱在血中浓度增加3-5倍，使茶碱清除率下降25%。导致茶碱中毒。复方甲氧那明胶囊中含有氨茶碱25mg,勿与其它镇咳袪痰药、抗感冒药、抗组胺药合用。服用本品出现呕吐等症状时，应停止服用。不合理用药干预 禁忌证：消化性溃疡口服非甾体抗炎药 妊娠抗病毒药利巴韦林 雷尼替丁针、用于八岁以下儿童 替硝唑栓用于孕妇 阿莫西林/克拉维酸钾针用于孕妇 维胺酯或异维A酸用于育龄女性 阻滞剂用于哮喘并发症的患者 不合理用药干预 支气管哮喘病例错用”心得安”致患者窒息死亡。男性哮喘患者,ECG示窦性动过速 HR 107次/分。医生处方：心得安10 mg tid，服第1片5分钟后,即“难过得很”，1小时后呼吸气促发绀，患者不治而死 不合理用药干预 心得安为无内在活性的非选择性受体阻断剂，哮喘患者若一定要选择受体阻断剂，则建议选用1受体阻断剂，如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔，但仍需谨慎，密切观察。不合理用药干预 给药方案不合理：青霉素类、头孢菌素类为时间依赖性抗菌素采用一日一次给药 缓控释制剂和半衰期长的药物随意增加给药次数。如头孢氨苄缓释片0.5g，tid，阿奇霉素片0.25g，bid；（t1/2=68h）不合理用药干预 溶媒选用不当：青霉素钠、氨苄西林、舒他西林、氯唑西林、阿莫西林克拉维酸钾、乳糖酸红霉素（PH6.0-7.5)等与葡萄糖注射液（PH3.2-5.5)配伍静滴。（也不能和酸性碱性药物配伍。）呋塞米（PH8.5-9.5)，奥美拉唑钠（PH9.5-11.4)，泮托拉唑钠（PH9.5-11.0)脑蛋白水解物用5%GS（PH3.2-5.5)作为溶媒；复方丹参、参麦、生脉、黄芪、红花、冠心宁等用0.9%氯化钠（PH5.0-7.0)作溶媒。培氟沙星、氟罗沙星与含Cl-的注射液配伍使用，因同离子效应溶解度减少而产生沉淀。盐酸胺碘酮（PH2.5-4.0)，盐酸普罗帕酮（PH3.5-5.5)用0.9%氯化钠（PH5.0-7.0)作溶媒。胞二磷胆碱钠、甲氯芬酯用0.9%氯化钠作溶媒。头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦钠、头孢他啶、地塞米松磷酸钠、三磷酸腺苷二钠、克林霉素磷酸酯、果糖二磷酸钠用复方氯化钠做溶媒。不合理用药干预 同类药物选用评价：新一代抗组胺药阿斯咪唑、特非那丁、氯雷他定：通过CYP3A4酶代谢。可导致室性心律失常，阿斯咪唑、特非那丁已被FDA撤出，我国目前是限制使用 新一代抗组胺药咪唑斯汀不受CYP3A4酶的影响 酮康唑、红霉素等是强的CYP3A4酶抑制剂,需要合用时可以选用咪唑斯汀而不选用阿斯咪唑、特非那丁、氯雷他定 不合理用药干预 同类药物选用评价：大环内酯类抗生素：红霉素、克拉霉素、竹桃霉素都强抑制细胞色素CYP3A4酶，与许多药物有不良的相互作用：如茶碱、卡马西平等。阿奇霉素的代谢与细胞色素CYP3A4酶无关 需要合用时可选用阿奇霉素而避免选用红霉素、克拉霉素、竹桃霉素。不合理用药干预 同类药物选用评价：例：2名卡马西平维持治疗的癫痫患者，就诊消化内科，诊断为胃溃疡（HP），接受克拉霉素、阿莫西林、奥美拉唑三联方案治疗，结果引起卡马西平血药浓度增加并超出治疗浓度范围。停用克拉霉素后，卡马西平血药浓度恢复至正常范围。一般考虑是CYP3A4底物尽量不联用红霉素或克拉霉素，可以选用阿奇霉素 不合理用药干预 同类药物选用评价：HMG-CoA转换酶抑制剂：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀代、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀 多数通过CYP3A4酶代谢，普伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀水溶性大，基本不经CYP系统代谢。肝功能不佳者可以选用以上三种药物 阿托伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀肾清除百分比最低（2、6、2），肾功能不佳者，可以选用以上三种药物 不合理用药干预 同类药物选用评价：环丙沙星、依诺沙星、诺氟沙星、培氟沙星对CPY1A2的抑制作用较突出，与CPY1A2底物（华法令、茶碱、奥氮平等）合用，注意不良反应的监测及剂量调整。氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、洛美沙星、莫西沙星、加替沙星对CPY1A2几无抑制作用，可以与华法令、茶碱、奥氮平等药物合用 不合理用药干预 喹诺酮类药物的不合理应用（1）应用于既往有CNS感染和有癫痫病史的病人。（2）应用于儿童、孕妇和哺乳期妇女（3）与利福平等酶促剂同时应用（4）与茶碱、咖啡因和口服抗凝药等同时应用（5）与含铝盐和镁盐的制酸剂和非甾醇类抗炎剂合用 不合理用药干预 例：inj 5%GNS 250ml inj Vit C 1.0 inj Vit B6 0.2 10%氯化钾注射液 10ml ivgtt st 氯化钾注射液在静脉注射时浓度不超过0.3%。10%及以上浓度氯化钾注射液为高危药品。不合理用药干预 高危药品：由于使用错误而可能对病人造成严重伤害的药品。虽然错误使用这些药品不会比其他药品常见，但其后果却严重得多。高危药品标识 浙江省高危药品分类目录 序号 种类 1 静脉用肾上腺素激动剂 2 静脉用肾上腺素拮抗剂 3 吸入或静脉全身麻醉药 4 静脉用抗心率失常药 5 抗血栓药物（包括抗凝药、Xa 因子抑制剂、直接凝血酶抑制剂、溶栓药物、糖蛋白b/a 抑制剂）6 心脏停搏液 7 注射用或口服化疗药物 8 浓度大于等于 20%的高渗葡萄糖注射液 9 腹膜和血液透析液 10 硬膜外或鞘内注射药物 11 口服降糖药物 12 静脉用改变心肌力药物 13 皮下和静脉注射的胰岛素 14 脂质体药物及传统类似物 15 静脉用中度镇