2023年《安全管理资料》之变电站第二种工作票.docx

变电站第二种工作票 单位______________       编号______________   1.工作负责人（监护人）______________班组______________ 2.工作班人员（不包括工作负责人） _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________共____________人。 3.工作的变配电站名称及设备双重名称 _______________________________________________________________________________ 4.工作任务   工作地点或地段 工作内容             5.方案工作时间 自_____年_____月_____日_____时_____分 至_____年_____月_____日_____时_____分 6.工作条件（停电或不停电，或邻近及保存带电设备名称） ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 7.本卷须知（平安措施）___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 工作票签发人签名__________签发日期_____年_____月_____日_____时_____分 8.补充平安措施（工作许可人填写） 9.确认本工作票1～8项 许可工作时间：_____年_____月_____日_____时_____分 工作负责人签名__________    工作许可人签名__________ 10.确认工作负责人布置的任务和本施工工程平安措施 工作班人员签名 ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 11.工作票延期 有效期延长到_____年_____月_____日_____时_____分 工作负责人签名__________ _____年_____月_____日_____时_____分 工作许可人签名__________ _____年_____月_____日_____时_____分 12.工作票终结 全部工作于_____年_____月_____日_____时_____分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。 工作负责人签名__________ _____年_____月_____日_____时_____分 工作许可人签名__________ _____年_____月_____日_____时_____分 13.备注 _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________