2023年机构校验申请书.docx

机构校验申请书 申请 医 疗 机 构 名（章） 称 法定代表人 （章）（主要负责人）□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□登年月日中华人民共和国卫生部制 记号（医疗机构代码）申请日期 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表1医疗机构代码按照卫生部卫办发[2022]117号关于下发的通知的有关规定填写。 3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。 4、表1所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。 5、表1效劳对象填写要求同4。 6、表1法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、表2在诊疗科目代码前的口内用划“∨〞方式填报。 8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊效劳的，应在备注栏注明“门诊〞字样。 9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科〞并于备注栏注明“颈椎病专科〞。 2023、表3在每项空格中填写相应工程的人数。 11、.表3管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员〞的各项中，财会人员除外。 12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、表4普通设备按医疗机构根本标准中的医疗设备标准逐项填写。. 14、表5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数 15、.表5床位周转次数计算公式：出院人数 平均开放病床数 16、表5床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数 17、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括。挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 18、.表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数住院医疗费用包括。床位费、药费、手术费、检查费等费用。 19、表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日2 表1医疗机构简况 开业日期年月医疗机构名称□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□登记号（医疗机构代码） 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他分类性质（1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他 主管单位名称效劳对象（1）社会（2）内部（3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）医疗机构地址 □□□□□□ 邮政编码姓名性别□男□女姓名 性别□男□女法主出生年月专业出生年月专业定要代负表责职务职称职务职称人人最高学历最高学历建筑建筑面积中占地面积平方米业务用房面积 平方米面积 平方米固定资金 万元流动资金万元资金总计万元效劳方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他编制床位数实际开放床位数牙科诊椅数备注 3 表2-1 医疗机构诊疗科目申报表 （一）□□□√-保存原有科目在中划“〞；申请新增科目在中划“＋〞；申请减少科目在中划“〞。 代码 诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01预防保健科□2023.05小儿心脏病专业□02全科医疗科□2023.06小儿肾病专业□2023.2023小儿血液病专业□03.内科□2023.2023小儿神经病学专业□03.01呼吸内科专业□2023.2023小儿内分泌专业□03.02消化内科专业□2023.2023小儿遗传病专业□03.03神经内科专业□2023.11小儿免疫专业□03.04心血管内科专业□03.05血液内科专业□03.06肾病学专业□2023.小儿外科□03.2023内分泌专业□2023.01小儿普通外科专业□03.2023免疫学专业□2023.02小儿骨科专业□03.2023变态反响专业□2023.03小儿泌尿外科专业□03.2023老年病专业□2023.04小儿胸心外科专业□2023.05小儿神经外科专业□04.外科□04.01普通外科专业□2023.儿童保健科□04.01.01肝脏移植工程□2023.01儿童生长发育专业□04.01.02胰腺移植工程□2023.02儿童营养专业□04.01.03小肠移植工程□2023.03儿童心理卫生专业□04.02神经外科专业□2023.04儿童五官保健专业□04.03骨科专业□2023.05儿童康复专业□04.04泌尿外科专业□04.04.01肾脏移植工程□04.05胸外科专业□2023.眼科□04.05.01肺脏移植工程□04.06心脏大血管外科专业□11.耳鼻咽喉科□04.06.01心脏移植工程□11.01耳科专业□04.2023烧伤科专业□11.02鼻科专业□04.2023整形外科专业□11.03咽喉科专业□05.妇产科 □12.口腔科□05.01 妇科专业 □12.01牙体牙髓病专业□05.02产科专业□12.02牙周病专业□05.03方案生育专业□12.2023口腔颌面医学影像专业□12.03口腔粘膜病专业□05.04优生学专业□12.11口腔病理专业□12.04儿童口腔专业□05.05 生殖健康与不孕症专业□12.12预防口腔专业□12.05口腔颌面外科专业□12.06口腔修复专业 □12.2023口腔正畸专业□06.妇女保健科 □12.2023口腔种植专业□06.01青春期保健专业□12.2023口腔麻醉专业□06.02围产期保健专业□13.皮肤科□06.03更年期保健专业□13.01皮肤病专业□06.04妇女心理卫生专业□13.02性传播疾病专业□06.05妇女营养专业□14.医疗美容科□14.01美容外科□2023.儿科□14.02美容牙科□2023.01新生儿专业□14.03美容皮肤科□2023.02小儿传染病专业□14.04美容中医科□2023.03小儿消化专业□2023.04小儿呼吸专业4 表2-2医疗机构诊疗科目申报表 （二）备注代码诊疗科目备注代码诊疗科目 □15.精神科 □31.病理科□15.01精神病专业□15.02精神卫生专业□32.医学影像科□15.03药物依赖专业□32.01x线诊断专业□15.04精神康复专业□32.02ct诊断专业□15.05社区防治专业□32.03磁共振成像诊断专业□15.06临床心理专业□32.04核医学专业□15.2023司法精神专业□32.05超声诊断专业□32.06心电诊断专业□32.2023脑电及脑血流图诊断专业□16.传染科□32.2023神经肌肉电图专业□16.01肠道传染病专业□32.2023介入放射学专业□16.02呼吸道传染病专业□32.2023放射治疗专业□16.03肝炎专业□16.04虫媒传染病专业□16.05动物源性传染病专业□50.中医科□16.06蠕虫病专业□50.01内科专业□50.02外科专业□50.03妇产科专业□17.结核病科□50.04儿科专业□50.05皮肤科专业□18.地方病科□50.06眼科专业□50.2023耳鼻咽喉科专业□19.肿瘤科□50.2023口腔科专业□50.2023肿瘤科专业□20.急诊医学科□50.2023骨伤科专业□50.11肛肠科专业□21.康复医学科□50.12老年病科专业□50.13针灸科专业□22.运动医学科□50.14推拿科专业□50.15康复医学专业□23.职业病科□50.16急诊科专业□23.01职业中毒专业□50.17预防保健科专业□23.02尘肺专业□23.03放射病专业□23.04物理因素损伤专业□51.民族医学科□23.05职业健康监护专业□51.01维吾尔医学□51.02藏医学□51.03蒙医学□24.临终关心科 □51.04 彝医学 □51.05 傣医学 □25.特种医学与军事医学科□26.麻醉科□52.中西医结合科□27.疼痛科28.重症医学科□30.医学检验科□30.01临床体液、血液专业□30.02临床微生物学专业□30.03临床化学检验专业□30.04临床免疫、血清学专业□30.05临床细胞分子遗传学专业5 2.5.3唇峰、薄唇增厚美2.9.1负压脂肪抽吸术医疗美容工程（试行）容术2.9.2超声脂肪抽吸术2.5.4唇珠美容术2.9.3电子吸脂术1美容心理诊断和辅导技 2.5.5口角成形术 2.9.4注射器法吸脂术术2.5.6唇外翻矫治术2.9.5腹壁成形术2.5.7唇缺损修复术2.2023会阴部美容外科技2美容外科2.5.8酒窝成形术术2.1眉部美容外科技术2.5.9唇系带延长成形术2.2023.1处女膜修补术 2.1.1眉提升术 2.6颌面部美容外科技术2.2023.2阴道松弛缩紧术2.1.2修眉手术 2.6.1颞部填充技术2.2023.3阴蒂肥大缩小术2.2眼部美容外科技术2.6.2颧部美容技术2.2023.4小阴唇肥大缩小2.2.1重睑术 2.6.3颏成形技术术2.2.2下睑袋矫正技术 2.6.4下颌角肥大矫技术2.2023.5包皮环切术2.2.3上睑下垂矫正技术2.2023.6阴茎延长术2.7面部除皱技术 2.2.4眼睑其他美容技术2.7.1额部除皱术2.3鼻部美容外科技术3美容牙科2.7.2颞部除皱术2.3.1隆鼻术3.1牙齿美容修复技术2.7.3面颈部除皱术2.3.2驼峰鼻矫正术3.1.1洁治术2.7.4中面部除皱术2.3.3鹰钩鼻矫正术3.1.2牙齿修形术2.7.5额颞部除皱术2.3.4鼻翼缺损修复术3.1.3牙齿漂白术2.7.6额颞面部除皱术2.3.5鼻尖美容术3.1.4复合树脂黏结修复2.7.7颞面颈部除皱术2.3.6鼻小柱及鼻孔美容技术2.7.8全面颈部除皱术术3.1.5瓷贴面修复技术2.7.9内窥镜除皱术 2.3.7唇裂术后鼻畸形修 3.1.6桩冠修复技术2.7.2023面部悬吊除皱技复术3.1.7金属烤瓷冠桥修复术2.4耳郭美容外科技术技术2.8乳房美容外科技术2.4.1招风耳矫正术3.1.8全瓷冠技术2.8.1隆乳术 2.4.2杯状耳矫正术 3.1.9自凝丙烯酸树脂临2.8.2乳房肥大缩小术 2.4.3隐耳矫正术时冠技术2.8.3乳头内陷矫正术2.4.4耳垂畸形修复术3.1.2023可摘局部义齿美2.8.4乳头肥大缩小术2.4.5耳郭再造技术容修复技术2.8.5乳房下垂矫正术2.5口唇部美容外科技术3.1.11全口义齿美容修2.8.6乳头乳晕重建术 2.5.1唇裂术后上唇畸形复技术 2.9脂