2023年外科大题重点总结.docx

外科大题重点总结 1、长期进食缺乏 2、应用复赛米等里年纪，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭的多尿期，以及盐皮质激素过多等，使钾从肾排出过多 3、补液病人长期接受不含钾盐的液体，或静脉营养液中钾盐补充缺乏 4、呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，钾从肾外途径丧失 5、钾向组织内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代谢性、呼吸性碱中毒时。2）临床表现 1、最早的表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌。 2、呼吸肌受累可致呼吸困难或窒息。 3、可有软瘫、建反射减退或消失。 4、病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。 5、心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。 6、典型的心电图改变为早期出现t波降低、变平或倒置，随后出现st段降低、qt间期延长和u波。2）治疗 1、分次补钾，边治疗边观察 2、静脉补给 3、每天补氯化钾3-6克 4、静脉补钾有浓度及速度限制，浓度低于千分之三。 5、溶液应缓慢滴注 6、如果病人伴有休克，应先输给晶体液及胶体液，尽快恢复其血容量。 高钾血症1）病因 1、进入体内的钾量太多，如口服或静脉输入氯化钾，使用含钾药物，以及大量输入保存期较久的库存血等。 2、肾排钾功能减退，如急慢性肾衰；应用保钾利尿剂；盐皮质激素缺乏等 3、细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤以及酸中毒等。2）治疗 1、停用一切含钾的药物或溶液 2、降低血清钾浓度，可采取以下措施 1）促使钾离子转入细胞内： 1、输注碳酸氢钠溶液 2、输注葡萄糖溶液及胰岛素 3、对于肾功能不全，不能输液过多者，百分之十葡萄糖酸钙20230ml、 百分之十一点二乳酸钠溶液50ml、百分之二十五葡萄糖溶液400ml，参加胰岛素20u，24小时缓慢静注。 2）阳离子交换树脂：可口服，从消化道排出钾离子，可同时服用甘露醇或山梨醇以导泻。3）透析疗法：有腹膜透析和血液透析。 3、对抗心律失常。钙离子与钾离子有对抗作用，可用葡萄糖酸钙滴注。 呼吸性碱中毒1）临床表现 1、呼吸急促 2、眩晕，手足口周麻木和针刺感，肌震颤，手足抽搐，以及trousseau征阳性。 3、心率加快 4、危重病人发生急性呼碱提示预后不良，将发生急性呼吸窘迫综合征。2）治疗 1、积极治疗原发病 2、纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，减少二氧化碳的呼出，增加二氧化碳分压。 3、吸入百分之五二氧化碳氧气对治疗有效，但不易事实。 4、呼吸机使用不当造成的通气过度应调整呼吸频率及潮气量。 5、危重病人或中枢神经系统病变所致的呼吸急促，可用药物阻断其自主呼吸，由呼吸机进行适当的辅助呼吸。 水、电解质和酸碱失衡的处理原那么1）原那么 1、解除病因 2、迅速补充血容量 3、积极抗休克 4、及时纠正酸碱失衡 5、及时补充电解质 6、纠正缺水 7、补充所需热量2）首先纠正 1、积极恢复病人血容量，保证良好的循环状态 2、积极纠正缺氧 3、纠正严重的酸中毒或碱中毒 4、处理重度高钾血症 输血1）适应症 1、大量失血。补充血容量，治疗因手术、严重创伤、烧伤等原因所致的低血容量休克。 2、纠正贫血。慢性贫血病人应根据临床表现决定是否输血。 3、凝血异常。预防因凝血障碍所致的出血，最好是成分输血。 4、补充血浆蛋白及提高机体抵抗力。可提供各种血浆蛋白，包括抗体、补体等，增强抗感染和修复能力；输注浓缩粒细胞配合抗生素对严重感染者有较好疗效。2）并发症 1、非溶血性发热反响：指与输血有关但不能用任何其他原因解释的体温升高一度或一度以上 2、过敏反响。可能是抗原抗体反响或是一种蛋白质过敏现象。 3、溶血反响。输血最严重的并发症，可引起休克，急性肾衰甚至死亡。最常见原因为误输abo血型不合的红细胞。 4、细菌污染反响。革兰阴性菌在输注的血液内大量繁殖。 5、循环超负荷。大量快速输血可导致循环超负荷，甚至心力衰竭。 6、输血相关的急性肺损伤：供者血浆中存在白细胞凝集素或hla特异抗体所致 7、输血对肝的影响：血内胆红素含量增加，可加重黄疸 8、疾病传播。病毒和细菌性疾病可经输血途径传播。 9、免疫抑制。输血可使受血者的非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制。 3）红细胞制品的适应症 1、浓缩红细胞 各种急性坏失血，慢性贫血及心肺功能不全者的输血 2、洗涤红细胞 对白细胞凝集素有发热反响者及肾功能不全不能耐受库血中之高钾者 3、冰冻红细胞 同洗涤红细胞，自身红细胞的储存。 休克的微循环变化1）在休克早期 1、总循环血量降低和动脉血压的下降，有效循环血量随之显著减少 2、外周血管阻力增加和回心血量增加2）在休克中期 1、微循环内动静脉短路和直捷通路进一步开放，组织的灌注更为缺乏，细胞严重缺氧 2、血浆外渗、血液浓缩和血液粘稠度增加，进一步使回心血量降低，心排出量减少，以致心脑器官灌注缺乏，休克加重3）在休克晚期 1、病情继续开展且呈不可逆性 2、微循环内淤滞的粘稠血液在酸性环境中处于高凝状态，红细胞和血小板容易发生聚集并在血管内形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血。 休克1）一般检测 1、精神状态：出现意识改变提示脑组织血流灌注缺乏 2、皮肤温度、色泽：是体表血管灌流情况的标志 3、脉率：脉率增快多出现在血压下降之前，是休克的早期诊断指标 4、血压：血压是机体维持稳定循环状态的三要素之一，相对心排出量和外周阻力更易检测 5、尿量。尿量是反映肾血流灌注情况很有价值的指标，也能反映生命器官的血流灌注情况。尿少通常 是早期休克和休克复苏不完全的表现2）特殊检测 1、中心静脉压 2、肺毛细血管楔压 3、心排出量和心脏指数 4、氧供应及氧消耗 5、动脉血气分析 6、弥散性血管内凝血的检测 7、胃肠粘膜内ph检测3）治疗原那么 1、一般紧急治疗 2、补充血容量 3、积极处理原发病 4、纠正酸碱平衡失调 5、血管活性药物的应用：1）血管收缩剂 2）血管扩张剂 3）强心药 6、其他脏器功能的维持 7、弥散性血管内凝血的治疗 8、皮质类固醇 9、其他：1）钙通道阻断剂 2）吗啡类拮抗剂纳洛酮 3）氧自由基去除剂 4）调节体内前列腺素 5）三磷酸腺苷-氯化镁 mods的防治 1）提高复苏质量，重视病人的循环和呼吸，尽可能及早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧。2）防止感染是预防mods极为重要的措施 3）及早治疗任何一个首先继发的器官功能障碍，阻断病理的连锁反响，以免形成mods。4）尽可能改善全身状况，纠正水电解质失衡 5）为维护肠粘膜屏障功能，防止细菌和内毒素移位，输液治疗和应用血管活性药物，防止或减轻粘膜缺血。加强全身支持治疗，增强免疫功能和减少感染发生。6）免疫调理治疗。 急性肾功能衰竭少尿或无尿期的临床表现1）水电解质和酸碱平衡紊乱 1、水中毒：体内水分大量蓄积 2、高钾血症：正常人百分之九十的钾离子经肾脏排出 3、高镁血症：有高钾血症时必然有高镁血症 4、高磷酸血症和低钙血症：肌肉抽搐 5、低钠血症：水分过多，稀释 6、代谢性酸中毒 7、低氯血症2）代谢产物积聚 氮质血症和尿毒症3）出血倾向 血小板质量下降，多种凝血因子减少和毛细血管脆性增加等。 应激性溃疡的病因 1）中、重度烧伤，可继发胃、十二指肠的急性炎症及溃疡，又称柯林溃疡 2）颅脑损伤、颅内外手术或脑病变，可继发胃、十二指肠或食管的急性炎症及溃疡，又称库欣溃疡3）其他重度创伤或大手术，特别是伤及腹部者可继发本病4）中毒休克、严重全身感染可诱发本病 烧伤恢复的临床过程 （一）渗出期 1、48h内 2、2-3h内最剧烈，8h达顶峰 3、小面积-机体可代偿 4、大面积-机体失代偿-引起休克，故该期也称休克期 5、重点是防治休克 （二）感染期 1、48h-创面消灭为止 2、48-72h回吸收期为感染第一顶峰 3、2-3周溶痂期为感染第二顶峰 4、创面久不愈合，病人严重营养不良，机体抵抗力下降进入第三个感染顶峰 （三）修复期 1、i-ii可自行修复 2、深ii靠残存的上皮岛融合修复 3、iii、Ⅳ靠皮肤移植修复 （四）康复期 1、深度创面愈合后，形成瘢痕，须锻炼或整形 2、器官功能和心理损害需一段时间恢复 3、剩余创面恢复须较长时间 4、汗腺被毁，须2-3年调整适应过程 烧伤的三度四分法 Ⅰ度烧伤： 1、仅伤及表皮层，生发层健在 2、外表红斑状、枯燥，有烧烁感 3、3-7天脱屑，短期内有色素沉着Ⅱ度烧伤：局部出现水泡 1）浅Ⅱ度烧伤： 1、伤及生发层和真皮乳头 2、水疱形成，内为淡黄色液体 3、基底红润、潮湿、疼痛 4、1-2周愈合，无瘢痕，有色素沉着2）深Ⅱ度烧伤： 1、伤及真皮层 2、深浅不一，可有水疱形成 3、基底微潮，红白相间、疼痛较迟钝 4、3-4周愈合，靠附件上皮增生愈合，有瘢痕，有色素沉着Ⅲ度烧伤： 1、伤及全层皮肤，达皮下、肌肉或骨骼 2、创面无水疱，呈蜡白、焦黄色、或黑色 3、形成皮革样焦痂，可见栓塞的真皮下血管网 4、无法自行愈合，需手术植皮 烧伤严重程度 1）轻度烧伤。Ⅱ面积20%。5）儿童数值减半 烧伤面积 1、发部 3、面部 3、颈部3 2、上臂 7、前臂 6、双手5 3、躯干前 13、躯干后 13、会阴1 4、臀部 5、大腿 21、小腿 13、双足7 5、小儿头颈部：9+12-年龄 双下肢：46-（12-年龄） 双上肢：9×2躯干：9×3 中重度烧伤的早期处理早期补液的量与种类 1）第一个24h内 每1%面积、公斤体重补液量成人儿童婴儿