细菌性脑膜炎的诊治进展修改-(1).pptx

专业资料，仅供医药专业人员参考 专业资料，仅供医药专业人员参考 P P-RCPRCP-2015.122015.12-030 Valid Until 2017.12030 Valid Until 2017.12 驻马店中心医院新生儿科 王新华 LOGO 细菌性脑膜炎的诊治进展细菌性脑膜炎的诊治进展 LOGO 定定 义义 病因及发病机理病因及发病机理 临临 床床 表表 现现 实实 验验 室检室检 查查 治治 疗疗 预预 防防 目目 录录 LOGO 定定 义义 细菌性脑膜炎是指各种细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌化脓性细菌引起引起的以脑膜为主的炎症。的以脑膜为主的炎症。发热、惊厥、意识障碍、颅发热、惊厥、意识障碍、颅压增高、脑膜刺激征阳性及压增高、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改变为脑脊液脓性改变为主要临床主要临床表现表现 LOGO 定定 义义 细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎小儿时期常见中枢神经系统急性感小儿时期常见中枢神经系统急性感染性疾病之一。染性疾病之一。其病死率约为其病死率约为10-47，并发症占存活者的并发症占存活者的5-55，而而10%-30%遗留后遗症。遗留后遗症。约有约有2/3的细菌性脑膜炎发生在的细菌性脑膜炎发生在15岁以下，其中岁以下，其中80%在在5岁以下。岁以下。LOGO 病因及发病机制病因及发病机制 特定人群患社区获得性细菌性脑膜炎的感染病原体有何特点？特定人群患社区获得性细菌性脑膜炎的感染病原体有何特点？新生儿脑膜炎感染最常见的病原体是无乳链球菌和大肠埃希菌新生儿脑膜炎感染最常见的病原体是无乳链球菌和大肠埃希菌（证据级别：（证据级别：2）。）。儿童脑膜炎感染最常见的病原体是脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌儿童脑膜炎感染最常见的病原体是脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌（证据级别：（证据级别：2）。）。成人脑膜炎感染最常见的病原体是肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌，成人脑膜炎感染最常见的病原体是肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌，另一种成人重要致病菌是李斯特菌（证据级别：另一种成人重要致病菌是李斯特菌（证据级别：2）。）。来源：欧洲临床微生物学和传染病学会（来源：欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）制定了新版细菌性脑膜炎诊治指南）制定了新版细菌性脑膜炎诊治指南 LOGO 邻近组织器官感邻近组织器官感染，如鼻窦炎、染，如鼻窦炎、中耳炎、眶蜂窝中耳炎、眶蜂窝织炎、乳突炎可织炎、乳突炎可扩散波及脑膜扩散波及脑膜 致病菌主要来自鼻致病菌主要来自鼻咽部、呼吸道（其咽部、呼吸道（其次是皮肤粘膜破损次是皮肤粘膜破损部位、新生儿脐部部位、新生儿脐部及消化道等处的感及消化道等处的感染。当小儿免疫防染。当小儿免疫防御功能降低时，细御功能降低时，细菌即通过血脑屏障菌即通过血脑屏障侵入脑膜。侵入脑膜。与颅腔存在直接通与颅腔存在直接通道，如头部外伤或道，如头部外伤或伴有颅骨骨折所致伴有颅骨骨折所致的脑脊液鼻漏、皮的脑脊液鼻漏、皮肤窦道或脑脊髓膜肤窦道或脑脊髓膜膨出等，细菌可因膨出等，细菌可因此直接进入蛛网膜此直接进入蛛网膜下腔引起脑膜炎下腔引起脑膜炎。病因及发病机制病因及发病机制 血行感染血行感染 直接蔓延直接蔓延 直接感染直接感染 病病目前研究认为它主要通过以下目前研究认为它主要通过以下三种途径三种途径侵入脑膜：侵入脑膜：LOGO 细菌性脑膜炎是以脑膜为主的炎症改变：细菌性脑膜炎是以脑膜为主的炎症改变：1 1）蛛网蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；2 2）弥漫性脑水肿）弥漫性脑水肿;3 3）闭塞性小血管炎。闭塞性小血管炎。脑-脑膜-颅骨的结构关系 LOGO 细菌细菌/毒素毒素 宿主导致炎症反应宿主导致炎症反应 释放细胞释放细胞因子（因子（ILIL-1 1，ILIL-6 6、TNFTNF-）刺激细胞表达受刺激细胞表达受体体 细菌与内皮细胞结合细菌与内皮细胞结合 侵入蛛网膜下腔侵入蛛网膜下腔 细胞溶解、细菌产物的释放细胞溶解、细菌产物的释放 与与TollToll样受体结样受体结合合 瀑布式炎症反应瀑布式炎症反应 脑水肿加重脑水肿加重/颅内压升颅内压升高高/脑血流改变等脑血流改变等 各种临床症状。各种临床症状。细菌侵入颅内后又是怎样致病的呢？细菌侵入颅内后又是怎样致病的呢？LOGO 社区获得性细菌性脑膜炎的临床特点及诊断准确性如何？社区获得性细菌性脑膜炎的临床特点及诊断准确性如何？新生儿细菌性脑膜炎通常症状呈非特异性（证据级别：新生儿细菌性脑膜炎通常症状呈非特异性（证据级别：2）。）。儿童细菌性脑膜炎患者最常见的临床特征是发热、头痛、颈项儿童细菌性脑膜炎患者最常见的临床特征是发热、头痛、颈项强直和呕吐，临床发病体征无特异性（证据级别：强直和呕吐，临床发病体征无特异性（证据级别：2）。）。由于患儿可只表现出非特异性症状，也可能并无显著临床体征，由于患儿可只表现出非特异性症状，也可能并无显著临床体征，因此对于疑似细菌性脑膜炎的所有患儿，因此对于疑似细菌性脑膜炎的所有患儿，ESCMID 强烈推荐进强烈推荐进行脑脊液检查，除非存在腰穿禁忌证（推荐等级：行脑脊液检查，除非存在腰穿禁忌证（推荐等级：A）。）。临床特点临床特点 来源：欧洲临床微生物学和传染病学会（来源：欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）制定了新版细菌性脑膜炎诊治指南）制定了新版细菌性脑膜炎诊治指南 LOGO 患儿在治疗中脑脊液有好转，但体温不退或热退后复升患儿在治疗中脑脊液有好转，但体温不退或热退后复升 进行性前囟隆起、颅缝裂开、头围增大；进行性前囟隆起、颅缝裂开、头围增大；症状好转后，又出现呕吐、惊厥、意识障碍等。症状好转后，又出现呕吐、惊厥、意识障碍等。头颅透光试验阳性，头颅头颅透光试验阳性，头颅B B超、超、CTCT或或MRIMRI可协助诊断可协助诊断 而硬膜下积脓则是细菌性脑膜炎少见的早期并发症，而硬膜下积脓则是细菌性脑膜炎少见的早期并发症，发生率低于发生率低于2，其临床表现与积液相似，但更重。，其临床表现与积液相似，但更重。临床表现临床表现 （1）硬脑膜下积液及其特点硬脑膜下积液及其特点：并发症和后遗症并发症和后遗症 LOGO 1 持续体温不退、持续体温不退、惊厥频繁、前惊厥频繁、前囟隆起囟隆起 2 头颅头颅B B超、超、CTCT或或MRIMRI见脑室扩大见脑室扩大 3 脑室穿刺检查脑脑室穿刺检查脑脊液，如白细胞脊液，如白细胞数数505010106 6/L/L、糖糖1.6mmol/L1.6mmol/L或蛋白质或蛋白质400mg/L400mg/L，即可，即可诊断诊断 （2 2）脑室管膜炎：多见于诊断治疗不及时的患儿。特点是：）脑室管膜炎：多见于诊断治疗不及时的患儿。特点是：临床表现临床表现 1 2 3 LOGO （3 3）脑性低钠血症：）脑性低钠血症：炎症累及下丘脑和神经垂体，可发生炎症累及下丘脑和神经垂体，可发生抗利尿激素不适当分泌，临床呈现低钠抗利尿激素不适当分泌，临床呈现低钠血症和血浆渗透压降低，加重脑水肿而血症和血浆渗透压降低，加重脑水肿而产生低钠性惊厥和意识障碍加重，甚至产生低钠性惊厥和意识障碍加重，甚至昏迷。昏迷。LOGO 临床表现临床表现 （4 4）脑积水：多见于治疗不当或治疗过）脑积水：多见于治疗不当或治疗过晚的患儿，尤其是小婴儿。晚的患儿，尤其是小婴儿。其原因是炎症渗出物阻塞脑脊液循环其原因是炎症渗出物阻塞脑脊液循环通路所致。其中非交通性（梗阻性）脑通路所致。其中非交通性（梗阻性）脑积水为脑室内脑脊液通路阻塞；交通性积水为脑室内脑脊液通路阻塞；交通性脑积水是因脑脊液吸收障碍引起。脑积水是因脑脊液吸收障碍引起。LOGO (5)(5)癫痫发作：癫痫发作：1/31/3的儿童细菌性的儿童细菌性脑膜炎有癫痫发作，且儿童肺炎脑膜炎有癫痫发作，且儿童肺炎链球菌和链球菌和B B流感嗜血杆菌脑膜炎的流感嗜血杆菌脑膜炎的癫痫发生率比脑膜炎球菌性高。癫痫发生率比脑膜炎球菌性高。LOGO（6 6）其他：耳聋、视力障碍、智力低下、运动发育障碍、）其他：耳聋、视力障碍、智力低下、运动发育障碍、行为异常等。其中行为异常等。其中耳聋耳聋是最常见的后遗症，而肺炎链球菌是最常见的后遗症，而肺炎链球菌导致耳聋的发生率最高。细菌性脑膜炎所导致耳聋通常为导致耳聋的发生率最高。细菌性脑膜炎所导致耳聋通常为永久性、不可逆的双侧耳聋，发生率为永久性、不可逆的双侧耳聋，发生率为6 6-3737，其中极其中极重度聋（重度聋（90 dB90 dB）约占）约占5 5。它也是后天获得性感音神经性。它也是后天获得性感音神经性耳聋和耳蜗骨化最主要的原因之一。患者的检查结果和动耳聋和耳蜗骨化最主要的原因之一。患者的检查结果和动物实验都证实物实验都证实耳蜗耳蜗是其受损害的最主要部位。是其受损害的最主要部位。LOGO 细菌性和病毒性脑膜炎在诊断流程的准确性方面有何不同？对于一个独立队列，没有一种现有诊断流程的敏感性是可以达到 100%的，提示按现有流程进行细菌性脑膜炎的诊断时，有可能出现漏诊的情况（证据级别：2）。依据流程进行诊断有助于指导急性细菌性脑膜炎疑似病例的管理，但当考虑是否启动经验性抗菌药物治疗及辅助治疗时，临床判断仍是关键（推荐等级：C）。来源：欧洲临床微生物学和传染病学会（来源：欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）制定了新版细菌性脑膜炎诊治指南）制定了新版细菌性脑膜炎诊治指南 LOGO 对于新生儿脑膜炎患者，脑脊液中白细胞计数、葡萄糖和总蛋白水平常在正常范围内或仅轻度升高（证据级别：2）。研究显示，在成人和儿童细菌性脑膜炎患者中，90%的患者可出现典型的脑脊液检查特征（蛋白水平偏高、葡萄糖水平降低、脑脊液细胞增多），也可出现脑脊液检查完全正常的情况，但极为少见（证据级别：2）。实验室检查实验室检查来源：欧洲临床微生物学和传染病学会（来源：欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）制定了新版细菌性脑膜炎诊治指）制定了新版细菌性脑膜炎诊治指南南 LOGO 脑脊液诊断细菌性脑膜炎的价值脑脊液诊断细菌性脑膜炎的价值 当脑脊液的糖当脑脊液的糖1.72000.02000.0106/L106/L、中性粒细胞数、中性粒细胞数1000.01000.0-1180.01180.0106/L106/L、蛋白蛋白2.02.0-2.2g/L2.2g/L、脑脊液糖与血糖比值、脑脊液糖与血糖比值0.230.23-0.350.35时，时，即应高度怀疑细菌性脑膜炎，其准确性在即应高度怀疑细菌性脑膜炎，其准确性在9090-9999以上。以上。按脑脊液指标的敏感性高低排序为：最敏感按脑脊液指标的敏感性高低排序为：最敏感-脑脊液糖与脑脊液糖与血糖比值血糖比值0.230.23-0.350.35，其次，其次-糖糖1.72.02.0-2.2g/L2.2g/L，第四，第四-中性粒细胞数中性粒细胞数1000.01000.0-1180.01180.0106/L106/L，最后，最后-白细胞总数白细胞总数2000.02000.0106/L106/L。实验室检查实验室检查 LOGO 脑脊液乳酸水平在鉴别诊断细菌性脑膜炎和无菌性脑膜炎时，具脑脊液乳酸水平在鉴别诊断细菌性脑膜炎和无菌性脑膜炎时，具有良好的敏感性和特异性。对于之前接受过抗菌药物治疗者，或有良好的敏感性和特异性。对于之前接受过抗菌药物治疗者，或患有其他中枢神经系统疾病者，脑脊液乳酸水平的诊断参考价值患有其他中枢神经系统疾病者，脑脊液乳酸水平的诊断参考价值有限（证据级别：有限（证据级别：2）。）。根据细菌性脑膜炎的界定标准，进行脑脊液培养时，根据细菌性脑膜炎的界定标准，进行脑脊液培养时，60%90%的培养结果可呈阳性。而之前接受过抗菌药物治疗者，脑脊液培的培养结果可呈阳性。而之前接受过抗菌药物治疗者，脑脊液培养检出率会降低养检出率会降低 10%20%（证据级别：（证据级别：2）。）。脑脊液革兰染色具有良好的诊断特异性，而敏感性不一，视所感脑脊液革兰染色具有良好的诊断特异性，而敏感性不一，视所感染病原体而定。如果患者在进行腰穿以前接受过抗菌药物治疗，染病原体而定。如果患者在进行腰穿以前接受