2023年市基本医疗保险实施方案.docx

市根本医疗保险实施方案 一、主要目标和根本原那么 （一）主要目标。按照构建社会主义和谐社会的总体要求，建立与我市经济开展水平相适应、与城镇职工根本医疗保险体系相衔接，覆盖全体城镇居民的医疗保险制度。202223年城镇居民参保率到达50%；202223年城镇居民参保率力争到达70%；202223年实现全覆盖。通过城镇居民根本医疗保险制度的运行，探索和完善城镇居民根本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和标准的运行机制。 （二）根本原那么。坚持低水平起步和统筹兼顾各方承受能力的原那么；坚持权利和义务对等的原那么；坚持家庭（个人）缴费与政府补助相结合的原那么；坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原那么；坚持统筹协调、合理衔接的原那么。 二、覆盖范围和保障方式 （一）覆盖范围。不属于城镇职工根本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技校学生，不包括大学生，下同）、少年儿童和其他非从业城镇居民，均可自愿参加城镇居民根本医疗保险。 （二）保障方式。城镇居民根本医疗保险实行大病统筹，解决参保居民住院和门诊大病的医疗费用支出。 三、统筹方式 全市城镇居民根本医疗保险实行市、县（市）分级统筹，由各统筹地区医疗保险经办机构统一经办，负责居民医疗保险基金的征缴、管理和支付工作。 四、缴费和补助标准 （一）缴费标准。城镇居民根本医疗保险以家庭（个人）缴费为主，各年龄段人员缴费标准如下： 1、未成年居民（未满18周岁，含18周岁以上在校学生，下同），以上年度本统筹地区城镇居民人均可支配收入为基数，按0.8%的比例缴纳。按此标准计算，202223年市本级人均缴费额为70元。 2、成年居民（年满18周岁，不含在校学生，下同），以上年度本统筹地区城镇居民人均可支配收入为基数，按2.6%的比例缴纳。按此标准计算，202223年市本级人均缴费额为230元。 3、城镇参保居民应同时参加补充医疗保险，由个人缴纳补充医疗保险费，缴费标准为：未成年居民每人每年15元，成年居民每人每年36元。 （二）补助标准。参保居民按规定所需缴费局部，由统筹地区政府区分不同情况给予适当补助，具体补助标准如下： 1、普通人群中未成年居民每人每年补助50元，成年居民每人每年补助80元。 2、低保对象中未成年居民每人每年补助60元，成年居民每人每年补助180元，60周岁以上老年人每人每年补助190元。 3、重度残疾人中未成年居民每人每年补助70元，成年居民每人每年补助190元 4、市级以上劳动模范每人每年补助180元。 五、待遇标准和支付范围 （一）待遇标准。城镇居民根本医疗保险设立统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用由个人自付；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用由城镇居民个人承担40%（70周岁以上老年人承担30%），统筹基金支付60%（70周岁以上老年人支付70%），最高不超过70%。 城镇居民根本医疗保险住院医疗费的起付标准（传染病院、结核病防治院、精神病院取消起付标准）按不同等级医院加以区别，依照三级、二级、一级医院及社区医疗机构，分别确定为300元/人次、200元/人次、20230元/人次。参保人员在一个年度内两次及两次以上住院，起付标准依级依次下降20230元，直到起付标准为零止。 城镇居民根本医疗保险统筹基金年度内累计最高支付限额为2.5万元。 城镇居民发生的根本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，通过补充医疗保险解决，补充医疗保险费报销比例为80%，在一个年度内最高支付限额为7万元。 参保人员经批准到市外医院住院所发生符合支付范围的医疗费，统筹基金的起付标准，为在本市三级医院住院标准的2倍。起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，统筹基金支付50%。 （二）统筹基金支付范围。统筹基金主要用于支付参保居民符合医疗保险规定范围内的住院医疗费用和门诊大病医疗费用；统筹基金的具体支付范围，参照城镇职工根本医疗保险药品目录、诊疗工程目录和医疗效劳设施工程目录等有关规定执行。 六、基金管理 为使城镇居民根本医疗保险工作正常运行，保证参保居民的切身利益，必须管好使用好基金，确保基金的平安、合理、有效使用。 （一）城镇居民根本医疗保险基金要纳入社会保障基金财政专户管理，单独列账、专款专用。 （二）医疗保险经办机构要建立健全财务会计制度和内部审计制度。 （三）建立城镇居民根本医疗保险基金管理、运行的社会监督机制，吸收社会各方代表参与监管，定期向社会公布城镇居民根本医疗保险统筹基金的收支和使用情况，保证参保的城镇居民享有参与、知情和监督的权利，确保城镇居民根本医疗保险制度公开、公平、公正。探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金平安。 七、效劳管理 根据国务院和省政府建立城镇居民根本医疗保险制度的有关规定，结合我市实际，制定x市城镇居民根本医疗保险暂行方法及有关配套政策和管理制度，保证城镇居民根本医疗保险制度的建立和有序运行。 （一）城镇居民根本医疗保险实行医疗机构定点管理，参保居民可自主选择定点医疗机构就医。各统筹地区要加强对定点医疗机构的协议管理。 （二）因病情转市外就医的，由三级医院签署意见，经当地医疗保险经办机构审批同意前方可转院。未办理转院手续发生的医疗费用，根本医疗保险基金不予结算。 （三）建立医疗保险效劳奖惩机制。各统筹地区的劳动和社会保障行政部门要加大对定点医疗机构违规行为的查处力度。 八、实施步骤 实施城镇居民根本医疗保险工作的具体时间安排如下： 第一阶段（202223年1-3月份）。制定完善城镇居民根本医疗保险实施方案、暂行方法并向省申报试点。 第二阶段（202223年4-6月份）。做好实施前的各项准备工作。强化经办机构队伍及社区劳动保障效劳平台建设，开发应用软件，计算机网络连接，组织相关人员进行政策、业务培训，开展各种宣传活动，同时指导独立统筹县（市）制订实施方案。 第三阶段（202223年6月）。正式启动。组织城镇居民登记、申报、缴费，发放医疗保险卡。 九、机构建设 （一）各级医疗保险经办机构要做好医疗保险网络升级、改造工作。同级财政部门要保障网络升级改造所需经费。 （二）城镇居民根本医疗保险工作纳入现行的社会保险管理体系，由现行城镇职工根本医疗保险经办机构统一管理，并根据城镇居民根本医疗保险工作需要，在医疗保险经办机构内增设相关业务科室，增加人员编制和经费，同时采取多种方法，为街道、社区配备专（兼）职城镇居民医疗保险工作协理（管）员，以保证城镇居民根本医疗保险工作顺利实施。 （三）加强社区劳动保障工作效劳平台及社区卫生效劳机构建设，充分发挥街道和社区、学校及相关社团组织的作用，做好城镇居民根本医疗保险相关管理效劳工作。充分利用金融窗口作用，委托办理缴费业务，为参保人员提供便捷效劳。 十、组织实施及保证措施 城镇居民根本医疗保险工作政策性强，关系到广阔居民的切身利益和社会稳定。各级人民政府及相关部门要充分认识到实行城镇居民根本医疗保险制度的重大意义，切实采取有效措施，保证此项工作顺利开展。 （一）加强组织领导。市政府成立城镇居民根本医疗保险工作领导小组（名单附后）。各县（市）政府也要成立相应的组织机构。要结合实际，制定切实可行的实施方法，精心组织实施，并及时总结经验，千方百计地解决好城镇居民根本医疗保险工作中出现的新情况、新问题。 （二）政府有关部门要按照职责通力合作，密切配合，为推进医疗保险制度改革创造良好的环境，提供有力的支持。 劳动和社会保障部门是城镇居民根本医疗保险的行政主管部门，负责研究制定城镇居民根本医疗保险政策、方法，做好制度实施、综合协调与业务管理工作。 财政部门负责落实城镇参保居民补助资金的筹集，医疗保险机构业务经费的核定，医疗保险基金的管理和监督工作。 卫生部门负责深化医疗卫生体制改革，加强医疗效劳监管，标准医疗效劳行为，加强城镇社区医疗卫生效劳机构建设，为城镇居民根本医疗保险提供优质价廉的效劳。 教育部门负责做好在校中小学生（包括职业高中、中专、技校学生）及少年儿童参加医疗保险政策的宣传，催促检查所属各学校、托幼机构落实好参保工作。 审计部门负责对城镇居民根本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计。 民政、残联部门负责城镇低保人群和重度残疾居民的身份确认，并及时向医疗保险经办机构提供低保人群和重度残疾居民的动态数据。 公安部门负责城镇居民的户籍管理工作，并及时向医疗保险经办机构提供居民户籍的动态数据。 物价和药品监管部门负责医疗效劳和药品市场价格及质量的监管工作。 （三）广泛深入宣传，做到家喻户晓，发动群众热情支持和参与此项工作，保证覆盖面和参保率，确保城镇居民根本医疗保险工作顺利进行。 第8页 共8页