2023年二级甲等综合医院复评实施方案 .doc

二级甲等综合医院复评实施方案 二级甲等医院复评材料 xx县人民医院始建于1949年，系政府举办的公益性福利性二级综合医院。2023年被评为二级乙等医院，2023年5月由xx市中心医院实行定点帮扶。医院历经几代医务工作者的艰苦努力，现已成为本县及邻近辖区的医疗、教学、科研、预防保健技术指导中心，爱婴医院，xx县医疗保险、商业保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险和交通事故救治定点医院，市级文明单位，山西医科大、长治医学院、xx医专及xx卫校教学实习基地，肩负着全县及邻近辖区23余万人口的医疗救治重任和基层医院的转诊任务。医院占地医院总用地面积为11649㎡，房屋建筑面积7907平方米，其中业务用房建筑面积7513平方米，辅助用房332平方米。医院编制床位150张，开放床位200张。 医院现有在职职工303名，其中在编职工198人，临时人员105人。卫生技术人员246人，占职工总数的81%，高、中级专业技术人员80人，行政后勤人员占职工总数的19%。具有大学本科、专科以上学历204人、高级职称人员占卫生技术人员总数的6.5%，中级职称人员占卫生技术人员总数的26%，初级职称人员占卫生技术人员总数的58.3%，医师与护理人员之比为23：18，病房床位与护士数比50：27。 医院拥有固定资产1800万元；医院开设有内科、外科、妇产科、儿科、眼耳鼻咽喉科、急诊医学科、皮肤性病科（门诊）、口腔科（门诊）、感染科、麻醉科、中医科、医学检验科、医学影像科、功能检查科、病理科、药剂科、手术室、病案统计室、供应室等20个一级临床和医技科室，下设普外、呼吸、妇科、新生儿等20余个二级专业组。年门诊量8.5万人次左右，年收治住院病人5218人。 此次等级医院评审工作启动以后，我们珍惜时机，抢抓机遇，紧密结合“三好一满意〞活动、创先争优活动、抗菌药物专项治理活动和2023年“医疗质量万里行〞活动，认真对照xx省二级医院评审评价标准2023版，寻找差距和缺乏，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗效劳水平，提高医疗质量，改善效劳态度，优化效劳环境，标准效劳行为，保障医疗平安，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供平安、有效、方便、价廉的医疗效劳。现将我们的工作简要汇报如下： 一、提高认识，统一思想，领导重视，全院发动，稳步推进 2023年至2023年，医院一直遵循“医院管理年活动〞中省、市专家组指导意见，坚持以病人为中心，以提高医疗效劳质量为核心，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化效劳流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升效劳能力。医院管理水平有了长足开展，专业技术水平得到整体推进；医疗效劳质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。 2023年5月，xx市中心医院定点帮扶县人民医院时，县政府就将县人民医院创立国家二级甲等医院列入了定点帮扶主要协议内容。市卫生局、县委、县府、县卫生局主要领导、分管领导亲自来院视察，就我院创立“二甲〞工作作了重要指示和强调，并将我院申报“二甲〞评审工作列入县人民政府、县卫生局年度目标考核的主要内容。 为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以杨小平院长牵头的申报“二甲〞评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报“二甲〞评审工作做到有方案、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为行政、医疗、护理、医技、感染、财务后勤五个专业管理小组，各专业组均在申报“二甲〞评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院发动大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“二甲〞评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施方法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面做到了标准化、标准化、制度化、科学化。 二、重视投入提供保证 根据医疗机构根本标准（试行）和XX省综合医院评审标准（试行），设置了不同层次的病房，护士站实行开放式办公，门诊大楼购置了电梯；二是新建重症监护室；三是新购置dr；四是修建了院内花园，加强了绿化管理；五是新购置了彩超、电子胃镜、全自动生化分析仪、心电图等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊疗手段。既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民效劳流程。 三、专科建设专业打造 为确保医院向专而特的方向开展，医院高度重视专科建设、专业投入，各专业组定期到xx市中心医院进行轮训和省人民医院等医院进修。人才培植力度加大，专科人才梯队形成，高级专业技术人员形成优势。学科建设不断深化，各专业组设置较为齐全，这是医疗效劳向专科方向深化的、开展的标志。医院整体水平有了显著的提升，具有与二级综合医院任务、功能、管理、技术水平要求完全相适应的规模。为进一步提升医院业务水平，医院聘请了市中心医院专家作为指导专家，为质量关键过程管理、重要环节的管理和医院可持续开展提供了技术支持后盾。 四、关注质量确保平安 医疗效劳质量是医院生存和开展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化效劳流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，把“防范〞作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务工作者的质量意识。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有方案、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人平安。 长期以来，医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室医疗质量管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级“三基三严〞培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做到了有方案、有实施、有评估、有整改。 医务科配备有专职工作人员6名，负责医疗质量控制、医疗质量考核、医疗争议处理、病案质量评审和病历档案管理。每月定期进行医疗业务查房，分析存在问题、制定整改措施，并负责监督落实改进。制定医疗质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，实施技术管理，防范医疗风险，处置医疗损害，协调医患关系。 医院每年定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反响、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症病房、内镜室、产房、新生儿病室、供应室等）制定了平安管理标准与措施。 医务人员严格执行医疗技术操作标准和常规，强化“三基三严〞培训，“根底理论、根本知识、根本技能〞合格率达100%。医疗文书书写及时、准确、完整、标准，甲级病案率≥90%。无丙级病历。2023年至2023年共发生医疗纠纷3件，经济赔偿3.08万元。未发生一级医疗事故。医疗质量管理推行责任追究制，对发生的医疗纠纷案例医疗主管职能部门积极组织院学术委员会成员和医院专家召开讨论会议：分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室作出处理意见、提出整改措施等，对有责任的科室和责任人追究相关责任，并给予一定经济处分，取消当年评先选优资格。 我们认真执行了医疗质量和医疗平安的核心制度。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和平安隐患，提高诊断、治疗和护理质量。按照市局要求，各临床科室都逐步开展了临床路径工作，积极加强单病种质量控制，推进合理检查、合理诊疗，有效减轻群众看病就医负担。 2、门诊方面 医院设有患者就诊效劳流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询、健康教育材料、饮水、停车、公用 等便民措施。科室标识标准、清楚、醒目，导向易懂。医院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各医技科室能做到“一人一室〞，能提供私密性良好的诊疗环境。医院有针对效劳质量的持续改进的措施，定期与不定期对保持通畅的连贯效劳程度进行检查与评估，对存在的问题及时整改。简化效劳流程，方便病人就医，缩短患者等候时间。工作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等效劳窗口平均等候时间 内容总结 （1）二级甲等综合医院复评实施方案 二级甲等医院复评材料 xx县人民医院始建于1949年，系政府举办的公益性福利性二级综合医院 （2）在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施方法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面做到了标准化、标准化、制度化、科学化