浅谈糖皮质激素在皮肤科的使用.ppt

1 浅谈糖皮质激素在皮肤科的浅谈糖皮质激素在皮肤科的使用使用 2 天疱疮天疱疮 3 如何合理使用糖皮质激素如何合理使用糖皮质激素 一、治疗适应证及禁忌症掌握是否准确。一、治疗适应证及禁忌症掌握是否准确。二、品种及给药方案选用是否正确、合理。二、品种及给药方案选用是否正确、合理。三、如何避免药物的副作用。三、如何避免药物的副作用。4 糖皮质激素治疗的适应症糖皮质激素治疗的适应症 1、用激素后迅速控制病情，停药后一般不复发，、用激素后迅速控制病情，停药后一般不复发，此类疾病大多病因明确，急性病程，激素短期此类疾病大多病因明确，急性病程，激素短期使用。如：药疹、过敏性休克、急性血管性水使用。如：药疹、过敏性休克、急性血管性水肿、接触性皮炎、重症多形红斑、中毒性表皮肿、接触性皮炎、重症多形红斑、中毒性表皮坏死松解症等。坏死松解症等。5 糖皮质激素治疗的适应症糖皮质激素治疗的适应症 2、病情严重，用激素虽不能根治，但在很大、病情严重，用激素虽不能根治，但在很大程度上可控制病情发展或缓解症状，如不用程度上可控制病情发展或缓解症状，如不用激素可能危及生命。此类疾病大多病因不明激素可能危及生命。此类疾病大多病因不明确，慢性病程，激素需长期使用。如：天疱确，慢性病程，激素需长期使用。如：天疱疮、系统性红斑狼疮、红皮病、蕈样肉芽肿、疮、系统性红斑狼疮、红皮病、蕈样肉芽肿、结节病等。结节病等。6 3、作为一种应急措施控制症状，以其他疗法、作为一种应急措施控制症状，以其他疗法为主，激素一般短期使用。如：过敏性紫癜为主，激素一般短期使用。如：过敏性紫癜（腹痛型）、麻风反应、急性荨麻疹、结节（腹痛型）、麻风反应、急性荨麻疹、结节性红斑、带状疱疹（发病初期）。性红斑、带状疱疹（发病初期）。糖皮质激素治疗的适应症糖皮质激素治疗的适应症 7 糖皮质激素治疗的绝对禁忌症糖皮质激素治疗的绝对禁忌症 1 1、严重的、全身性的霉菌感染、严重的、全身性的霉菌感染 2 2、既往病史中，已知对激素有严重过敏反应。、既往病史中，已知对激素有严重过敏反应。8 糖皮质激素治疗的相对禁忌症糖皮质激素治疗的相对禁忌症 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡 活动性肺结核活动性肺结核 新近胃肠吻合术后新近胃肠吻合术后 严重高血压严重高血压 严重精神病史严重精神病史 严重糖尿病严重糖尿病 骨折及其他骨折及其他创伤修复期创伤修复期 严重骨质疏松严重骨质疏松 妊娠初期及产褥期妊娠初期及产褥期 寻常型银屑病寻常型银屑病 水痘水痘、麻疹麻疹、霉菌感染等霉菌感染等 青光眼青光眼 9 糖皮质激素是一把双刃剑糖皮质激素是一把双刃剑 副作用副作用 药理作用药理作用 10 糖皮质激素是一把双刃剑糖皮质激素是一把双刃剑 1 1、临床上应用最多的药物之一；临床上应用最多的药物之一；2 2、糖皮质激素是最强大的抗炎性反应的药物和免疫糖皮质激素是最强大的抗炎性反应的药物和免疫抑制剂；抑制剂；3 3、正是由于其强大的免疫抑制作用正是由于其强大的免疫抑制作用，在改变病理过在改变病理过程的同时也会导致副作用；程的同时也会导致副作用；4 4、目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长，只有只有少数患者死于原发病少数患者死于原发病，而多数死于长期而多数死于长期、大剂量大剂量药物使用后的并发症其中包括糖皮质激素药物使用后的并发症其中包括糖皮质激素。11 严格掌握适应证和禁忌症严格掌握适应证和禁忌症 急性病的治疗：适应症是主要的，禁忌症是急性病的治疗：适应症是主要的，禁忌症是次要的。如：过敏性休克、药疹等。次要的。如：过敏性休克、药疹等。慢性病的治疗：禁忌症是主要的，适应症是慢性病的治疗：禁忌症是主要的，适应症是次要的。如：皮肌炎伴肺炎、天疱疮伴耐药次要的。如：皮肌炎伴肺炎、天疱疮伴耐药金葡菌的感染、红皮病伴糖尿病等。金葡菌的感染、红皮病伴糖尿病等。12 严格掌握适应证和禁忌症严格掌握适应证和禁忌症 可用可不用的时候：有禁忌症就不用，没有可用可不用的时候：有禁忌症就不用，没有禁忌症就可以用。如：带状疱疹（发病初禁忌症就可以用。如：带状疱疹（发病初期）、轻中度的药疹、轻中度的接触性皮炎。期）、轻中度的药疹、轻中度的接触性皮炎。如不使用可能危及生命的时候：有禁忌症也如不使用可能危及生命的时候：有禁忌症也要用，密切观察激素的副作用。如：骨折患要用，密切观察激素的副作用。如：骨折患者伴重症药疹等。者伴重症药疹等。无指征滥用：如：湿疹、寻常型银屑病无指征滥用：如：湿疹、寻常型银屑病 有指征不敢用：如：芒果皮炎有指征不敢用：如：芒果皮炎 13 合理制订糖皮质激素治疗方案合理制订糖皮质激素治疗方案 1 1、品种的选择、品种的选择 2 2、用药剂量及用药途径的选择。、用药剂量及用药途径的选择。通常用药途径以口服为通常用药途径以口服为主，静滴适用于抢救和口服不便者，因患者依从性的问题和主，静滴适用于抢救和口服不便者，因患者依从性的问题和经济效益，住院患者一般静滴，供静滴的制剂一定为水溶性经济效益，住院患者一般静滴，供静滴的制剂一定为水溶性制剂不能用混悬液，混悬液用于局部注射，静滴制剂一般效制剂不能用混悬液，混悬液用于局部注射，静滴制剂一般效价较口服制剂高，当患者要出院时，由静滴等量换为口服制价较口服制剂高，当患者要出院时，由静滴等量换为口服制剂，也相当于减量了。剂，也相当于减量了。如效果不佳或过敏可更换品种及用药途径。如效果不佳或过敏可更换品种及用药途径。应根据疾病种类及病情轻重程度及病情变化适时调整。如：应根据疾病种类及病情轻重程度及病情变化适时调整。如：天疱疮、虫咬皮炎。天疱疮、虫咬皮炎。14 类类别别 药物药物 对糖皮对糖皮质激素质激素受体的受体的亲和力亲和力 水盐水盐 代谢代谢 (比值比值)糖代谢糖代谢(比值比值)抗炎抗炎作用作用(比值比值)等效等效剂量剂量（mg）血浆半血浆半衰期衰期（min）作用持作用持续时间续时间（h）短短效效 氢化可的松氢化可的松 1.00 1.0 1.0 1.0 20.00 90 812 可的松可的松 0.01 0.8 0.8 0.8 25.00 30 812 中中效效 泼尼松泼尼松 0.05 0.8 4.0 3.5 5.00 60 1236 泼尼松龙泼尼松龙 2.20 0.8 4.0 4.0 5.00 200 1236 甲泼尼龙甲泼尼龙 11.90 0.5 5.0 5.0 4.00 180 1236 曲安西龙曲安西龙 1.90 0 5.0 5.0 4.00 200 1236 长长效效 地塞米松地塞米松 7.10 0 20.030.0 30.0 0.75 100300 3654 倍他米松倍他米松 5.40 0 20.030.0 25.035.0 0.60 100300 3654 表表1 常用糖皮质激素类药物比较常用糖皮质激素类药物比较 注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为为1计；等效剂量以氢化可的松为标准计计；等效剂量以氢化可的松为标准计 15 特殊情况下激素品种的选择特殊情况下激素品种的选择 妊娠和哺乳妊娠和哺乳 胎盘可把强的松龙转化为无活性的强的松，母体血胎盘可把强的松龙转化为无活性的强的松，母体血与脐带血强的松龙浓度之比为与脐带血强的松龙浓度之比为10:1；地塞米松可顺；地塞米松可顺利通过胎盘，母体血与脐带血浓度相似。利通过胎盘，母体血与脐带血浓度相似。强的松和强的松龙在母乳中的浓度较低，不到新生强的松和强的松龙在母乳中的浓度较低，不到新生儿内源性皮质醇的儿内源性皮质醇的1/10。孕妇和哺乳期妇女可以应用强的松，慎用地塞米松。孕妇和哺乳期妇女可以应用强的松，慎用地塞米松。16 特殊情况下激素品种的选择特殊情况下激素品种的选择 1、有水钠潴留、高血压：选用甲强龙，地塞米松，不宜用氢考，、有水钠潴留、高血压：选用甲强龙，地塞米松，不宜用氢考，氢考对水盐代谢影响最大。氢考对水盐代谢影响最大。2、有肝病：选用甲强龙、琥珀酸氢化可的松（可的松和强的松、有肝病：选用甲强龙、琥珀酸氢化可的松（可的松和强的松在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙才能生效，故严重在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙才能生效，故严重肝功能不全患者只宜使用琥珀酸氢化可的松或肝功能不全患者只宜使用琥珀酸氢化可的松或甲强龙）。甲强龙）。3、有糖尿病、胃溃疡：选用氢考、有糖尿病、胃溃疡：选用氢考 4、隔日疗法：选用强的松、甲强龙（为减轻长期用药引起的对、隔日疗法：选用强的松、甲强龙（为减轻长期用药引起的对HPA轴的影响，宜选用中效制剂，不能用长效制剂）。轴的影响，宜选用中效制剂，不能用长效制剂）。5、冲击疗法：首选甲强龙、次选地塞米松、冲击疗法：首选甲强龙、次选地塞米松 17 特殊情况下激素品种的选择特殊情况下激素品种的选择 6、氢考的乙醇制剂中含有、氢考的乙醇制剂中含有50乙醇，故必须充分稀释至乙醇，故必须充分稀释至0.2mg/ml后供静脉滴注用，有酒精过敏者、中枢神经系抑后供静脉滴注用，有酒精过敏者、中枢神经系抑制或肝功能不全者应慎用，不宜用于妇女和儿童，需用大剂制或肝功能不全者应慎用，不宜用于妇女和儿童，需用大剂量时应改用氢化可的松琥珀酸钠。量时应改用氢化可的松琥珀酸钠。7、强的松价格便宜，副作用适中，是长期口服制剂的首选药、强的松价格便宜，副作用适中，是长期口服制剂的首选药物，也是激素类药物等量换算的标准。物，也是激素类药物等量换算的标准。8、泼尼松龙乙醇制剂，又名氢化泼尼松，为国产中效制剂，、泼尼松龙乙醇制剂，又名氢化泼尼松，为国产中效制剂，即将上市，因含高浓度乙醇，只能静滴，且使用前要充分稀即将上市，因含高浓度乙醇，只能静滴，且使用前要充分稀释，液量大，药量小，单位时间内入药量小，起效慢，不能释，液量大，药量小，单位时间内入药量小，起效慢，不能用于抢救。用于抢救。9、泼尼松龙醋酸酯混悬液吸收缓慢，常用于局部封闭治疗斑、泼尼松龙醋酸酯混悬液吸收缓慢，常用于局部封闭治疗斑秃或囊肿型痤疮或瘢痕疙瘩。秃或囊肿型痤疮或瘢痕疙瘩。18 特殊情况下激素品种的选择特殊情况下激素品种的选择 10、甲强龙琥珀酸钠制剂为水溶性，副作用较小，常作为冲击、甲强龙琥珀酸钠制剂为水溶性，副作用较小，常作为冲击疗法的首选制剂。疗法的首选制剂。11、甲泼尼龙醋酸酯因分解缓慢，作用较持久，可用于肌内注、甲泼尼龙醋酸酯因分解缓慢，作用较持久，可用于肌内注射可达到较持久的全身效应。射可达到较持久的全身效应。12、甲泼尼龙使用苯甲醇作为局部止痛剂，因其高浓度可引起、甲泼尼龙使用苯甲醇作为局部止痛剂，因其高浓度可引起溶血及注射部位硬结，禁用于儿童肌肉注射。溶血及注射部位硬结，禁用于儿童肌肉注射。13、甲泼尼龙可因剂量累积而引起严重中毒性肝损伤甚或死亡，、甲泼尼龙可因剂量累积而引起严重中毒性肝损伤甚或死亡，发生率为发生率为0.8%，累积剂量小于，累积剂量小于8g相对较安全，注意检测肝相对较安全，注意检测肝功能。功能。19 特殊情况下激素品种的选择特殊情况下激素品种的选择 14、地塞米松抗炎作用强，静脉给药，起效快，用药、地塞米松抗炎作用强，静脉给药，起效快，用药1520分钟发挥作用，常用于危重患者抢救，也可短期静滴使用。分钟发挥作用，常用于危重患者抢救，也可短期静滴使用。15、本品易引起精神症状，不宜用于狼疮性脑病患者。、本品易引起精神症状，不宜用于狼疮性脑病患者。16、又名氟美松，为含氟的激素有肌肉毒性，不能用于皮肌炎、又名氟美松，为含氟的激素有肌肉毒性，不能用于皮肌炎。20 超强效激素超强效激素-得宝松得宝松 每月肌肉注射一次，既方便又可维持疗效每月肌肉注射一次，既方便又可维持疗效,对基层医生有吸对基层医生有吸引力。引力。药效维持一个月药效维持一个月,同时同时HPAHPA轴受抑，连续几次体内生理曲线呈轴受抑，连续几次体内生理曲线呈直线，危害可想而知直线，危害可想而知 不得用于静脉注射或皮下注射，小片、早期皮损局部应用尚不得用于静脉注射或皮下注射，小片、早期皮损局部应