浅谈术后早期炎性.ppt

浅谈术后早期炎性肠梗阻 概念概念 (Early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)系在腹部手术后系在腹部手术后早期早期(一般指术后一般指术后2周周),由于腹部手术创伤或腹腔由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。腹部机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其他由于手术操作所造成的肠管操作。腹露以及其他由于手术操作所造成的肠管操作。腹腔内炎症指无菌性炎症腔内炎症指无菌性炎症,如腹腔内积血、积液或如腹腔内积血、积液或其他能够导致腹腔内无菌性炎症的残留。这种肠其他能够导致腹腔内无菌性炎症的残留。这种肠梗阻既有机械性因素梗阻既有机械性因素,又有肠动力障碍性因素又有肠动力障碍性因素,但但无绞窄的情况无绞窄的情况。特点特点 发生在术后早期发生在术后早期,肠蠕动曾一度恢复肠蠕动曾一度恢复,部分部分病人已恢复饮食，此病大部分出现在术后病人已恢复饮食，此病大部分出现在术后2 周左右；症状以腹胀为主周左右；症状以腹胀为主,腹痛腹痛相对较相对较轻或无腹痛轻或无腹痛;虽有肠梗阻症状虽有肠梗阻症状,体征典型体征典型,但很少发生绞窄但很少发生绞窄;与腹腔内炎症所致广泛与腹腔内炎症所致广泛粘连密切相关粘连密切相关;X 线摄片发现多个液平面线摄片发现多个液平面,并有肠腔内积液的现象并有肠腔内积液的现象,腹部腹部CT 扫描可见扫描可见肠壁增厚肠壁增厚,肠袢成团；非手术治疗大多有肠袢成团；非手术治疗大多有效。效。临床表现临床表现 临床特点临床特点 术后先恢复自主肠鸣和自动肠排气术后先恢复自主肠鸣和自动肠排气,早期发病早期发病者少量进食后即出现典型的肠梗阻表现者少量进食后即出现典型的肠梗阻表现,较晚发病者已出较晚发病者已出院并恢复进食数日院并恢复进食数日,其中腹胀其中腹胀、腹痛、肛门停止排气排、腹痛、肛门停止排气排便。便。查体查体:全腹膨隆全腹膨隆,无肠形及蠕动波无肠形及蠕动波,触诊全腹柔韧或坚韧触诊全腹柔韧或坚韧,触触不到扩张的肠袢或包块不到扩张的肠袢或包块,有广泛的压痛而反跳痛轻有广泛的压痛而反跳痛轻,扣诊扣诊全腹呈实音全腹呈实音,听诊肠鸣消失或减弱听诊肠鸣消失或减弱,偶有细小水泡音偶有细小水泡音,无高无高调肠鸣音。调肠鸣音。腹部腹部X线平片示线平片示:全腹散在数个液平面并肠腔积液全腹散在数个液平面并肠腔积液,无局部无局部肠管高度充气肠管高度充气;超声提示肠腔积液积气超声提示肠腔积液积气,盆腔少量积液盆腔少量积液;CT示示:肠壁水肿肠壁水肿,增厚粘连增厚粘连,肠袢成团肠袢成团,肠腔积气积液。肠腔积气积液。诊断标准诊断标准 1）近期有明确的腹部手术创伤史，梗阻症状多出现于）近期有明确的腹部手术创伤史，梗阻症状多出现于术后术后2周内周内 2）术后多有一段肠功能恢复期，已有肛门排便、排气，）术后多有一段肠功能恢复期，已有肛门排便、排气，并开始进食，但再次出现梗阻症状并开始进食，但再次出现梗阻症状 3）症状多以腹胀为主，多呈对称弥漫性，腹痛相对较）症状多以腹胀为主，多呈对称弥漫性，腹痛相对较轻，可伴有恶心呕吐及肛门停止排便、排气，腹壁软或轻，可伴有恶心呕吐及肛门停止排便、排气，腹壁软或柔韧，腹部多有压痛，无明显反跳痛，部分可触及压痛柔韧，腹部多有压痛，无明显反跳痛，部分可触及压痛性包块，叩诊实音，肠鸣音减弱或消失，大多听不到金性包块，叩诊实音，肠鸣音减弱或消失，大多听不到金属音或气过水声属音或气过水声 4）肠梗阻症状很典型，病情一般较平稳，不呈进行性）肠梗阻症状很典型，病情一般较平稳，不呈进行性加重加重 5）腹部）腹部X 线透视或平片可见多个液气平面，并有肠腔线透视或平片可见多个液气平面，并有肠腔内积液的现象，但无孤立巨大的肠袢，内积液的现象，但无孤立巨大的肠袢，CT 扫描可见肠扫描可见肠壁广泛增厚，无局部狭窄部位壁广泛增厚，无局部狭窄部位 6）经过保守治疗绝大多数能缓解治愈）经过保守治疗绝大多数能缓解治愈 分型分型 单纯型单纯型 复杂型复杂型 治疗治疗-单纯型单纯型 禁饮食或持续有效的胃肠减压 纠正水、电解质与酸碱失衡 全胃肠外营养，按84105 kJ/（kg d）给予静脉滴入，其中葡萄糖 24 g/（kg d）、脂肪 11.5 g/（kg d）、氨基酸 0.61.5 g/（kg d）、氮量 0.10.25 g/（kg d），另补充电解质、维生素和微量元素，使胃肠道休息并纠正其营养不良状态 选择恰当时机做泛影葡胺造影检查（水溶选择恰当时机做泛影葡胺造影检查（水溶性高渗造影剂对小肠梗阻的治疗，泛影葡性高渗造影剂对小肠梗阻的治疗，泛影葡胺胺100ml）必要时应用抑酸剂（必要时应用抑酸剂（长期应用长期应用PPI可引起可引起维生素维生素B12吸收障碍、艰难梭菌相关性腹吸收障碍、艰难梭菌相关性腹泻、社区获得性肺炎、髋骨骨折等，还可泻、社区获得性肺炎、髋骨骨折等，还可能改变某些药物的生物利用度能改变某些药物的生物利用度）中药保留灌肠 电针足三里穴位，每日电针足三里穴位，每日 2 次，每次次，每次 30 min 肠功能开始恢复后加用肠内营养制剂，先从小肠功能开始恢复后加用肠内营养制剂，先从小剂量开始剂量开始,或者先给予糖盐水鼻饲或者先给予糖盐水鼻饲,如果出现明显如果出现明显腹胀等症状腹胀等症状,应及时停止。一般提供应及时停止。一般提供126146 kJ/（kg d）非蛋白热卡，其中）非蛋白热卡，其中 15%40%的的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为 100150，维持患者的基本营养，维持患者的基本营养 腹部理疗腹部理疗 复杂型复杂型 再给予地塞米松10mg 静脉滴入，每日1次，持续1周或地塞米松5mg 静脉注射，每8小时一次，应用一周左右后逐渐停药 用生长抑素代替抑酸剂，持续1周或更长 应用抗生素 治愈标准治愈标准 腹胀、腹痛消失，肛门恢复排气排便，腹腹胀、腹痛消失，肛门恢复排气排便，腹部柔软，坚韧感消失，肠鸣音正常部柔软，坚韧感消失，肠鸣音正常 恢复饮食后梗阻症状不再出现恢复饮食后梗阻症状不再出现24 h 鼻胃管引流液少于鼻胃管引流液少于 400mL，不含胆汁，不含胆汁 停用生长抑素后症状没有反弹停用生长抑素后症状没有反弹 预防预防 腹腔内任何异物（包括自体血液和组织碎屑等）都能刺腹腔内任何异物（包括自体血液和组织碎屑等）都能刺激腹膜单核巨噬细胞系统，产生大量细胞因子和炎性介激腹膜单核巨噬细胞系统，产生大量细胞因子和炎性介质，造成无菌性炎症和肠管粘连，从而导致质，造成无菌性炎症和肠管粘连，从而导致EPII的发生，的发生，所以在手术结束时应用大量生理盐水冲洗腹腔，不但可所以在手术结束时应用大量生理盐水冲洗腹腔，不但可以预防以预防EPII，也能预防粘连性肠梗阻。在目前所知的各，也能预防粘连性肠梗阻。在目前所知的各种预防肠粘连方法中，最为有效的方法是减少肠管损伤种预防肠粘连方法中，最为有效的方法是减少肠管损伤和大量盐水和大量盐水(60-300ml/Kg)冲洗腹腔，在手术操作中避冲洗腹腔，在手术操作中避免钝性剥离，采用锐性剥离，尽量消灭肠管粗糙面，使免钝性剥离，采用锐性剥离，尽量消灭肠管粗糙面，使之浆膜化；用湿盐水纱垫覆盖肠管，减少肠管在空气中之浆膜化；用湿盐水纱垫覆盖肠管，减少肠管在空气中的暴露时间和暴露面积，有助于肠管浆膜面的保护和减的暴露时间和暴露面积，有助于肠管浆膜面的保护和减少不显性失水；少不显性失水；肠排列有外排列和内排列之分，目前外排列渐趋淘汰，肠排列有外排列和内排列之分，目前外排列渐趋淘汰，但内排列对肠功能的恢复也有影响，不宜滥用；延长禁但内排列对肠功能的恢复也有影响，不宜滥用；延长禁食时间，避免过早进食加重食时间，避免过早进食加重EPII，同时应积极改善病人，同时应积极改善病人的营养状况，使病人尽早康复。的营养状况，使病人尽早康复。讨论讨论 炎性肠梗阻与机械性梗阻不同，无法通过手术解除，如果盲目手术进行粘连剥离，可能造成肠壁损伤、渗血，甚至肠瘘，因此除非合并绞窄、穿孔、出血、腹腔脓肿和肿瘤复发等情况，一般均采取保守治疗 术后早期炎性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻 术后早期肠梗阻术后早期肠梗阻 术后早期肠梗阻既可以是肠麻痹、腹内疝、肠术后早期肠梗阻既可以是肠麻痹、腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿等机械因素造成，扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿等机械因素造成，也可以是手术操作范围广，创伤重或已有炎症，也可以是手术操作范围广，创伤重或已有炎症，特别是曾进行手术的病例，腹腔内有广泛粘连，特别是曾进行手术的病例，腹腔内有广泛粘连，剥离后肠浆膜层有炎性渗出，肠袢相互粘着，剥离后肠浆膜层有炎性渗出，肠袢相互粘着，即术后早期炎性肠梗阻。由此可见，即术后早期炎性肠梗阻。由此可见，EPISBO是是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式，因此，术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式，因此，并非发生在术后早期的肠梗阻均是并非发生在术后早期的肠梗阻均是EPISBO。THANK YOU !