2023年岳阳城乡居民基本医疗保险实施办法.docx

岳阳城乡居民根本医疗保险实施方法 XX市人民政府 关于印发XX市城乡居民根本医疗保险 暂行方法的通知 茂府（2023）46号 各县（市、区）人民政府，市府直属各单位： XX市城乡居民根本医疗保险暂行方法业经市人民政府十一届七次常务会议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请迳向市人社局反映。 XX市人民政府二О一二年六月十三日 XX市城乡居民根本医疗保险暂行方法 第一章总那么 第一条为进一步完善我市根本医疗保险制度，整合根本医疗保障管理资源，实现城乡居民根本医疗保险（以下简称城乡居民医保）一体化，根据中华人民共和国社会保险法和中共XX省委XX省人民政府关于加强社会建设的决定（粤发（2023）17号）有关规定，结合本市实际，制定本方法。 第二条城乡居民根本医疗保险制度遵循“以收定支，收支平衡，略有结余〞的原那么，实行市级统筹，统一政策、统一筹资标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办效劳。 城乡居民根本医疗保险实行权利与义务相对应、待遇与缴费相挂 —1—钩的原那么。 第三条城乡居民根本医疗保险，是由政府组织、引导、支持，个人、集体和政府多方筹资，以根本医疗保险为主，大额医疗补助为补充的以户为单位自愿参加的城乡居民根本医疗保障制度。 第四条每年1月1日至12月31日为城乡居民医疗保险的一个医疗保险年度。 第二章参保对象 第五条城乡居民根本医疗保险的实施范围为城镇职工根本医疗保险制度覆盖范围以外具有本市行政区域内户籍的城乡居民、不具有本市行政区域内户籍的在校学生（以下统称参保人）。以下人员不列入参保范围： ㈠正在服兵役的人员。 ㈡正在服刑期间的人员。 第三章基金筹集 第六条城乡居民医疗保险基金的来源。㈠参保人个人缴纳的城乡居民医疗保险费。㈡各级财政补助收入。㈢利息收入。㈣社会捐赠。㈤集体扶持。 ㈥依法纳入医疗保险基金的其他资金。 第七条城乡居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式。个人缴费标准为每年50元，各级财政补助标准按国家、省、市的有关规定执行。 —2—第八条低保对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村五保户以及低收入重病患者，其城乡居民医疗保险费个人缴费局部，政府予以全额补助。各级财政的具体补助标准按省统一规定执行。民政、残联部门提供符合全额补助条件的参保人名单，送社会保险经办机构汇总分类后，统一报送财政部门核定。财政部门根据核对后的名册和补助标准，将财政补助资金统一划入XX市社保基金财政专户。 第九条每年2023月1日至11月30日为城乡医保下一社保年度缴费期，城乡居民参保必须按缴费标准、以户为参保单位一次性足额缴纳全年城乡医保费，并按以下方法缴费： ㈠农村居民缴费。由各村城乡居民根本医疗保险工作小组具体负责，根据参保缴费标准，统一向农户收取或从村集体经济收益分配中代扣代缴城乡医保费，并建立统一的参保登记名册。村工作小组社保协理员将农村居民本人户口簿、身份证参保登记名册汇总、初审后，报送县（市、区）社会保险经办机构审核。经审核后，县（市、区）社会保险经办机构出具缴费凭证。社保协理员持缴费凭证将本村收缴的城乡医保费存入当地社保基金财政专户，将参保人员资料按规定录入信息数据库，送县（市、区）社会保险经办机构审核后导入城乡医保信息管理系统，确认个人参保资格。 ㈡城镇居民缴费。城镇居民持本人户口簿、身份证，开户银行存折和委托商业银行代扣缴医疗保险费授权书等资料到户籍所在地社会保险经办机构办理参保登记手续。每年11月前，城镇居民按缴费标准，将应缴费用存入银行，由商业银行直接从个人缴费存折中代扣代缴。扣费成功的，方可确认个人参保资格。参保人员假设变更或停保的，应于每年11月前到户籍所在地社会保险经办机构申报。未申报的，按社保年度缴费标准由商业银行直接代扣代缴。 ㈢在校学生缴费。在校学生（含各类学校、科研院所及托幼机构）由学校统一组织、统一收缴、统一登记造册，并由学校所在地社会保 —3—险经办机构派专人上门统一办理参保缴费登记手续。 第十条城乡居民医疗保险费的收款收据于每年办理参保登记手续前，由各县（市、区）社会保险经办机构到当地财政部门领购。票据使用完毕后，由各县（市、区）社会保险经办机构负责集中收回票据存根联，统一送当地财政部门按规定核销。 第十一条未在规定时间内办理参保或续保手续的（新生儿、新落户居民、非本市行政区域内户籍新入学或者新从市外转入本市的在校生除外），只能在下一年度办理参保或重新参保缴费手续。城乡居民医疗保险费一经缴费，不予退费。 第十二条各县（市、区）财政补助按照城乡居民户籍地予以补助。辖区内在校就读非本市户籍的学生，其财政补助局部按参保地由各级财政予以补助。 第十三条城乡居民医疗保险基金及其利息免征税、费。第十四条根据我市社会经济开展、医疗消费水平变化和根本医疗保险基金支出等情况，需对城乡居民根本医疗保险缴费标准和待遇水平作出调整的，由市人力资源和社会保障局会同市财政局提出意见，经市人民政府批准，报省人力资源和社会保障厅和省财政厅审核同意后执行。 第四章城乡居民根本医疗保险待遇 第十五条参保人自缴费后的下一医保年度内享受相应的医疗保险待遇。新生儿（在一周岁内）随已参保的母亲享受医疗保险待遇。新落户居民、非本地户籍新入学或转学在校生自参保缴费后次月1日起享受医疗保险待遇。 参保人未缴交年度医疗保险费的，自行停止享受城乡居民医疗保险待遇，并终止参保关系。 第十六条参保人未在规定时间内办理参保或续保手续的，中断 —4—期间发生的住院医疗费用医疗保险基金不予支付。参保人因就业等原因中途参加了城镇职工（含农民工）根本医疗保险的，按就医时间享受相应待遇，不得重复享受。 第十七条参保人患病到定点医疗机构住院、在门诊紧急抢救死亡或24小时内转住院所发生的医疗费用，由个人和城乡居民医疗保险基金按第十八条规定负担。城乡居民医疗保险基金（资金）支付范围按照XX省根本医疗保险和工伤保险药品目录（含儿童用药增补品种）执行。 第十八条参保人发生住院医疗费用，按以下方法支付：㈠起付标准：一级（含未定级，下同）医院20230元；二级医院300元；三级医院500元；市外医院700元。 起付标准以内的费用由参保人个人自付。 ㈡起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，基金支付比例： 1.一级医院基金支付75%，二级医院基金支付65%，三级医院基金支付50%。转诊至统筹地区外住院的统筹基金支付比例按本市同等医疗机构级别相应降低5个百分点；未经转诊至市外就医的，支付比例统一为40%。 2.五保户在市辖内定点医疗机构住院享受零起付线，住院报销比例相应提高2023个百分点。 3.符合方案生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用纳入城乡居民医疗保险报销范围，按比例支付。 ㈢最高支付限额： 城乡居民根本医疗保险年度最高支付限额16万元。最高支付限额含特殊病种门诊费用。 第十九条城乡居民根本医疗保险大额医疗费用补助方法由人力资源和社会保障部门、财政部门另行制定。 第二十条全市建立城乡居民根本医疗保险普通门诊统筹制度。 —5—参保人发生的门诊医疗费用，按以下方法报销。报销比例为50%，累计每人每年统筹支付限额为40元，每年限额当年有效。年度普通门诊统筹基金出现超支的，超支局部由当年的住院统筹基金补足。一般诊疗费收费标准确定为9元/次，参保居民的一般诊疗费由根本医疗保险门诊统筹基金报销70%，即每次门诊一般诊疗费报销6.3元，个人自付2.7元。 第二十一条城乡居民根本医疗保险门诊特殊病种补助规定如下： ㈠特殊病种范围（共17种）。 （1）肝硬化失代偿期；（2）恶性肿瘤；（3）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；（4）再生障碍性贫血；（5）系统性红斑狼疮；（6）规定工程组织器官移植后抗排斥治疗；（7）精神障碍性病症（强迫性神经症、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍）；（8）心脏病并心功能Ⅲ级以上；（9）中风后遗症；（2023）癫痫大发作；（11）肾病综合症；（12）地中海贫血；（13）老年性痴呆症；（14）慢性结核病；（15）儿童先天性心脏病；（16）白血病；（17）原发性血小板增多症患者。其中“慢性肺结核〞须在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付；精神障碍性病症须在我市精神专科门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付。 ㈡门诊特殊病种申请登记。 由个人填写XX市城乡居民根本医疗保险特殊病种门诊申请，并持病历或出院小结、诊断检查化验报告单、二级以上（含二级）医院出具的疾病诊断证明书（医务科盖章）、近期一寸彩照两张等有关资料到当地社保经办机构办理登记审核手续。符合条件的，发给XX市城乡居民根本医疗保险特定病种门诊专用证（以下简称专用证），并从批准之日起享受待遇。 ㈢门诊特殊病种待遇支付。 门诊特殊病种的支付比例参照第十八第㈡条执行，年度累计限额标准为：白血病、恶性肿瘤（放、化疗）为2023000元，白血病、恶性 —6—肿瘤（非放、化疗）为800元，器官移植后抗排斥治疗12022元，尿毒症30000元，其他病种均为800元。 参保人如同时符合两个以上门诊特殊病种的，只能享受最高标准病种的限额，不同时享受两个病种的限额。特殊门诊费用不纳入普通门诊统筹待遇支付范围。参保人在享受特定门诊医保待遇有效期内住院的，住院期间不能享受特殊门诊医保待遇。 第二十二条以下医疗费用不纳入住院统筹基金支付范围。㈠明确规定由工伤保险支付的医疗费用。 ㈡应当由第三人负担的医疗费用（医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由根本医疗保险基金按有关规定先行支付。根本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿）。 ㈢各种美容，非功能性整形、矫形、减肥等非疾病性治疗工程。㈣在国外或港、澳、台地区就医的。 ㈤国家、省和市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。 第五章医疗保险管理 第二十三条建立城乡居民根本医疗保险信息平台，完善与定点医疗机构的网络建设，逐步实行社会保障一卡通统一管理，实现根本医疗保险信息化管理。 第二十四条城乡居民根本医疗保险实行定点医疗管理。城乡居民根本医疗保险管理参照城镇职工根本医疗保险，包括药品目录、诊疗工程目录、医疗效劳设施标准、定点医疗机构的管理等。 第二十五条定点医疗机构和零售药店的资格审查、管理由市人力资源和社会保障部门负责，确认定点统一由市社会保险经办机构负责。对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查和考核由市级统一组织。 —7— 第二十六条参保人的住院管理、办理异地就医手续、费用结算等由社会保险经办机构按照XX市城镇职工根本医疗保险现行有关规定执行。 第六章基金监督 第二十七条财政部门、审计部门、人力资源和社会保障部门应根据国家和省的有关规定，建立健全城乡居民医疗保险基金的财务管理、会计核算、审计、统计等制度。财政、审计机关依法对城乡医保基金收支情况进行审计监督，并及时向社会公布基金的运行情况。 第二十八条社会保险经办机构、医疗保险定点医疗机构和参保城乡居民有责任共同维护城乡居民医疗保险基金（资金）合理使用和平安运