浅谈血气分析.ppt

浅谈动脉血气分析浅谈动脉血气分析 Arterial blood gas analysis in brief LOGO CONTENTS 澄清基本概念、警惕认识误区澄清基本概念、警惕认识误区 理解生理过程、运用四个公式理解生理过程、运用四个公式 酸碱六步分析、务必结合病史酸碱六步分析、务必结合病史 简要病例模拟、掌握实践应用简要病例模拟、掌握实践应用 LOGO COHbCOHb和和MetHbMetHb对对ABGABG的影响的影响 问题：从一份血样中获得问题：从一份血样中获得SaO2、%COHb、%MetHb值相加可得到最大值是？值相加可得到最大值是？A 100%B 200%C 150%D 由血红蛋白水平决定由血红蛋白水平决定 LOGO 男性，男性，50岁。主因头痛、呼吸困难就诊。岁。主因头痛、呼吸困难就诊。急查：血常规急查：血常规 ABG（FiO2=0.21）测测SPO2 97%PH 7.43 PaO2 89mmHg PaCO2 38mmHg SaO2 98%HGB 146g/L 对症处理，预约对症处理，预约2天后查头颅天后查头颅CT。病例思考病例思考 LOGO 15h后患者出现昏迷再次送至急诊科。后患者出现昏迷再次送至急诊科。测测SPO2 98%追问病史：家中热水器故障追问病史：家中热水器故障 使用联合血氧计查使用联合血氧计查ABG PH 7.36 PaO2 79mmHg PaCO2 31mmHg SaO2 53%COHB 46%如何看待这个病例？如何看待这个病例？该患者第一次就诊时该患者第一次就诊时SaO290%？LOGO 血气分析仪血气分析仪 PH PaCO2 PaO2 HCO3-碱剩余碱剩余 认识认识1 1：一份血样，两套检验：一份血样，两套检验 联合血氧计联合血氧计 血红蛋白含量血红蛋白含量%COHb%MetHb SaO2 CaO2 二合一血气分析仪二合一血气分析仪+=LOGO PaCO2与临床表现（呼吸频率、深度和呼与临床表现（呼吸频率、深度和呼吸困难）之间不存在可预测的联系。吸困难）之间不存在可预测的联系。认识认识2 2：通气不足与通气过度：通气不足与通气过度 只有通过血气分析等特殊手段测量只有通过血气分析等特殊手段测量PaCO2，才能判断通气不足或通气过度。才能判断通气不足或通气过度。LOGO 认识认识3 3：PaO2PaO2正常吗？正常吗？A.PaO2=30mmHg B.PaO2=95mmHg 没有明确没有明确PAO2，不能正确解释任何，不能正确解释任何PaO2数值是否正常！数值是否正常！LOGO CONTENTS 澄清基本概念、警惕认识误区澄清基本概念、警惕认识误区 理解生理过程、运用四个公式理解生理过程、运用四个公式 酸碱六步分析、务必结合病史酸碱六步分析、务必结合病史 简要病例模拟、掌握实践应用简要病例模拟、掌握实践应用 LOGO 三个生理过程、四个方程式三个生理过程、四个方程式 生理过程生理过程 对应方程式对应方程式 肺泡通气肺泡通气 PaCO2方程式方程式 氧合氧合 肺泡气体方程式肺泡气体方程式 氧含量方程式氧含量方程式 酸碱平衡酸碱平衡 Henderson-Hasselbalch方程式方程式 LOGO PaCO2PaCO2与肺泡通气与肺泡通气 VCO2（ml/min）0.863 PaCO2=VA（L/min）VCO2：CO2产量产量 VA：肺泡通气量：肺泡通气量 VA=VE-VD=（Vt-Vd）f VE不足：镇静剂过量、呼吸肌麻痹、中枢病变造成不足：镇静剂过量、呼吸肌麻痹、中枢病变造成通气不足等。通气不足等。VD增加：增加：COPD、限制性肺疾病等。、限制性肺疾病等。LOGO PaO2PaO2、PAO2PAO2和肺泡气体平衡和肺泡气体平衡 PaO2（正常值）（正常值）=109-0.43年龄年龄 PAO2=FiO2（Pb-PH2O）-PaCO2/R Pb：大气压（：大气压（760mmHg）PH2O：饱和水蒸汽压力（：饱和水蒸汽压力（47mmHg）R：呼吸商（：呼吸商（0.8）PA-aO2=PAO2-PaO2 PA-aO2（正常值）（正常值）=年龄年龄/4+4 LOGO 常见常见PaO2PaO2下降和下降和PAPA-aO2aO2变化变化 低低PaO2原因原因 PA-aO2变化变化 非呼吸非呼吸 心脏右心脏右左分流左分流 PiO2减少减少 SvO2降低降低 呼吸呼吸 肺右肺右左分流左分流 V/Q失调失调 弥散障碍弥散障碍 低通气（低通气（PaCO2增加）增加）PaO2/FiO2 N N N LOGO CaO2=Hb（g/dL）1.34 SaO2+PaO20.003 单位：单位：mlO2/dL PaO2PaO2、SaO2SaO2和和CaO2CaO2方程式方程式 病人病人A，PaO2 85mmHg，SaO2 98%，Hb14g/dL。10min前患者突发严重溶血反应，前患者突发严重溶血反应，Hb7g/dL。假设。假设他没有肺部疾病，在溶血后他没有肺部疾病，在溶血后PaO2、SaO2和和CaO2怎怎么变化？么变化？化学结合化学结合 物理溶解物理溶解 LOGO PH=pK+log（HCO3-/H2CO3）pK：碳酸解离常数的负对数（：碳酸解离常数的负对数（6.1）PH：以：以nmol/L表示的氢离子浓度的负对数表示的氢离子浓度的负对数 PHPH、PaCO2PaCO2和酸碱平衡和酸碱平衡 HCO3-HCO3-PH=6.1+log 0.03PaCO2 PaCO2 1.HCO3-/H2CO3是体内最重要的酸碱缓冲系统。是体内最重要的酸碱缓冲系统。2.PH、HCO3-和和PaCO2均可实验测定，但在实均可实验测定，但在实际际ABG中是测定中是测定PH和和PaCO2，推算出，推算出HCO3-。3.通过通过H-H公式，明确了三者变化关系。公式，明确了三者变化关系。LOGO CONTENTS 澄清基本概念、警惕认识误区澄清基本概念、警惕认识误区 理解生理过程、运用四个公式理解生理过程、运用四个公式 酸碱六步分析、务必结合病史酸碱六步分析、务必结合病史 简要病例模拟、掌握实践应用简要病例模拟、掌握实践应用 LOGO 酸碱六步分析法酸碱六步分析法 step 1 根据根据H-H公式评公式评估血气数值内在一致性估血气数值内在一致性 H+=24PaCO2/HCO3-如果如果PH和和H+不一致，不一致，提示该血气结果可能有误提示该血气结果可能有误 LOGO 酸碱六步分析法酸碱六步分析法 step 2 是否存在酸血症或碱血症？是否存在酸血症或碱血症？PH7.35 酸血症酸血症 PH7.45 碱血症碱血症 通常这就是原发异常通常这就是原发异常 即使即使PH在在正常范围，也可能存在酸中毒或正常范围，也可能存在酸中毒或碱中毒碱中毒 LOGO 酸碱六步分析法酸碱六步分析法 step 3 是否存在呼吸或代谢紊乱？是否存在呼吸或代谢紊乱？PH改改变方向与变方向与PaCO2改变方向的关系如何？改变方向的关系如何？原发性呼吸障碍时，原发性呼吸障碍时，PH与与PaCO2改变方向改变方向相反相反 原发性代谢障碍时，原发性代谢障碍时，PH与与PaCO2改变方向改变方向相同相同 LOGO 酸碱六步分析法酸碱六步分析法 step 4 针对原发异常产生的代偿如何？针对原发异常产生的代偿如何？通常代偿反应不能使通常代偿反应不能使PH完全恢复正常完全恢复正常 如果监测到的代偿程度与预期代偿反应不符，如果监测到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常（混合性酸碱很可能存在一种以上的酸碱异常（混合性酸碱失衡）失衡）LOGO 酸碱六步分析法酸碱六步分析法 step 5 计算阴离子间隙（计算阴离子间隙（anion gap，AG）AG=Na+-Cl-HCO3-AG正常范围正常范围124mmol/L AG增大见于：增大见于：AG增高性代酸增高性代酸 AG减小或呈负值见于：未测定的阴离子减少（低蛋白血减小或呈负值见于：未测定的阴离子减少（低蛋白血症）、卤族离子被当作氯离子测定（溴中毒）、过量的未被症）、卤族离子被当作氯离子测定（溴中毒）、过量的未被测定的阳离子（锂中毒）、出现异常的带有正电荷的蛋白质测定的阳离子（锂中毒）、出现异常的带有正电荷的蛋白质（多骨瘤）（多骨瘤）低蛋白血症校正：血浆白蛋白降低低蛋白血症校正：血浆白蛋白降低10g/L，AG正常值降低正常值降低2.5mmol/L LOGO 酸碱六步分析法酸碱六步分析法 step 6 若若AG升高，评价升高，评价AG与与HCO3的的关系关系 单纯性单纯性AG增高性代酸：增高性代酸：AG/HCO3在在1.0-2.0之间之间 AG/HCO31.0，可能并存高氯性代酸，可能并存高氯性代酸 AG/HCO32.0，可能并存代碱，可能并存代碱 LOGO 酸碱紊乱常见病因归纳酸碱紊乱常见病因归纳 LOGO LOGO CONTENTS 澄清基本概念、警惕认识误区澄清基本概念、警惕认识误区 理解生理过程、运用四个公式理解生理过程、运用四个公式 酸碱六步分析、务必结合病史酸碱六步分析、务必结合病史 简要病例模拟、掌握实践应用简要病例模拟、掌握实践应用 LOGO 病例分析病例分析-1 1 病人病人A，30岁，颅脑损伤合并意识丧失岁，颅脑损伤合并意识丧失4h。ABG（呼吸空气）：（呼吸空气）：PH 7.25，PaO2 37mmHg，PaCO2 60mmHg，HCO3 26mmol/L。电解质：电解质：Na 142mmol/L，K 3.9mmol/L，CL 106mmol/L。氧合？氧合？通气和通气和酸碱？酸碱？LOGO 病例分析病例分析-1 1 氧合氧合 通气通气 酸碱酸碱 P/F37/0.21176300，PaO2 37mmHg氧合障碍氧合障碍 PA-aO20.21716600.83737.17mmHg30/4411.5 肺部肺部V/Q失调或弥散障碍，结合颅脑损伤昏迷病失调或弥散障碍，结合颅脑损伤昏迷病史，发生误吸可能性大史，发生误吸可能性大 Step1：H+24602655，PH 7.25 数值可靠数值可靠 Step2：PH 7.25 酸血症酸血症 Step3：PH，PaCO2原发呼酸原发呼酸 Step4：HCO3240.1（6040）3263mmol/L代偿代偿 中枢病变或肺炎引起有效通气不足，形成原发性呼酸中枢病变或肺炎引起有效通气不足，形成原发性呼酸（急性），（急性），型呼衰型呼衰 PA-aO2FiO2716PaCO20.8PaO2 急性呼酸代偿公式：急性呼酸代偿公式：HCO3240.1（PaCO240）3 LOGO 病例分析病例分析-2 2 病人病人B，67岁，口服阿司匹林过量。岁，口服阿司匹林过量。ABG（呼吸空气）：（呼吸空气）：PH 7.37，PaO2 80mmHg，PaCO2 17mmHg，HCO3 10mmol/L。电解质：电解质：Na 139mmol/L，K 4.4mmol/L，CL 96mmol/L。氧合？氧合？通气和通气和酸碱？酸碱？LOGO 病例分析病例分析-2 2 氧合氧合 通气通气 酸碱酸碱 P/F80/0.21381300，PaO2 80mmHg氧合正常氧合正常 Step1：H+24171040.8，PH 7.37数值可靠数值可靠 Step2：PH 7.37 酸中毒为原发酸中毒为原发 Step3：PH，PaCO2原发代酸原发代酸 Step4：PaCO21.51082232mmol/L17原原发呼碱发呼碱 Step5：AG13996103316 Step6：AG/HCO3（3316）/（2410）1.21 水杨酸中毒所致原发性高水杨酸中毒所致原发性高AG代酸原发呼碱代酸原发呼碱 代酸代偿公式：代酸代偿公式：PaCO21.5HCO382 LOGO 病例分析病例分析-3 3 病人病人C，49岁，慢性肾盂肾炎岁，慢性肾盂肾炎15年，加重并急性肾年，加重并急性肾衰半月。衰半月。ABG（FiO2=0.30）：）：PH 7.23，PaO2 95mmHg，PaCO2 24mmHg，HCO3 10mmol