浅谈外周神经阻滞中局麻药佐剂.ppt

浅谈外周神经阻滞的局麻药及佐剂浅谈外周神经阻滞的局麻药及佐剂 广州军区武汉总医院麻醉科广州军区武汉总医院麻醉科 胡光俊胡光俊 大纲大纲 局麻药局麻药 利多卡因利多卡因 甲哌卡因甲哌卡因 布比卡因布比卡因 左旋布比卡因左旋布比卡因 罗哌卡因罗哌卡因 佐剂佐剂 阿片类阿片类 非阿片类非阿片类 局麻药的种类局麻药的种类 利多卡因（利多卡因（PKa 为为7.7）一种比较低的一种比较低的PKaPKa具有脂溶性的局麻药具有脂溶性的局麻药 起效迅速，中等作用强度起效迅速，中等作用强度 目前我们科室最长使用的一种局麻药目前我们科室最长使用的一种局麻药 然而，他在外周神经阻滞中是如何使用的呢然而，他在外周神经阻滞中是如何使用的呢？长效局麻药添加到利多卡因来延长其作用时间长效局麻药添加到利多卡因来延长其作用时间 MccoyMccoy认为虽然利多卡因可以行腋路臂丛神经阻滞，但其作认为虽然利多卡因可以行腋路臂丛神经阻滞，但其作用有限用有限 虽然利多卡因复合长效局麻药可以缩短长效局麻药的起效虽然利多卡因复合长效局麻药可以缩短长效局麻药的起效时间，然而这样的方法的好处目前还是不清楚时间，然而这样的方法的好处目前还是不清楚 有关利多卡因在外周神经的使用有关利多卡因在外周神经的使用 不主张单纯使用利多卡因行外周神经阻滞不主张单纯使用利多卡因行外周神经阻滞 和长效局麻要复合使用是，要谨慎和长效局麻要复合使用是，要谨慎 甲哌卡因（甲哌卡因（PKaPKa为为7.67.6）甲哌卡因和利多卡因具有很多相似的药理特性，如起甲哌卡因和利多卡因具有很多相似的药理特性，如起效迅速效迅速 其作用时间长于利多卡因其作用时间长于利多卡因 神经和心脏毒性低于利多卡因神经和心脏毒性低于利多卡因 目前是我们常用的局麻药目前是我们常用的局麻药 由于良好的组织扩散、低毒及良好的运动阻滞能力，故其由于良好的组织扩散、低毒及良好的运动阻滞能力，故其是中等作用时间的外周神经阻滞的理想用药是中等作用时间的外周神经阻滞的理想用药 坐骨神经阻滞中，相对于高容量低浓度的甲哌卡因来说，坐骨神经阻滞中，相对于高容量低浓度的甲哌卡因来说，低容量高浓度具有更高的阻滞成功率及起效更快低容量高浓度具有更高的阻滞成功率及起效更快 有关甲哌卡因在外周神经阻滞的使用有关甲哌卡因在外周神经阻滞的使用 是中等时长外周神经阻滞的理想用药是中等时长外周神经阻滞的理想用药 坐骨神经阻滞时，选择高浓度低容量的药物坐骨神经阻滞时，选择高浓度低容量的药物 腰丛阻滞中，可能低浓度高容量可能更合适腰丛阻滞中，可能低浓度高容量可能更合适 布比卡因（布比卡因（PKaPKa为为8.18.1）一种广泛使用的酰胺类局麻药一种广泛使用的酰胺类局麻药 所有局麻药中起效时间最长所有局麻药中起效时间最长 低浓度产生感觉和运动分离低浓度产生感觉和运动分离 需要长时间阻滞是的常用局麻药需要长时间阻滞是的常用局麻药 潜在的心脏毒性限制其使用潜在的心脏毒性限制其使用 小剂量布比卡因单侧阻滞在门诊（可行走）膝小剂量布比卡因单侧阻滞在门诊（可行走）膝关节镜手术中应用关节镜手术中应用 暂时性神经病学综合症 侧卧位 布比卡因可能导致致死性的心脏毒性，复苏布比卡因可能导致致死性的心脏毒性，复苏困难且不易预防困难且不易预防（Neuraxial Drug Administration.A Review of Treatment Options for Anaesthesiaand Analgesia）最主要的缺点 左旋布比卡因左旋布比卡因（PKaPKa为为8.18.1）是布比卡因的是布比卡因的S(S(-)镜像体镜像体 理化性质和外消旋布比卡因无现在差异理化性质和外消旋布比卡因无现在差异 动物研究显示系统毒性介于布比卡因和罗哌卡因动物研究显示系统毒性介于布比卡因和罗哌卡因 在志愿者研究和临床上显示其毒性和罗哌卡因相似在志愿者研究和临床上显示其毒性和罗哌卡因相似 在镇痛能力上：布比卡因在镇痛能力上：布比卡因 左旋布比卡因左旋布比卡因罗哌卡因罗哌卡因 对运动阻滞的能力和镇痛相似对运动阻滞的能力和镇痛相似 是一种理想的局麻药是一种理想的局麻药 动物实验显示系统性毒性：动物实验显示系统性毒性：布比卡因布比卡因 左旋左旋布比卡因布比卡因罗哌卡因罗哌卡因 能够耐受治疗 志愿者研究显示其和罗哌卡因毒性相似志愿者研究显示其和罗哌卡因毒性相似 对分娩镇痛研究显示阻滞能力：布比卡因对分娩镇痛研究显示阻滞能力：布比卡因 左旋布左旋布比卡因比卡因罗哌卡因罗哌卡因 效能 有关在外周神经阻滞的应用有关在外周神经阻滞的应用 外周神经阻滞及连续外周神经阻滞时，其和罗哌卡因具有同等有外周神经阻滞及连续外周神经阻滞时，其和罗哌卡因具有同等有效效 在持续外周神经阻滞中，需要的左旋布比卡因更少在持续外周神经阻滞中，需要的左旋布比卡因更少 肌间沟镇痛，肌间沟镇痛，0.25%0.25%的左旋布比卡因和的左旋布比卡因和0.4%0.4%的罗哌卡因同等效果的罗哌卡因同等效果 研究显示，左旋布比卡因在喙突入路的臂丛神经阻滞中，运动阻研究显示，左旋布比卡因在喙突入路的臂丛神经阻滞中，运动阻滞的起效时间短于罗哌卡因，而感觉阻滞的持续时间长于罗哌卡滞的起效时间短于罗哌卡因，而感觉阻滞的持续时间长于罗哌卡因因 在腋路阻滞中，左旋布比卡因的运动和感觉阻滞均强与罗哌卡因在腋路阻滞中，左旋布比卡因的运动和感觉阻滞均强与罗哌卡因 罗哌卡因罗哌卡因（PKaPKa为为8.28.2）第一个纯的第一个纯的S(S(-)镜像体镜像体 就局麻药毒性方面是最安全的长效局麻药就局麻药毒性方面是最安全的长效局麻药 目前是我们最长用的长效局麻药目前是我们最长用的长效局麻药 是外周神经阻滞中长常用的长效局麻药是外周神经阻滞中长常用的长效局麻药 有关罗哌卡因在外周神经阻滞的应用如何？有关罗哌卡因在外周神经阻滞的应用如何？腰丛和臂丛阻滞中和布比卡因一样有效，但腰丛和臂丛阻滞中和布比卡因一样有效，但感觉阻滞时间短于布比卡因感觉阻滞时间短于布比卡因 相对于甲哌卡因，罗哌卡因神经阻滞的起效相对于甲哌卡因，罗哌卡因神经阻滞的起效时间长，但术后镇痛时间更长时间长，但术后镇痛时间更长 罗哌卡因术后镇痛时，对于不同部位的神经，罗哌卡因术后镇痛时，对于不同部位的神经，需要的局麻要的浓度和容量不一样需要的局麻要的浓度和容量不一样 连续肌间沟阻滞，低浓度高容量罗哌卡因满意度更高连续肌间沟阻滞，低浓度高容量罗哌卡因满意度更高 连续锁骨下阻滞，低浓度高容量罗哌卡因满意度更高连续锁骨下阻滞，低浓度高容量罗哌卡因满意度更高 腘窝连续坐骨神经阻滞，高浓度低容量效果更好腘窝连续坐骨神经阻滞，高浓度低容量效果更好 局麻药佐剂局麻药佐剂 阿片类阿片类 吗啡吗啡 芬太尼芬太尼 舒芬太尼舒芬太尼 非阿片类非阿片类 可乐定可乐定 肾上腺素肾上腺素 氯胺酮氯胺酮 新斯的明新斯的明 咪唑安定咪唑安定 右美托咪定右美托咪定 吗啡吗啡 一种亲水性的阿片类药物一种亲水性的阿片类药物 常用于椎管内或静脉镇痛常用于椎管内或静脉镇痛 在外周神经阻滞中应用如何？在外周神经阻滞中应用如何？有关吗啡在外周神经阻滞的使用的报道很少，且大多有关吗啡在外周神经阻滞的使用的报道很少，且大多数都是阴性结果数都是阴性结果 目前有两篇关于吗啡复合局麻药在臂丛神经阻滞的应目前有两篇关于吗啡复合局麻药在臂丛神经阻滞的应用（相关研究很老）用（相关研究很老）芬太尼芬太尼 一种脂溶性的阿片类药物一种脂溶性的阿片类药物 关于芬太尼在外周神经阻滞中使用，绝大多数认为是关于芬太尼在外周神经阻滞中使用，绝大多数认为是没有用的没有用的 芬太尼不改变行腋路臂丛神经阻滞的阻滞特芬太尼不改变行腋路臂丛神经阻滞的阻滞特性性 局麻药中添加芬太尼能提高颈丛阻滞的效果局麻药中添加芬太尼能提高颈丛阻滞的效果 解释 舒芬太尼舒芬太尼 高脂溶性阿片类药物高脂溶性阿片类药物 曾有报道能延长布比卡因的臂丛阻滞时间曾有报道能延长布比卡因的臂丛阻滞时间 但最近更多的报道是对外周神经阻滞的局麻药无明显但最近更多的报道是对外周神经阻滞的局麻药无明显作用作用 阿片类用于外周神经阻滞阿片类用于外周神经阻滞 This knowledge may allow us to conclude that this is an illogical site to administer opioids,and focus research on more appropriate adjuvants to local anesthetics for regional anesthesia 可乐定可乐定 对外周神经阻滞的作用仍然有争议对外周神经阻滞的作用仍然有争议 认为能增强甲哌卡因的作用认为能增强甲哌卡因的作用 甲沟炎手术 可乐定不能增强持续肌间沟阻滞的罗哌卡因可乐定不能增强持续肌间沟阻滞的罗哌卡因作用作用 作者认为可乐定是通过收缩局部血管减少局麻要吸收而增作者认为可乐定是通过收缩局部血管减少局麻要吸收而增强作用的，然而罗哌卡因本身有血管收缩作用，故对罗哌强作用的，然而罗哌卡因本身有血管收缩作用，故对罗哌卡因没有作用卡因没有作用 认为可乐定能增强罗哌卡因的作用，说明其可能认为可乐定能增强罗哌卡因的作用，说明其可能不仅是缩血管作用不仅是缩血管作用 可能通过抑制细胞内流电流从而导致细胞的超极化作用，这种作可能通过抑制细胞内流电流从而导致细胞的超极化作用，这种作用在外周神经阻滞中起到很重要的角色用在外周神经阻滞中起到很重要的角色 肾上腺素肾上腺素 在局部麻醉药中加入1/200 000 到 1/400 000浓度的肾上腺素 传统观念传统观念 降低局麻药血浆浓度，降低中毒发生率 延长局麻药神经阻滞时间 减少手术创面出血 强化局麻药神经阻滞和镇痛效能 肾上腺素延缓局麻药吸收不是血管收缩的结果 肾上腺素减少局麻药中毒目前无大样本数据支持 动物实验证实肾上腺素可增加局麻药的神经毒性 肾上腺素肾上腺素-质疑 肾上腺素对局麻药神经毒性的影响肾上腺素对局麻药神经毒性的影响 减少局麻药物的吸收，增加局麻药暴露时间减少局麻药物的吸收，增加局麻药暴露时间 减少血流，促进局部缺血减少血流，促进局部缺血 复合局麻药给药可因束内注药导致轴突变性复合局麻药给药可因束内注药导致轴突变性 增加肾上腺素能增加神经损伤的发生率增加肾上腺素能增加神经损伤的发生率 商用肾上腺素含有亚硫酸盐防腐剂，可能与神经损害有关商用肾上腺素含有亚硫酸盐防腐剂，可能与神经损害有关 右美托咪定右美托咪定 选择性选择性 2 2受体激动剂受体激动剂 其为高脂溶性其为高脂溶性 是一种强效的镇静剂是一种强效的镇静剂 常用于常用于ICUICU内患者的镇静内患者的镇静 治疗剂量具有良好的镇静能力，不会导致呼吸抑制治疗剂量具有良好的镇静能力，不会导致呼吸抑制 右美托咪定是区域麻醉的良好佐剂右美托咪定是区域麻醉的良好佐剂 右美托咪定在外周神经阻滞的动物研究右美托咪定在外周神经阻滞的动物研究 右美托咪定是通过右美托咪定是通过a a-2A2A受体来增强利多卡因的作用的受体来增强利多卡因的作用的 罗哌卡因添加右美托咪定呈剂量依赖性的增强老鼠坐骨神罗哌卡因添加右美托咪定呈剂量依赖性的增强老鼠坐骨神经对热镇痛作用，且右美托咪定系统作用相关性不大经对热镇痛作用，且右美托咪定系统作用相关性不大 布比卡因复合右美托咪定能增强老鼠坐骨神经感觉和运到阻滞，且不会布比卡因复合右美托咪定能增强老鼠坐骨神经感觉和运到阻滞，且不会诱导其神经毒性诱导其神经毒性 通过抑制活化阳离子电流从而导致细胞的超极化作用通过抑制活化阳离子电流从而导致细胞的超极化作用 右美托咪定作为局麻药佐剂的右美托咪定作为局麻药佐剂的META分析分析 右美托咪定在志愿者研究右美托咪定在志愿者研究 胫后神经 右美托咪定在临床上使用右美托咪定在临床上使用 右美托咪定在缺血再灌注损伤的应用右美托咪定在缺血再灌注损伤的应用 次黄嘌呤 磷酸激酶 过氧化物 已经完成的观察已经完成的观察 准备进行的观察准备进行的观察 不同剂量右美托咪对罗哌卡因臂丛神经阻滞临床