2023年XX县区职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法新编.docx

XX县区职工根本医疗保险转院诊治及异地就医管理方法 XX省根本医疗保险省内异地就医 直接结算管理方法 第一章总那么 第一条 为进一步做好我省异地就医医疗费用结算工作，根据人力资源和社会保障部、财政部、国家卫生和方案生育委员会关于进一步做好根本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见（人社部发（2023）93号）精神和关于做好根本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知（人社部发（2023）120号），结合我省实际，制定本方法。 第二条 本方法适用于异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员（以下简称异地就医人员）。 第三条 本方法所称异地就医直接结算是指符合规定的参保人员在参保地以外住院诊治，并通过省异地就医结算系统实现医疗费用直接结算。 第四条 各市（地）必须将XX省根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录和XX省根本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗工程及医疗效劳设施工程（简称三工程录）维护到医保信息系统中，实现与省异地就医结算系统及定点医疗机构实时联网；参保人员持社会保障卡（以下简称社保卡）就医。 第五条 各市（地）医疗保险经办机构与开展省内异地就医直接结算的定点医疗机构签订医疗效劳协议，定点医疗机构由省人力资源和社会保障厅向社会发布。 第六条 省人力资源和社会保障厅、财政厅负责制定异地就医相关政策；各级财政部门负责依据医疗保险经办机构申请拨付异地就医预付金及医疗费结算资金；省社会医疗保险局（以下简称省医保局）负责省内异地就医直接结算的组织实施、业务指导、协同监督和费用清算工作，同时负责在XX市内异地就医效劳管理工作；市（地）、县级医疗保险经办机构（以下简称经办机构）作为参保地，负责本地区异地就医人员登记备案等工作，作为就医地，进行医疗费用审核、结算、清算、监管等工作；省人力资源和社会保障信息中心负责建立省异地就医直接结算信息系统（以下简称省异地就医结算系统）及系统培训、维护和信息平安保障工作；市（地）级人力资源社会保障信息中心负责本地信息系统维护、改造和信息平安保障工作。 第二章异地就医管理 第七条 参保人员向参保地经办机构提出异地就医申请，由参保地经办机构按照规定办理异地就医登记备案手续。 第八条 异地就医人员住院时，须持本人社保卡办理入院手续。定点医疗机构应按照协议规定为异地就医人员提供合理、必要的医疗效劳，并在就医过程中就本人和社保卡的一致性进行核实，防范冒名就医等欺诈行为发生。 第九条 省内异地就医住院医疗费直接结算的支付范围执行全省统一的三工程录规定；根本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。 异地安置退休人员、异地长期居住人员、常住异地工作人员享受的待遇执行参保地规定的本地就医标准，不按照异地转诊标准执行。 第十条 异地就医人员因急诊抢救、年度结算停机、异地信息系统故障、社保卡挂失或损坏等原因全额垫付医疗费用的，相关就医信息由就医地定点医疗机构上传，应由医保基金支付的费用回参保地按规定报销。 第十一条 异地就医人员住院期间，定点医疗机构应及时将医疗费用录入医保信息系统，经就医地医保信息系统将数据传送至省异地就医结算系统。 第十二条 异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员个人账户资金经本人申请，可划转至个人银行账户，供门诊就医、购药时使用。 第三章医疗效劳管理 第十三条 就医地经办机构应依据本方法，将异地就医直接结算工作纳入定点医疗机构协议管理，并将医疗效劳的情况作为定点医疗机构年度考核和分级评定的依据。探索实行与就医地付费方式改革相一致的异地就医费用结算方法。 第十四条 就医地经办机构应将异地就医人员纳入属地管理，负责对异地就医人员的就医行为和定点医疗机构的医疗行为进行监管，对发生医疗费用的真实性、合理性进行审核。 第十五条 异地就医人员出院时，结清应由个人承担的费用；应由医保基金支付的费用，由就医地经办机构与定点医疗机构按协议结算。 第十六条 对冒名顶替、挂床、分解住院等违反医疗保险政策规定所发生的费用，就医地经办机构不予支付；造成基金损失的，由定点医疗机构负责赔偿。 第十七条 异地就医的医疗费用，由就医地经办机构进行审核，对可能存在违规行为的，须进行实地稽核，并根据稽核结果依据有关规定进行相应处理。构成犯罪的，移交有关部门依法追究刑事责任。 第十八条 参保地经办机构通过省异地就医结算系统查询本地区参保人员在异地的就医记录，发现违规情况的，可向就医地经办机构发出稽核请求，就医地经办机构应及时进行实地稽核，并在15日内将结果反响参保地经办机构，同时提出相应处理意见。 第十九条 异地就医人员出院后，就医地经办机构在实地稽核病历时发现违规行为的，核实后按效劳协议处理，并将追回的违规费用退回参保地经办机构。第二十条 参保地经办机构与就医地经办机构就稽核情况产生争议时，由省医保局协调解决。 第四章资金管理 第二十一条 省、市（地）级医疗保险经办机构应单独设立异地就医结算账户（以下简称结算账户），用于归集核算跨省和省内异地就医资金。异地就医结算账户名称统一为“医疗保险经办机构全称+异地就医结算账户〞。省内和跨省异地就医结算资金应单独建账，分账核算，专款专用，任何机构和个人不得挤占、挪用和借用。 第二十二条 异地就医医疗费用由医保基金支付的局部在省级及市（地）、县（市）间实行先预付后清算。预付金作为往来账处理，医疗费支出由参保地核销列支。省医保局根据各市（地）上年异地就医医保基金支付情况核定预付金额度，预付金额度为可支付两个月资金，当年预付金结余可转次年使用。各市（地）可通过预收本级及所辖区（县）异地就医资金等方式实现资金的预付。预付金原那么上来源于各参保地医疗保险基金。县（市）、区预付金由市（地）级医保经办机构负责归集，从市（地）级经办机构结算账户划拨至省级经办机构结算账户中，再由省级经办机构统一缴至省级财政专户。 第二十三条 异地就医资金按照省级统一清分，省、市（地）两级清算方式按月全额清算。发生异地就医医疗费支出时，先由省级经办机构使用预付金按月清算支付给就医地经办机构，同时通知参保地经办机构据实将资金划拨省级经办机构补足预付金。省级经办机构负责市（地）间异地就医资金清算，市（地）级经办机构负责本级及所辖区（县）异地就医资金清算。 第二十四条 经办机构在收到付款通知书后的2个工作日内向同级财政部门提交请款材料及相关说明；财政部门应于5个工作日内向同级经办机构划拨异地就医资金，经办机构在收到异地就医资金的2个工作日内完成向上级经办机构的资金拨付。 第二十五条 异地就医资金上缴，市（地）级财政部门依据申请将资金拨付至市（地）级经办机构结算账户，市（地）级经办机构再向省级经办机构结算账户划拨，省级经办机构将各地的划拨款汇缴至省级异地就医财政专户。异地就医资金下拨，由省级财政部门依据申请将资金拨至省级经办机构结算账户，再由省级经办机构分别向各市（地）级经办机构结算账户划拨资金，各级经办机构收到划拨款后应及时拨付给定点医疗机构。划拨异地就医资金过程中发生的银行手续费、银行票据工本费等费用不得在基金中列支。 第二十六条 预付金纳入省级财政专户管理，产生的利息归省级所有。异地就医资金在各级经办机构结算账户中留存所产生的利息，年终缴至同级财政专户。 第二十七条 异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。 第五章附那么 第二十八条 各级人力资源和社会保障部门、财政部门应加强异地就医直接结算工作的监督管理，确保基金运行平安。人力资源和社会保障部门要做好政策宣传解释工作，把矛盾吸附、化解在当地；经办机构、信息中心要做好组织实施、软件开发及相关培训工作，保证异地就医直接结算工作顺利实施。 第二十九条 经办机构发生的异地就医工作经费不得在根本医疗保险基金中列支。 第三十条 市（地）级人力资源和社会保障部门、财政部门可参照本方法制定本辖区异地就医结算管理方法。 第三十一条 跨省异地就医医疗费用直接结算按照人社部、财政部关于做好根本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知（人社部发（2023）120号）有关规定执行。 第三十二条 本方法自下发之日起实施。 附件：XX省根本医疗保险异地就医直接结算经办规程 第9页 共9页